早期体液复苏治疗重症急性胰腺炎的疗效观察

吴军民，姜景平，汪福昌

(景德镇第一医院消化内科，江西 景德镇 333000)

早期体液复苏治疗重症急性胰腺炎的疗效观察

吴军民*，姜景平，汪福昌

(景德镇第一医院消化内科，江西 景德镇 333000)

目的：探讨早期体液复苏在治疗重症急性胰腺炎中的应用价值。方法：选择2013年1月—2015年6月收治的64例重症急性胰腺炎患者作为研究对象，按随机数字表法分为观察组和对照组，每组32例。对照组患者给予常规治疗，观察组患者在对照组基础上给予早期体液复苏，观察两组患者治疗效果、并发症发生情况及死亡情况。结果：治疗后，两组患者Ranson评分、急性生理与慢性健康评分和CT严重指数评分均较治疗前明显改善，且观察组患者各指标改善程度明显优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组患者的中心静脉压、平均动脉压、每小时尿量及混合静脉血氧饱和度均较治疗前明显改善，且观察组患者各指标改善情况明显优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗后，两组患者心率、红细胞比容、血清乳酸水平均较治疗前显著降低，且观察组患者显著低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。观察组患者并发症发生率为18.75%(6/32)，明显低于对照组的43.75%(14/32)，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者死亡率的差异无统计学意义(P>0.05)。结论：重症急性胰腺炎患者应用早期液体复苏治疗的效果较好，并发症较低。

重症急性胰腺炎； 早期体液复苏； 临床疗效

重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是严重的消化系统疾病，约15%～20%的急性胰腺炎可发展为SAP[1]。一般而言，SAP起病急，发病后胰腺局部可产生大量炎症因子和有毒物质，进而引起全身性炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)。如组织器官出现严重的血管损伤、出血和凝血异常，大量血浆内容物渗出、体循环出现严重的灌注不足，患者在较短时间内可发生多器官功能衰竭(multiple organ failure,MOF)，甚至死亡。相关研究结果显示，SAP病死率高，可达10%～30%，故及时治疗对降低患者病死率具有重要意义[2-3]。目前，早期液体复苏已成为SAP早期治疗的主要方法，其是指发病72 h内(被称为SAP治疗的黄金时间)向患者灌注血容量扩充剂和(或)血管活性药物使患者血流动力学恢复正常的治疗方案[4]。本研究探讨了早期体液复苏联合补充碳酸氢钠治疗SAP的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选择2013年1月—2015年6月景德镇第一医院收治的64例SAP患者作为研究对象。纳入标准：所有患者均符合中华医学会《重症急性胰腺炎诊治指南》[5]中的诊断标准。排除标准：肾衰竭、心脏器质性疾病者；资料不全或者自行终止治疗者。按随机数字表法分为对照组和观察组，每组32例。观察组患者中，男性14例，女性18例，年龄(40.36±6.52)岁，急性胰腺炎病因：梗阻10例、酒精过量8例、血管因素6例、外伤4例、感染4例；对照组患者中，男性16例，女性16例，年龄(40.57±6.42)岁，急性胰腺炎病因：梗阻11例、酒精过量8例、血管因素5例、外伤5例、感染3例。两组患者基线资料相似，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有研究对象知情同意并签字确认。

1.2 方法

两组患者入院后均给予禁食、胃肠道减压、解痉镇痛、抑制胰酶分泌，积极纠正电解质、酸碱失衡，应用抗菌药物，留置胃管等对症治疗，以缓解患者恶心、呕吐，减少胰液的分泌，减轻肠麻痹所致的腹胀等症状。观察组患者在此基础上采用0.9%氯化钠注射液(晶体溶液)2 000～3 000 ml和6%羟乙基淀粉(胶体溶液)500～1 000 ml进行早期液体复苏，晶体溶液与胶体溶液比例为2∶1；最初3～5 d等渗钠盐和胶体溶液并用，维持高动力循环。2组患者治疗时间均为1周。

1.3 观察指标与疗效评定标准

密切观察两组患者的生命体征，复苏过程中监控患者中心静脉压(CVP)、红细胞比容、平均动脉压(MAP)、每小时尿量、心率、混合静脉血氧饱和度(ScvO2)、血清乳酸水平，定期对患者进行相关实验室检查。复苏达标标准：CVP达到8～12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；MAP达到65～85 mm Hg；每小时尿量>1 ml/kg；心率<100次/min；ScvO2>70%；红细胞比容为30%～35%；血清乳酸水平≤2 mmol/L。

分别采用全身性系统评分和局部性系统评分评价患者治疗效果，其中全身系统评分包括：(1)Ranson评分，包括入院时的5项临床指标和入院48 h后的6项指标，各项1分，合计11分，评分越高表示患者全身系统状况越差，3分以上时即为重症胰腺炎；(2)急性生理与慢性健康(acute physiology and chronic health evaluation，APACHE-Ⅱ)评分，由急性生理学评分(acute physiology score，APS)、年龄评分、慢性健康状况评分3个部分组成，最后得分为三者之和，理论最高分71分，分值越高病情越重，≥8分为重症胰腺炎。局部性系统评分采用CT严重指数(CT severity index，CTSI)评分，以评价患者恢复情况，根据胰腺炎症分级和胰腺坏死范围两方面所得积分评定严重度，其中Ⅰ级为0～3分，Ⅱ级为4～6分，Ⅲ级为7～10分。并比较两组患者死亡和并发症发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者治疗前后Ranson、APACHE-Ⅱ和CTSI评分比较

治疗前，两组患者Ranson、APACHE-Ⅱ和CTSI评分的差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者各项评分均较治疗前明显改善，且观察组改善情况明显优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 两组患者治疗前后CVP、MAP、每小时尿量和ScvO2比较

治疗前，两组患者CVP、MAP、每小时尿量和ScvO2的差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者各指标均较治疗前显著改善，且观察组改善情况明显优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3 两组患者治疗前后心率、红细胞比容、血清乳酸水平比较

治疗前,两组患者心率、红细胞比容、血清乳酸水平的差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者上述各指标均明显降低，且观察组降低程度明显优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.4 两组患者并发症发生情况及死亡情况比较

对照组中14例患者发生并发症，分别为急性呼吸窘迫综合征6例、多器官功能衰竭4例、全身性炎症反应综合征3例、感染1例，并发症发生率为43.75%；观察组中6例患者发生并发症，分别为急性呼吸窘迫综合征2例、多器官功能衰竭1例、全身性炎症反应综合征1例，并发症发生率为18.75%。两组患者并发症发生率的差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者中均死亡1例，死亡率的差异无统计学意义(P>0.05)。

组别Ranson评分APACHE-Ⅱ评分CTSI评分治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后对照组(n=32)4.67±0.513.52±0.38*16.85±4.3110.32±2.76*8.71±2.455.76±1.38*观察组(n=32)4.74±0.672.98±0.23*#17.06±4.568.54±2.33*#8.84±2.574.26±1.25*#

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

Note: vs. before treatment,*P<0.05；vs. control group，#P<0.05

组别CVP/mmHgMAP/mmHg每小时尿量(ml/h)ScvO2/%治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后对照组(n=32)7.27±3.1710.36±4.82*58.31±8.1075.18±13.77*19.23±7.6365.17±10.38*51.36±12.6468.69±10.23*观察组(n=32)7.18±2.8812.96±4.64*#57.81±9.4183.57±14.21*#19.56±7.8879.42±12.31*#51.67±12.8774.18±9.66*#

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

Note: vs. before treatment,*P<0.05；vs. control group，#P<0.05

组别心率/(次/min)红细胞比容/%血清乳酸/(mmol/L)治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后对照组(n=32)137.72±17.4194.31±10.27*43.62±4.6336.65±3.28*4.28±1.201.97±0.52*观察组(n=32)138.92±18.9283.27±8.32*#43.91±4.8232.48±2.30*#4.36±1.081.43±0.43*#

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

Note: vs. before treatment,*P<0.05；vs. control group，#P<0.05

3 讨论

近年来，我国SAP发病率呈上升趋势，SAP可引起SIRS、MODS及MOF等严重并发症，病死率较高[6-7]。相关研究结果显示，SAP患者死亡多发生于SIRS期(约50%)及并发症期(如合并感染等)[8]。由于SAP患者机体内大量体液渗出，大量炎症因子和毒素物质释放后进入血液循环导致SIRS发生，进一步发展则引起MODS或MOF[9]。SAP起病急、进展快，故早期治疗尤为重要[10]，而非手术治疗的要点是建立在其发病机制基础之上的，即保证胰腺“休息”。目前，其治疗主要基于解除病因、维持机体内环境稳态、检测重要脏器功能状态、预防相关感染等，多认为在SAP发生后的72 h内实施早期液体复苏是其治疗的基础。

早期液体复苏能纠正休克、降低胰腺组织发生微血栓的风险，还能防止炎症反应扩大，对维持人体内环境稳态具有重要意义[11]。相关研究结果显示，早期复苏的时间越早越好，最好在确诊SAP后立即开始[12]。发病3～5 d进行液体复苏，应用血浆代用品补充血容量维持高动力循环，以便进行有效氧运输、改善和维持血流动力学及氧运输，其效果明显优于补充大量等渗溶液[13]。0.9%氯化钠注射液是细胞外间隙扩容剂，能够保护肾功能，维持尿量，但其血浆扩容作用有限，且发生组织水肿、肺水肿的风险较高。羟乙基淀粉为血管内间隙扩容剂，能够实现快速复苏，可以维持胶体渗透压，发生组织水肿和肺水肿的风险较低，但会影响患者凝血功能，且不良反应较多。大多数急性胰腺炎患者均存在胰腺组织缺血和随后再灌注损伤。最新研究发现，除胰酶的组织溶解外，以缺血为特征的胰腺微循环障碍也贯穿于胰腺炎的始终。因此，早期改善患者微循环灌注是决定预后的关键。

本研究中可见，治疗后，两组患者CVP、MAP、每小时尿量、ScvO2、心率、红细胞比容、血清乳酸水平均较治疗前显著改善，且观察组各指标改善情况均优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，说明早期液体复苏对改善患者各项指标具有重要意义。同时，观察组患者的并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，2组患者死亡率均较低，表明早期液体复苏能改善患者预后。

SAP分为全身性反应和局部病变，局部病变是SAP的根本，全身性反应是局部病变的结果。目前，临床常采用Ranson和APACHE-Ⅱ评分判断全身性反应状态，采用CTSI评分反应局部病变状态。本研究中可见，治疗后，两组患者各项评分均较治疗前明显改善，且观察组改善情况明显优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，提示早期液体复苏能够有效缓解SAP患者的临床症状。

综上所述，SAP患者应用早期液体复苏治疗的效果较好，并发症和死亡率较低。由于SAP为急重症，因此在早期液体复苏的基础上，临床还应重视对症治疗，如营养支持、应用抗菌药物和生长抑素等[14]，以改善患者预后。

[1]朱国福，祝三秀，王健.早期肠内营养对重症急性胰腺炎患者肠黏膜屏障及营养的影响[J].江西医药，2015，50(7):688-690.

[2]Busquets J，Peláez N，Secanella L，et al.Evolution and results of the surgical management of 143 cases of severe acute pancreatitis in a referral centre[J].Cir Esp，2014，92(9):595-603.

[3]夏亮，陈军贤，谢齐贵，等.中药联合早期肠内营养在治疗重症急性胰腺炎中的作用[J].中国中西医结合急救杂志，2014，21(1):14-17.

[4]Huber W，Kemnitz V，Phillip V，et al.Outcome prediction, fluid resuscitation, pain management, and antibiotic prophylaxis in severe acute pancreatitis[J].Intensive Care Med，2015，41(11):2034-2035.

[5]中华医学会外科学分会胰腺外科学组.重症急性胰腺炎诊治指南[J].中华外科杂志，2007，45(11):727-729.

[6]熊盟，李国平.腹腔灌洗治疗重症急性胰腺炎的研究现状[J].江西医药，2014，49(9):938-941.

[7]曾丽娟，陈燕，吴格怡，等.重症急性胰腺炎并发症的预防护理措施[J].中国实用医药，2014，9(7):211-212.

[8]白云,崔冬雪,解淑蕊,等.灯盏花素治疗重症急性胰腺炎临床研究[J].军事医学，2014，38(7):567-568.

[9]彭学样, 聂林贞, 纪前.重症急性胰腺炎患者器官功能衰竭的临床特点与治疗措施探讨[J].转化医学电子杂志,2016,3(11):51-52.

[10] 王崇文.重视重症急性胰腺炎的早期治疗[J].中华消化杂志,2012,32(3):145-147.

[11] 任洪波，杨静.重视早期液体复苏在重症急性胰腺炎治疗中的重要地位和作用[J].中华消化病与影像杂志：电子版，2015，5(1):1-4.

[12] 陈万洲，叶连敏，陈水洁，等.重症急性胰腺炎入院后72h内的液体复苏[J].医学研究杂志，2014，43(1):78-81.

[13] 汪明灯，黄顺伟，姜东辉，等.早期目标指导联合血浆液体复苏对重症急性胰腺炎预后影响[J].中华胰腺病杂志，2014，14(2):115-117.

[14] 岳新荣，程娥.生长抑素联合乌司他丁治疗重症急性胰腺炎疗效分析[J].吉林医学,2015，36(12):2608-2608.

Observation on Curative Effects of Early Fluid Resuscritation in Treatment of Severe Acute Pancreatitis

WU Junmin, JIANG Jingping, WANG Fuchang

(Dept.of Gastroenterology, Jingdezhen the First Hospital, Jiangxi Jingdezhen 333000, China)

OBJECTIVE：To probe into the application value of early fluid resuscitation in treatment of severe acute pancreatitis. METHODS: 64 patients with severe acute pancreatitis from January 2013 to June 2015 were extracted and divided into observation group and control group via random number table, with 32 cases each group. The control group was treated with conventional therapy, and the observation group was given early fluid resuscitation on the basis of conventional therapy. Curative effects, complications and death of two groups were observed.RESULTS: After treatment, the Ranson score, APACHE Ⅱ score and CTSI score of two groups were significantly increased, and the observation group were significantly higher than those of the control group, with statistically significant difference (P<0.05). The CVP, MAP, urine volume and ScvO2of two groups were significantly increased, and the observation group were significantly higher than those of the control group, with statistically significant difference (P<0.05). The incidence of complications in the observation group (18.75%, 6/32) was significantly lower than that of the control group (43.75%, 14/32), with statistically significant difference (P<0.05). The death rate of two groups with no statistically significant difference (P>0.05). CONCLUSIONS: The curative effect of early liquid resuscitation in treatment of severe acute pancreatitis is remarkable, with low complication and low mortality.

Severe acute pancreatitis; Early fluid resuscitation; Clinical efficacy

R975

A

1672-2124(2017)03-0339-03

2016-10-21)

*主治医师。研究方向：重症急性胰腺炎。E-mail: wujunm2@sina.com

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.03.018