法洛四联症根治术后肺动脉瓣返流对近中期疗效的影响分析

郭 弈，高长青，李伯君，叶卫华，李力兵

·临床研究·

法洛四联症根治术后肺动脉瓣返流对近中期疗效的影响分析

郭 弈，高长青，李伯君，叶卫华，李力兵

目的 探讨法洛四联症(TOF)根治术后肺动脉瓣返流对右心大小及功能、左心功能的影响及肺动脉瓣返流与ECG QRS波宽度的关系。方法 选取了2011年3月至2014年5月在解放军总医院心血管外科行TOF根治术的49名患者，复查心脏超声、胸片及ECG，根据肺动脉瓣返流程度分为两组，A组(n=24)包括无肺动脉瓣返流及轻度返流患者，B组(n= 25)包括肺动脉瓣中重度返流患者，比较两组患者右室的大小、左室射血分数(LVEF)及ECG QRS波宽度等。结果 术后近期及中期B组患者右室扩大指数(RV增I)要大于A组患者，差异有统计学意义(P＜0.05)，术后近期ECG QRS波宽度在两组之间无统计学差异，但术后中期B组患者ECG QRS波宽度大于A组患者，差异有统计学意义(P＜0.05)，术后近中期B组患者LVEF要低于A组患者，差异有统计学意义(P＜0.05)，并且右室舒张末径大小与LVEF呈较弱负相关关系(r=－0.341，P＜0.05)。结论 TOF根治术后肺动脉瓣返流会造成右心扩大，是造成术后远期右心功能受损的重要因素，并且对左心功能也有一定影响，肺动脉瓣返流会造成ECG QRS波增宽，右房右室扩张，导致心律失常甚至猝死等。

法洛四联症;肺动脉瓣返流;右心功能;左心功能;QRS波

法洛四联症(tetralogy of Fallot，TOF)是最常见的发绀型心脏病，随着TOF在诊断及治疗上的不断进步，常规根治手术后的生存率明显提高，然而肺动脉瓣返流所导致的病理生理改变是引起术后死亡及并发症发生的重要原因。本研究主要采用超声心动图来评价肺动脉瓣返流程度及右心功能，目的在于探讨肺动脉瓣返流对于TOF根治术后患者疗效的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象 49例患者中，男性28例(57.1%)，女性21例(42.9%)，平均年龄6.32岁，最小1个月，最大16岁，随访时间(4.56±3.09)年，术后1年及术后3年分别对患者进行随访，随访患者均行胸片、ECG以及在本科专人进行超声心动图检查，根据肺动脉瓣返流情况，分为两组，A组(n=24)包括无肺动脉瓣返流及肺动脉瓣轻度返流患者，B组(n= 25)包括肺动脉瓣中度及重度返流患者，两组患者同时患有卵圆孔未闭(patent foramen ovale，PFO)者21例，动脉导管未闭(patent ductus arteriosus，PDA) 7例，房间隔缺损(atrial septal defect，ASD)6例，永存左上腔静脉2例，肺静脉异位引流1例，将两组术前临床资料比较未见差异，详见表1。

表1 两组患者术前临床资料比较

1.2 手术方法 本组研究中行单纯TOF根治手术15例，TOF根治术+PFO缝合19例，TOF根治术+ PDA结扎术7例，TOF根治术+ASD修补术6例，TOF根治术+改良BT分流血管结扎术1例，TOF根治术+PFO缝合术+肺静脉异位引流矫治术1例，术中根据右室流出道，肺动脉瓣及肺动脉狭窄程度决定是否跨瓣环补片。

1.3 观察指标 术后1年及3年分别对患者进行随访，随访主要通过电话、信件及返院复查进行，随访复查超声心动图、心电图及胸片，心电图主要包括QRS波宽度及心律失常，超声心动图主要观测右室舒张末直径(RV)、左心功能(LVEF)、肺动脉瓣返流程度，三尖瓣返流程度及残余分流等，考虑到患者术后右室大小会随着年龄增长而变化，所以为评价肺动脉瓣返流对右心大小的影响，设计以下观察指标，右室扩大指数(RV增I)。RV增I=(RV复查－RV术前)/BSA复查。

1.4 统计学方法 所有数据均采用SPSS 19.0统计学软件处理，计量资料以均数±标准差(±s)或中位数(最小值最大值)表示，采用两独立样本t检验或秩和检验，计数资料采取卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术后第1年对49例患者进行随访，除1例患者有3 mm心室水平残余分流，其他患者均无房室水平残余分流，所有患者均未出现明显的心衰症状，NYHA心功能分级均在Ⅱ～Ⅲ级之间。

术后1年随访结果见表2。B组患者RV增I要大于A组患者RV增I，差异有统计学意义(P＜0.05)，术后1年心电图QRS波宽度在两组之间无统计学差异，两组患者LVEF的差异有统计学差异，A组患者LVEF要高于B组患者，P＜0.05且右室大小与LVEF呈较弱负相关关系(r=－0.341，P＜0.05)，决定系数R2=0.11。

表2 术后一年随访结果(±s)

表2 术后一年随访结果(±s)

观察指标 A组(n=24) B组(n=25) P值RV增I 1.49±2.08 7.55±3.14 ＜0.05 QRS波(ms) 110.56±14.25 116.67±18.57 ＞0.05 LVEF(%) 66.81±6.37 61.36±7.68 ＜0.05

术后第3年进行随访，共有37例患者纳入了中期随访，其中1例患者出现肺动脉瓣中度狭窄，1例患者有3 mm心室水平残余分流。所有患者均未出现明显的心衰症状，NYHA心功能分级均在Ⅱ～Ⅲ级之间。

术后3年B组患者ECG QRS波宽度要长于A组患者QRS波，两组的差异有统计学差异(P＜0.05)，两组患者之间的RV增I和LVEF的差异依然有统计学差异，B组患者的RV增I要高于A组患者，而A组患者具有更高的LVEF(P＜0.05)，具体结果见表3。

表3 术后三年随访结果(±s)

表3 术后三年随访结果(±s)

观察指标 A组(n=18) B组(n=19) P值RV增I 1.75±2.18 7.68±3.05 ＜0.05 QRS波(ms) 115.16±16.39 129.52±27.97 ＜0.05 LVEF(%) 66.77±6.45 59.52±8.08 ＜0.05

3 讨论

本研究显示术后1年及3年B组患者RV增I都要大于A组患者，说明TOF根治术后肺动脉瓣返流会造成右心扩大，但绝大多数患者随访期间未出现右心衰竭症状，这可能与随访时间较短有关，随着随访时间的延长，会有一部分患者表现出右心衰的表现［1］，右室形态结构的复杂导致超声心动图并不能很好的评价右心功能，需要更新的评价右心功能的检查，如MRI、组织多普勒测定右室舒张晚期及早期三尖瓣环运动速度(Aa Ea)、右室等容收缩时间及舒张时间(ICT IRT)、右室等容收缩速度(IVV)、等容收缩加速度(IVA)、右心射血等容时间指数(Tei指数)等，跨瓣环手术是造成TOF根治术后肺动脉瓣返流的重要原因。跨瓣环手术大多应用在肺动脉及肺动脉瓣发育较差的患者，本研究早期手术未重视TOF根治术后肺动脉瓣返流对右心功能的影响，大多数采用比较积极的手术方式即跨瓣环补片。随着对肺动脉瓣返流对患者预后的不良影响的不断认知，手术过程中尽可能的保留肺动脉瓣变得十分重要，甚至有些研究提出TOF根治术后残存的右室流出道狭窄可以预防右室容积的变大，研究认为这可能与残存的狭窄导致右心室肥厚有关［2］。

对于肺动脉瓣返流对于左心功能的影响，目前尚无定论。本研究显示术后1年及3年B组患者LVEF要低于A组患者，而且线性回归显示右心大小(RV)与左心功能(LVEF)呈较弱负相关关系(r=－0.341，P＜0.05 R2=0.11)，即随着右心扩大会导致较低的左心功能，可能原因是右心扩大影响室间隔运动及影响左室舒张期充盈导致低LVEF值，而肺动脉瓣返流正是导致右心扩大的主要原因，同时肺动脉瓣返流也可以导致左室舒张期充盈受限，这也是肺动脉瓣返流造成低LVEF的原因之一。决定系数R2=0.11，说明LVEF的改变有89%不可以由右心大小来解释，也就是说决定LVEF的因素还有很多，比如年龄、性别、根治术后时间、肺动脉瓣返流程度等，这些需要进行多元线性回归才能得出相应结论，由上可以看出，左室功能(LVEF)在某种程度上可以反映右心大小及肺动脉瓣返流程度，甚至可以用来预测右室功能，这对于临床工作有很重要的意义，因为右室功能不能很好的通过超声心动图反映，而心脏MRI由于各种原因并不能常规应用于临床，因此，如果能通过左室功能反映右室功能将变得十分必要，实际上，对于TOF根治术后肺动脉瓣返流的患者进行肺动脉瓣置换术的手术指征中就涉及到了左室功能(LVEF)及左室舒张末容积指数，这也说明了左室功能可以反映TOF根治术后右心功能［3］。

TOF根治术后远期出现房性及室性心律失常是导致TOF根治术后远期生存率降低的重要原因。QRS增宽常常提示右心功能障碍、室性心律失常、猝死等，本组研究中虽然术后1年ORS波宽度在两组之间并无明显差异，但术后3年的随访结果显示B组的QRS波宽度要长于A组，说明肺动脉瓣返流会造成QRS波增宽，同时也是TOF根治术后远期出现房室性心律失常的重要原因。从两组患者的随访结果来看，ECG显示全部为窦性心律，并未显示严重的房室性心律失常，这与随访时间短有关，随着时间的延长，肺动脉瓣返流程度严重的患者可能会出现恶性心律失常，甚至发生猝死，也可能是因为行ECG检查当时未发生恶性心律失常。因此，对于TOF术后患者行动态ECG检查变得十分必要［4－5］。肺动脉瓣返流造成ORS波增宽的原因可能与长期返流导致右室及右房扩大有关，两组患者ECG随访的结果显示完全性右束支传导阻滞(complete right bundle branch block，CRBBB)的发生率为93.6%，有文献指出TOF根治术后CRBBB会造成右心室活动延迟，将会直接影响右心功能，CRBBB的发生可能与术中损伤或牵拉右束枝有关，两组患者的CRBBB发生率的比较中未见统计学差异(P＞0.05)，肺动脉瓣反流可能不是导致CRBBB的原因，CRBBB对于右心功能影响较大，因此，术中应尽量避免损伤右束支，例如在剪除右室肥厚肌肉时，右室调节束尽量保留不予切断等［5］。

两组患者中NYHA分级都在Ⅱ～Ⅲ级，随访期间所有患者都没有明显活动受限，存在肺动脉瓣返流的患者NYHA分级与无肺动脉瓣返流的患者没有差别，肺动脉瓣返流所造成的病理生理改变是逐渐发展的，它对患者日常生活的影响将会出现在他们将来数十年间［6］，所以，TOF根治术后规律的随访检查是十分有必要的，在心脏发生不可逆的病变之前加以治疗可以增加根治术后远期的生存率，尤其是存在肺动脉瓣返流的患者，对于重度肺动脉瓣返流还需采取肺动脉瓣置换的方式来解决。然而，对于预防肺动脉瓣返流的手术方式和材料还在积极探索过程中［7］。

［1］ Hui W，Slorach C，Dragulescu A，et al.Mechanisms of right ventricular electromechanical dyssynchrony andmechanical inefficiency in children after repair of tetralogy of fallot.Circ Cardiovasc Imaging，2014，7(4):610－618.

［2］ Yoo BW，Park HK.Pulmonary stenosis and pulmonary regurgitation:both ends of the spectrum in residual hemodynamic impairment after tetralogy of Fallot repair.Korean JPediatr，2013，56 (6):235－241.

［3］ Spiewak M，Malek LA，Petryka J，et al.Determinants of leftand rightventricular ejection fractions in patientswith repaired tetralogy of Fallot:a cardiac magnetic resonance imaging study.Pol Arch Med Wewn，2013，123(10):539－546.

［4］ Pietrzak R，Werner B.Electrocardiographic findings in children with different degrees of pulmonary regurgitation following surgical correction of tetralogy of Fallot.Kardiol Pol，2012，70(1):38－43.

［5］ Tanasan A，Kocharian A，Zanjani KS，et al.Correlation between QRSDuration，Pulmonary Insufficiency and Right Ventricle Performance in Totally Corrected Tetralogy of Fallot.Iran JPediatr，2013，23(5):593－596.

［6］ Kim H，Sung SC，Kim SH，et al.Early and late outcomes of total repair of tetralogy of Fallot:risk factors for late right ventricular dilatation.Interact Cardiovasc Thorac Surg，2013，17(6):956－962.

［7］ Geva T.Indications for pulmonary valve replacement in repaired tetralogy of fallot:the quest continues.Circulation，2013，128 (17):1855－1857.

The analysis of influence of pulmonary regurgitation after tetralogy of Fallot correction on early and m id－term outcomes

Guo Yi，Gao Chang－qing，Li Bo－jun，Ye Wei－hua，Li Li－bing
Department of Cardiovascular Surgery，General Hospital of PLA，Beijing 100853，China Corresponding author:Gao Chang－qing，Email:gaochq301@hotmail.com

Objective Correction of tetralogy of Fallot(TOF)has been underwent inmany heart centers，early radical correction of TOF has been in the control of about 1%－2%，but the residual pulmonary regurgitation(PR)will have adverse influence on prognosis of radial correction of TOF.This study was undertaken to investigate the influence of residual PR on size of right ventricle，right ventricular function，LVEF and the relationship between PR with widen of QRSwave.M ethods From March of 2011 to May of 2014，50 patients who underwent radical correction of TOF in PLA general hospital were selected，and were all underwent ultrasonic cardiogram，X－ray and electrocardiogram in follow－up period.The patientswere divided into two groups according to the degree of pulmonary valve regurgitation，Group A:no PR andmild PR，Group B:moderate and severe PR.The size of RV，LVEF and widen of ORS wave was compared between two groups.Results Group B had a significantbigger RV expansion index than group A(P＜0.05)in early and mid－term outcomes.The QRSwave had no statistically significant difference in both group in early－term outcomes，but the QRS wave of group B waswider than that of group A inmid－term outcomes(P＜0.05).The LVEF between two groups showed statistically significant difference in early andmid－term outcomes(P＜0.05)，group A had bigger LVEF than group B and therewas aweak negative correlation between the size of RV and LVEF.Conclusion Residual pulmonary regurgitation can lead to dilation of RV and it is an important reason for postoperative dysfunction of RV.Residual PR can also have harmful effect on LVEF and widen ORSwave，finally result in arrhythmia and sudden death.

Tetralogy of Fallot;Pulmonary regurgitation;Right heart function;LVEF;ORSwave

2016-10-11)

2016-10-23)

10.13498/j.cnki.chin.j.ecc.2017.01.06

100853北京，解放军总医院心血管外科

高长青，Email:gaochq301@hotmail.com