仿真支气管镜模拟器在支气管镜进修医生培训中的应用

高飞+巫瑞+王丽+阳甜+李洋+任徽+陈天君

（1.西安交通大学第一附属医院，陕西 西安 710061；2.西安市华山中心医院，陕西 西安 710043）

摘要：支气管镜技术已成为呼吸专科医师诊疗过程的重要工具，部分二级医院急需掌握该技术的专科医师。但支气管镜检查是具有一定风险的有创侵入性操作，临床培训具有一定的困难。近年来，我院采用仿真支气管镜模拟教学系统，培训支气管镜专科进修医师熟悉支气管镜的操作流程、技巧和手法、镜下如何定位和观察病变及支气管灌洗、病变活检和并发症处理等，取得了满意的效果，具有广泛的应用前景。

关键词：模拟教学；支气管镜；进修医生

中图分类号：G642 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2017）13-0261-03

临床应用的支气管镜诊疗技术，可协助胸科专业医师直视观察气道病变，并根据具体情况选择合理的诊疗方案，已日益成为胸科专业医师不可或缺的辅助工具[1]。为满足人民群众日益提高的健康需求和国家分级诊疗体制的建立，部分二级医院积极筹备开展支气管镜诊疗技术。而支气管镜专科进修医生通过学习提高，也将成为基层医院的骨干力量，能更好地服务广大患者。西安交通大学一附院教学部临床技能虚拟仿真实验教学中心，是陕西省级虚拟仿真实验教学中心，具有多种高仿真内窥镜镜模拟器，而且专职教学人员熟悉设备使用，能积极配合带教医师使用。呼吸与危重症医学科是国家级继续医学教育项目基地、国家卫计委内镜诊疗技术培训基地，科室常年接收支气管镜专科进修医生（学习周期6—12个月）[2]。但支气管镜检查是具有一定风险、操作难度的有创侵入性操作，不允许在患者诊疗过程中学习实践，而且不恰当的操作会引起患者咳嗽、气道出血、气喘发作或心跳呼吸骤停等严重并发症，因此在既往的支气管镜专科进修医师的实际操作培训中，我们遇到较大障碍[3]。近年来我院开展使用仿真模拟支气管镜培训系统进行实践学习，学员的学习效果良好，学习满意度也有所提高。

一、我科支气管镜专科进修医生的现状及培养计划

来我院支气管镜室的专科进修医生，多来自陕西省二级区县级医院，均已取得执业医师资格，但生源质量有一定的差异，学历业务水平各不相同，部分为呼吸专科医生，他们既往均未学习或独立操作过支气管镜，欠缺支气管镜诊疗操作技术的基础知识和操作技巧。这些人多数为了能够掌握支气管镜诊疗技术，提高其临床操作技术能力，以便于回原单位后开展相关诊疗操作技术。

在进行高仿真支气管镜模拟器操作前，支气管镜专科进修医生在我科高年资且具有丰富支气管镜操作经验的培训教师指导下，复习呼吸系统的解剖结构、提高阅读胸部CT判断病变部位的能力，建立立体的支气管及肺概念。通过自学支气管镜操作手册及图谱，观看支气管镜诊疗技术视频和培训教师示范支气管镜操作方法等，建立支气管镜诊疗技术操作的初步概念、了解镜下观察各级支气管的基本方法。由我院临床技能虚拟仿真实验教学中心专职教学人员，细致培训仿真支气管镜模拟器的构造、使用方法。

每周定期集中在我院临床技能虚拟仿真实验教学中心进行基本支气管镜的操作培训，模拟人体的气道解剖结构，模拟装置具有咳嗽、呼吸运动等功能。进修医师操作过程中按照导引指示，初步掌握进镜方法、操作部杠杆的调节，始终保持先端部在气道中心，防止触壁管腔颜色变红，从而在今后的实际操作中避免刺激患者，产生剧烈咳嗽。支气管镜进入气道后，可以模拟滴注局麻药、生理盐水灌洗等，也可模拟通过支气管镜活检孔进行止血治疗。

二、模拟操作系统简介

仿真模拟支气管镜操作训练系统可以模拟实际工作中的支气管镜检查诊疗，为进修医师快速掌握该项技术提供了技术支持。该模拟器协助培养操作、观察、协调等技能，为了能够尽量贴近实际的患者病情、体征等，系统程序还模拟了多种疾病诊断、治疗方式和并发症的急救和处理等，能最大限度地提高进修医师的实际操作能力和规范性。在模拟操作训练过程中，通过系统程序可以变换设定的患者状况，能够学习不同病情的诊断和处理方法。仿真支气管镜模拟器还配置有国际先进的电子化辅助教学工具设备，系统程序涵盖有支气管镜的基础操作和诊断性操作两部分[4]。

该系统内置软件程序含有可调整的、按培训要求预先设定的病人病情资料、模拟的生命体征监护系统、模拟支气管灌洗、支气管粘膜活检、诊疗操作时出现的临床突发状况等。模拟支气管镜材质与实际类似，构造包括先端部、弯曲部、插入部、操作部、导光软管部等。操作部手持部分配有活检孔、操作杠杆、吸引装置，并通过光电信息传输系统与中央操作平台及电子显示器连接。软件程序里面涵盖多种临床常见的预先设定的病例，可以通过电子显示器屏幕进行选择。进修医师可根据病历基本情况提出初步诊断、确定病变部位、支气管镜诊疗操作项目。模拟患者心电监护系统可在电子屏幕上模拟患者的心电、血压、呼吸频率和血氧饱和度情况。进修医师如有不恰当操作时，模拟系统电子屏幕会显示患者心电监护的异常变化，发出不同强度音调的报警音。另外，通过手动选择设置可以调整到灌洗或活检的操作界面，然后通过操作部的活检孔将模拟灌洗管或模拟活检钳插入，在电子显示器上显示在相应部位以便于进行诊疗操作，例如支气管灌洗、支气管粘膜活检、支气管镜下注入药物等。在不恰当操作时，系统可模拟出血、呻吟、剧烈咳嗽、气喘等情况，甚至会模拟心电监护异常变化，提示需要进行及时处理[5]。

三、操作方法和流程

打开电源后，手动选择进入模拟支气管镜系统，选择预先设定的模拟病例，随后会载入出现模拟病例的相关资料，显示屏幕出现模拟的鏡下视野。操作前还可以选择显示模拟病例的胸部CT和模拟临床实际支气管镜操作前的阅读胸部影像学资料，以便于初步了解目标病灶的具体位置。

从模拟鼻腔缓慢插入支气管镜先端部，显示屏会出现模拟的镜下所见的鼻咽腔，继续深入后达声门，观察声门闭合情况及是否对称等，由活检孔模拟滴入利多卡因实施局麻，随后显示屏出现气管、隆突、主支气管。依照先健侧后患侧的顺序，逐级观察各叶、段及亚段支气管腔结构。镜下所见模拟病例中的不同设定，异常病灶的形态、大小和位置也会有所区别，镜下可见病灶时可脚踩拍照踏板，进行图像采集等。对于部分不熟料的进修医师，操作前可以设置操作时显示部位和各支气管腔名称，在支气管镜逐级进入气道时，可在显示屏幕上提示各个叶、段级支气管名称。

该系统还可进行模拟支气管镜灌洗和活检操作，能通过支气管镜操作部的活检孔，插入模拟的活检钳或灌洗管，进行支气管镜粘膜活检及灌洗治疗。在培训中，可设定活检后气道出血等情况，进修医师操作模拟支气管镜时要对准出血部位，模拟注射止血药物，培养处理急性并发症的能力，这有利于降低今后实际操作中遇到气道出血的紧张感[6]。

四、评价指标

模拟支气管镜操作结束时，在总结界面获得相应评估，帮助进修医师的自我练习和提高。评价指标较多，例如：总操作时间、总成绩、导向光源触壁时间、导向光源居管腔中部时间、支气管镜进入食道次数、段支气管检查到达率、操作过程中模拟生命体征变化以及咳嗽、出血等并发症发生率等，系统会自动给出统计数据和成绩[7]。

五、系统特点

1.无伤害性：为保证医疗安全，支气管镜专科进修医师不可能在人体进行操作学习，因此进修医师缺乏实际操作经验，不利于提高支气管镜操作能力和学习效果，仿真支气管镜医学模拟系统可以很好地解决该问题。在培训学习过程中，高仿真支气管镜模拟器可模拟咳嗽、支气管痉挛和出血等情况，严重时还有心电监护的异常变化，这既能保护患者不受伤害，同时又能提供真实的操作环境，还能培训进修医生及时发现问题、处理突发情况的能力[8]。

2.真实性：临床技能虚拟仿真实验教学的关键点是尽可能贴近临床真实情况，用各种多媒体辅助材料，协助初学者尽快掌握操作技巧。模拟系统支气管镜的特征、操作方法与临床实际相统一，能够帮助支气管镜专科进修医师快速、准确地掌握规范的操作方法。显示屏模拟视野中所见各级支气管的形态、位置等，都非常接近在临床工作中的情形，能有效帮助初学支气管镜的进修医师尽快掌握，并方便于今后开展实际工作。

3.可控性：模拟系统或带教培训老师可以根据进修医生操作过程的表现、诊断、并发症的处理效果等，提出要求停止或重新进行。预先设定的病例均来源于临床实际病例，适合不同水平人员的培训，带教教师还可根据具体情况进行调整。进修医师在操作实践训练过程中可随时提出疑问，带教老师也可以根据进修医师的操作情况，随时进行示范、指导和纠正[9]。

4.可重复性：由程序设定的模拟环境具备存储记录和回放功能，能利用高仿真模拟支气管镜训练，记录初学者的操作过程，并可以在操作训练完成后调取存储、回看完成的操作记录，便于进行充分的讨论，及时发现不足和失误，反复纠正，不断提高支气管镜操作的诊疗技术。

5.不足之处：模拟教学不可能模拟全部临床病历，所设定的病历和突发情况处理过于简单。

总之，我们认为仿真支气管镜模拟培训是支气管镜专科进修医师培训时的重要环节，有利于快速提高初次接触和学习的学员能力。为切实保证医疗安全，提高医疗服务质量和患者满意度，在为病人进行实际支气管镜诊疗操作前，必须通过模拟系统的培训和反复多次的训练实践[10]。应用高仿真模拟支气管镜培训能够更好地提高二级医院胸科专业医师的支气管镜操作水平，在进修医师继续教育方面具有一定的应用前景。

参考文献：

[1]沈文沂.支气管镜检查与胸部影像学检查的临床对比分析[J].吉林医学，2012，33（7）：1387-1388.

[2]高飞，王婷，阳甜，等.浅谈呼吸病学进修医生的带教体会[J].中国继续医学教育，2016，8（4）：1-2.

[3]Badiger S，Fearnley A，Ahmad I.Fibreoptic tracheal intubation training using bronchoscopy simulation[J].Eur J Anaesthesiol，2014（14）：27-33.

[4]雒志明，张霖，畅怡，等.高仿真模拟支气管镜在支气管镜操作训练中的应用[J].现代生物医学进展，2012，12（27）：5294-5298.

[5]Susan M，Nicholas S.Simulation in procedural training at the tipping point[J].Chest，2010，137（5）：1009-1011.

[6]Burgess C，Bicknell C.Improving the accessibility of rigid bronchoscopy simulation-How important is simulation platform fidelity？Int J Surg[J].2013，11（8）：690-708.

[7]梅爱红，李譞，温静，等.高仿真支气管镜模拟器在上海市某大学附属医院住院医师规范化培训中的应用[J].医学与社会，2015，28（6）：94-96.

[8]宫亮，郑建惠，陈景渝.在呼吸医师临床培训中通过模拟系统进行纤维支气管镜教学[J].现代生物医学进展，2012，12（2）：360-364.

[9]Fielding DI，Maldonado F，Murgu S.Achieving competency in bronchoscopy：challenges and opportunities[J].Respirology，2014，19（4）：472-482.

[10] 裴迎華，张杰，王娟，等.虚拟支气管镜模拟器在支气管镜培训中的应用[J].中华腔镜外科杂志（电子版），2015，8（6）：399-402.

基金项目：陕西省科技发展研究计划（2015KW-038）；西安交通大学第一附属医院教学改革研究项目（15YB15）

通讯作者：陈天君。