强化生活方式干预对冠心病病人危险因素的影响

李日行，肖小月，方凌燕，李亚钦，陈 晓

强化生活方式干预对冠心病病人危险因素的影响

李日行，肖小月，方凌燕，李亚钦，陈 晓

目的 探讨强化生活方式干预对冠心病病人常见危险因素的影响。方法 选择慢性稳定型冠心病病人90例，随机分为强化生活方式干预组及对照组，每组45例。两组均予以心内科一般药物治疗(包括血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、他汀类调脂药、阿司匹林肠溶片、β受体阻滞剂等)。干预组给予生活方式干预3个月，并于干预前及干预后进行血脂、24 h动态血压、空腹血糖、腰围、体重等指标的测定。而对照组坚持原有的药物治疗，不作生活方式的强化干预。结果 3个月后，两组血压水平及空腹血糖、腰围、血胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、三酰甘油、体重均下降；干预组血压、血胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、三酰甘油、腰围及体重指数均有明显下降(P<0.05)，而高密度脂蛋白胆固醇则上升明显(P<0.05)，对照组病人血压水平、血胆固醇、低密度脂蛋白、三酰甘油、腰围及体重指数均有所下降(P<0.05)，但强化干预组更加显著(P<0.01)。结论 个性化的强化生活方式干预可明显降低各危险因素水平，这对预防冠心病并发症的发生有着重要的作用，与药物控制血压相互配合共同防范高血压的致死、致残的恶性后果。

冠心病；生活方式干预；危险因素；血糖；血脂

冠状动脉粥样硬化性心脏病是临床上较为常见的疾病，多见于40岁以上的中老年人。近几十年来，人类对冠心病的研究和治疗已经取得了长足的进步，微创介入治疗拯救了无数病人的生命[1]。但即使如此，冠心病发病率仍然居高不下，临床上仅仅是规范化药物和介入治疗显然是不够的，尚需更加有效的冠心病诊疗方案，把治疗重心适度前移，比如对生活模式等危险因素进行更为积极的干预，可能会减缓冠心病的进展[2]。本研究通过制定个性化的强化生活方式干预方案，实施3个月的强化管理，观察病人血压、血脂及其他危险因子的变化情况。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2014年1月—2015年9月在广东省湛江市第二人民医院心血管内科住院并确诊为稳定型冠心病的病人90例，如有高血压则需基本控制血压且未出现并发症，以随机数字表法分为干预组与对照组，每组45例。治疗组男21例，女24例；平均年龄54.55岁；合并原发性高血压24例，吸烟13例，饮酒15例，习惯高钠盐饮食15例。对照组男25例，女20例；平均年龄57.05岁；合并原发性高血压20例，吸烟14例，饮酒17例，习惯高钠盐饮食17例。两组年龄、性别等一般资料经统计学处理差异无统计学意义(P>0.05)。

入选标准：年龄50岁～65岁，并经发作时与平静时的心电图比对或冠脉CT血管成像(CTA)或冠脉造影确诊为慢性稳定型冠心病[3]；能坚持服药并定期复诊者；合并原发性高血压者则需服降压药后血压已经控制良好者；生化检查中肝、肾功能正常，电解质正常，心功能正常者。排除标准：严重的下肢关节疾患及步态异常或有认知障碍者；合并糖尿病者及已经长期规律运动者；发生过心肌梗死、心肌病、心瓣膜病、心功能不全以及外周血管病者。

1.2 研究方法 两组均予以心内科一般药物治疗(包括血管紧张素受体拮抗剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、他汀类调脂药、阿司匹林肠溶片、β受体阻滞剂等。两组病人均在出院时病情较稳定，出院时对所有病人进行健康教育：给病人发放有关冠心病的科普知识小册子，让病人了解冠心病的临床表现、诊断、相关的各项危险因素以及应急处理措施等。干预组病人除坚持药物治疗外，还进行3个月个性化的生活模式的干预，根据血压、血脂、腰围和体重指数(body mass index，BMI)，由专人指导并制定细致的方案(包括有氧运动处方)，打印交付病人。一对一给予讲解，提高病人对冠心病危险因素的知晓率，增加其参与康复治疗的积极性及对处方的依从性。而对照组病人坚持服药，生活方式由其自行作调整而不采取强化干预措施。干预方法：①合理膳食，以低脂高钙饮食为主，控制主食摄入，每天摄入热量需小于35 kCal/kg，多进食富含钾盐的食物，如胡萝卜、红薯、南瓜、西红柿、绿色蔬菜、燕麦、黑木耳等；②严格控制钠盐的摄入，每日钠盐小于6 g；③戒烟或减少吸烟量(无法戒除者每日的吸烟量应控制在5支以内)；④限酒，如仍在饮酒，需以红酒为主，且每日不超过15 g酒精为宜；⑤有氧运动，干预组病人根据自己的爱好及环境的不同，选择适合自己的运动。运动方式有：步行、骑自行车、爬楼梯、打太极拳、游泳、跳交谊舞等。但应避免竞技性的运动。运动强度为低、中等强度，即以运动时的心率=[(210-年龄)-静息心率]×60%+静息心率作为靶心率。要求病人在运动时以不出现胸痛症状为宜，并在运动前后自测桡动脉脉搏各1 min，教会病人自我调整运动量，一般以运动后自感稍有劳累，次日劳累消失为宜。运动频率为每周4次或5次，每次30 min～60 min，要求在餐后，并安排在下午或傍晚进行。要求病人每月至少来门诊复查及汇报执行情况2次，及时给予调整运动处方，减少偏差；⑥心理辅导，冠心病病人多有性格急躁，给予适当的放松心理辅导，让其改善急躁的行为。

1.3 观察指标 ①动态血压测定：两组病人干预前及干预后6个月后各测动态血压1次。采用Spacelab 90207无创伤性携带式动态血压监测仪测量24 h动态血压，至少连续测22 h或以上，日间每30 min记录1次，夜间每60 min记录1次，固定于病人的左上臂；②血脂检测：采用COD-PAP法测定两组胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)；③空腹血糖(FBG)：采用COD-PAP法测定两组治疗前后的变化；④体重指数=体重(kg)/身高(m)2，计算干预前后两组病人BMI并记录；⑤其他不良生活方式的监测，包括高盐饮食、吸烟、饮酒；⑤腰臀比(WHR)：是腰围和臀围的比值，是判定中心性肥胖的重要指标。腰围是取被测者髂前上棘和第十二肋下缘连线中点，水平位绕腹一周，皮尺应紧贴软组织，但不压迫，测量值精确到0.1 cm。臀围为经臀部最隆起部位测得身体水平周径。当男性WHR大于0.9，女性WHR大于0.8，可诊断为中心性肥胖。

2 结 果

2.1 强化生活干预对病人不良生活方式的影响 干预组45例病人均坚持3个月规律的有氧运动、饮食结构调整、控制钠盐摄入等非药物强化干预。在实施的前2周，75%的病人运动达到靶心率，20%的病人经医生指导后于第4周始达到靶心率。在实施的过程中有5例病人成功戒烟，其余病人均减少烟、酒的摄入量，均能按医嘱逐渐实行低盐、低脂、低糖饮食，由于其过程中血压控制良好，病人自我感觉改善，信心明显提升，依从性较好。在其后的随访中，干预组90%的病人能坚持运动及饮食调节。

2.2 强化生活干预对冠心病病人血压的影响 强化干预3个月后，干预组病人收缩压及舒张压均有明显的下降，收缩压平均下降19.0 mmHg，舒张压平均下降9.2mmHg，干预前后比较差异有统计学意义(P<0.05)。而对照组收缩压平均下降9.1 mmHg，舒张压平均下降4.2 mmHg，干预前后比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

2.3 强化生活干预对冠心病病人血脂、体重等的影响 两组病人在治疗前体形总体偏肥胖，血脂偏高，空腹血糖虽然未达到糖尿病的诊断水平，但也比正常值高或处于正常值之高值，经过3个月的强化生活方式干预，干预组病人的血胆固醇、三酰甘油、空腹血糖及体重均有明显下降，体重指数平均下降2.1 kg/m2。而高密度脂蛋白则明显上升(P<0.05)，不良的生活方式也有明显的改善。对照组的血脂及体重指数也有所下降，但不如干预组显著。详见表1。

表1 两组治疗前后心血管危险因素变化(±s)

3 讨 论

冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)指冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病，是临床上较为常见的疾病，多见于40岁以上的中老年人。随着生活水平的提高、高脂高热量饮食明显增多、生活压力大、精神紧张、体力运动减少等综合因素的改变，冠心病的发病率大幅上升[4]。冠心病病因尚未完全确定，研究表明：本病是多病因的疾病，即多种因素作用于不同环节所致，这些因素称为危险因素。如年龄、血脂异常、高血压、吸烟、糖代谢异常、肥胖及家族史等，其中部分危险因素如年龄等是无法逆转的，而更多危险因素是与人们的生活方式极不合理有关，比如血脂、血糖、肥胖，这些完全可以通过后天的努力改变的[5]。冠心病病人首先要在生活模式上作调整，并结合具体情况选择合适的药物治疗。本研究发现，文化层次高者相对较易接受健康教育及自觉改正不良生活方式，而比文化层次更为密切相关的是病人的性格以及对医生的信任有关。

研究表明：冠心病与不健康的生活方式或不利的物理及社会环境有关。流行病学证实：长期的心理应激可以诱发血压调节功能紊乱，而血脂水平和血压间存在正相关，血压较高者趋向有较高的血胆固醇水平[6-7]，而这些因素正是冠心病的高危因素，虽然可以通过使用降压和使用他汀类调脂药来治疗，这些药物的治疗虽然除了降脂尚可对血管内皮的功能有一定的调节作用，但如果不去积极进行有效的生活方式调整，仍然不能全面防控疾病的进展。综合性强化生活方式干预可产生明显的调节效应，不仅可单独用于治疗临界或轻型高血压病人，对代谢紊乱也有很好的效应，生活方式的转变是药物治疗不可或缺的一个有益补充[8]。与冠心病相关的不良生活方式包括高脂、高热量饮食、肥胖、以静坐为主的生活方式、向心性肥胖、吸烟、饮酒等，是冠心病发病率居高不下的重要因素之一。通过对冠心病病人进行心血管防治知识的宣教，使其提高对疾病的认识，促进病人正确面对疾病，从改变不良的生活方式开始，包括以低脂、高钙低热量的合理膳食、限制钠盐摄入、戒烟、限酒、有氧运动、控制体重、心理平衡等一系列改变，再结合药物的规范化使用，才能更大限度地防止疾病的发展[9]。冠心病的治疗离不开药物，也离不开生活模式的转变。本研究结果显示：干预组与对照组比较，效果更显著且稳定(P<0.05)；并且通过全身的热量消耗，使得血胆固醇、三酰甘油、空腹血糖、肥胖等冠心病的危险因素同步受益，与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)；而对血管有保护作用的高密度脂蛋白则有所上升(P<0.05)。说明以低、中强度的有氧运动为主、饮食控制为辅的强化生活方式的干预，能强化冠心病病人自身健康的管理，与药物协同作用，更好地防范并发症的发生。

对于冠心病病人，高强度的竞技运动是有风险的，可能与儿茶酚胺在竞技状态下的过度释放，因而增加心律失常的概率有关。而中等强度的有氧运动则暂时没有这方面的报道，安全性高，低强度的运动引起心脏并发症的危险性更低[10]，其机制可能是有氧运动可降低交感神经兴奋性，降低血液中儿茶酚胺的含量，缓解小动脉痉挛；同时，运动训练可增加尿钠的排泄，相对降低血容量，外周阻力降低，因而对血管的弹性有一定的好处[11]。在实施强化生活方式干预过程中无一例病人因出现不良反应而退出，说明在结合药物治疗下对冠心病病人进行有氧运动具有较好的安全性。

综上所述，在冠心病的防控上需要更立体的治疗方案。本试验强化干预中可让药物发挥更为显著的降压效果，比单独只予以药物治疗病人能更好地稳定血压、血脂及减少心、脑、外周血管并发症的发生，而非药物干预的手段合理，成本极低。科学的饮食(低糖、低脂、控制总热量摄入等)、减轻体重、系统运动疗法、心理调整、戒烟及减少饮酒量，可达到肾素血管紧张素系统抑制作用之外的效果。除了在稳定血压方面发挥作用外，尚能在病人血脂、血糖、体重指数等心血管病危险因子方面发挥积极的作用。而且能通过有氧运动，减轻体重等让病人保持相对年轻的身体机能和心理状态。总之，控制上述各危险因素对预防病人心血管疾病的发生及发展具有重要意义。

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(本文编辑郭怀印)

广东省湛江市第二人民医院(广东湛江 524002)，E-mail：lrx_999@126.com

引用信息：李日行，肖小月，方凌燕，等.强化生活方式干预对冠心病病人危险因素的影响[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(4)：465-468.

R541.4 R256.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.04.022

1672-1349(2017)04-0465-04

2016-06-18)