2011年至2015年中国儿童医院心脏手术的开展情况

于新迪，王 伟，朱德明

·调查研究·

2011年至2015年中国儿童医院心脏手术的开展情况

于新迪，王 伟，朱德明

目的 总结2011年至2015年全国各地儿童医院/妇儿医院开展心脏手术的情况。方法 对收集的5年间全国儿童医院/妇儿医院中开展的心脏手术问卷调查结果进行整理并做统计分析。不包括综合性医院所做的先天性心脏病(CHD)病例。调查的内容包括年心脏手术数量和年体外循环(ECC)手术数量，氧合器的使用种类和数量，年体外膜肺氧合(和心室辅助装置的开展情况。结果 全国小儿的心脏手术数量从2011年的14 708例，上升到2015年的18 766例，总增长1.28倍，年平均增长率为6.28%。ECC手术数量从2011年的12 492例增长到2015年的15 454例，总增长1.24倍，年平均增长率为5.46%。体外生命支持技术的开展例数从2011年6例上升到2015年49例。各地区、医院间的手术数量差距较大。进口氧合器在市场中占主导地位。我国心脏手术的患儿趋向于低龄化和低体重化。结论 2011年至2015年，我国小儿心脏手术和ECC技术得到了快速的发展，但地区之间医疗水平的差异，医疗资源的分布不均，导致总体发展极不平衡。国内外氧合器的占有率差距较明显。CHD的早期手术治疗成为当今儿童心脏外科的发展特点。

体外循环;小儿心脏外科;问卷调查;体外生命支持;先天性心脏病

从二十世纪中旬至今，我国体外循环(extracorporeal circulation，ECC)已经有了五十余年的发展历程，其在心血管外科中扮演着越来越重要的角色。与此同时，被誉为难度系数最高之一的小儿心脏外科手术也有了长足的发展。本文根据2011年至2015年间全国儿童/妇儿医院心脏手术的开展情况调查资料进行汇总分析。

1 对象与方法

1.1 研究对象 以中国生物医学工程学会体外循环分会每年统计调查涵盖下的40家儿童/妇儿医院为研究对象。

1.2 研究方法 采集2011年起中国生物医学工程学会体外循环分会年度调查问卷中的小儿心脏手术资料，具体内容包括:统计年心脏手术数量，年ECC的手术数量，氧合器使用种类和数量，年体外膜肺氧合(extracorporealmembrane oxygenation，ECMO)和心室辅助装置(ventricular assist device，VAD)的开展情况;将儿童医院按不同的手术数量进行分类，以及灌注师工作强度的评估。

1.3 统计分析 整理上述小儿范围内的资料并分析;根据不同的地区、排名前十名的医院、内外科介入手术等进行分类计算。

2 结果

2.1 参加研究的医院数量变化 全国40家儿童及妇幼医院，2011年和2012年有38家参与调查(每年均收到36家信息反馈);2013年到2015年有40家参与调查(每年均收到39家信息反馈)，反馈率高达97.50%。

2.2 全国小儿医院的心脏手术数量 心脏外科2011年心脏手术为14 708例，此后逐年上升，2013年为17 754例，到2015年手术数量高达18 766例，总增长1.28倍，年增长率为6.28%;ECC的例数从2011年的12 492例增长到2015年的15 454例，总增长1.24倍，年平均增长率为5.46%。在2011年，85%的心脏手术需要ECC的支持，此后两年该比例趋于平稳，2013年达83.90%。其后呈明显下降趋势，到2015年该比例为82.40%。详见表1。

2015年儿童医院的内外科心脏手术数量共25 303例，介入手术的比例占25.83%，其中经内科股动静脉介入封堵的为4 628例，外科经胸介入的为1 118例，外科经股动静脉介入封堵的为791例。详见图1。

将儿童医院按不同的手术数量进行分类:连续心脏手术数量始终超过3 000例/年的仅有1家医院;而心脏手术大于1 000例/年的2011年有3家，2012年后达到4家医院。ECC手术2011年至2013年在1 000～3 000例/年的只有1家医院，2014和2015年分别增长为2家与3家。统计结果显示年心脏手术数量在100例以下的医院平均达12家，年ECC手术数量低于100例的平均为13家，这些医院的数量几乎占所有开展小儿心脏手术医院数量的三分之一。详见图2、图3。

图1 2015年全国儿童医院的

图2 2011年至2015年按心脏手术量

图3 2011年至2015年按ECC手术量

2.3 氧合器使用情况分析 2011年全国儿童医院氧合器使用量为12 492个，其中进口氧合器为10 147个，占比81.23%;到2015年总使用量为15 494个，进口氧合器的数量为13 491个，占比87.07%。从表1可以明显看出进口氧合器的使用数量随着手术数量的上升其占比也不断增加，而国产氧合器的数量依旧走弱，占比下降。国产鼓泡肺由于价格低廉仍旧有两家医院依然在使用，但总数从544个下降到278个，表现甚微。5年中全国儿童医院ECC的总数上升了1.24倍，进口氧合器的上升幅度为1.33倍，但国产氧合器数量仅上升了0.85倍。见表1。

表1 2011年至2015年不同项目的例数和占比

图4 2011年至2015年全国儿童医院各地区心脏手术和ECC手术的开展情况

2.4 体外生命支持(extracorporeal life support，ECLS)技术 我国小儿ECLS技术的病例数量目前为止仍然未超过50例/年。2013年的例数是2011年的3.33倍，2015年高达2011年的8.17倍(表1)。VAD技术2013年和2015年均有多例病儿在应用。目前ECMO技术的使用统计数据仅仅局限于心胸外科和ECC专业方面，并未涵盖急救、中毒等危重医学采用体外生命支持系统救治的病例［1］。见表1。

2.5 各地区儿童心脏手术的开展情况 从五年的数据可以看出，华东、华中和华北地区心脏手术和ECC手术的数量占总数量的83.63%和83.71%，东北地区的手术数量依旧不足300例/年，地区仅占总数量的1.40%和1.32%。整体而言，除了东北地区心脏手术和ECC数停滞不前甚至略有减少外(也要考虑到区域人口差距)，其他地区均呈现出逐年上升的态势。由于地理因素、经济发展的影响，不同的地区不但在手术数量上有明显的不同，增长的幅度也有明显的差距，见图4。

2.6 前十名医院情况 2011年至2015年，在儿童医院的心脏手术和ECC数量的排名中，前十名的单位基本较稳定，上海始终占据第一的位置，且和其他地区医院的数据相差较大。余九家单位保持长期稳定的排头兵位置，因5年间手术数量的微变化，各医院之间的排名前后略有变动。2015年前十名医院的心脏手术量和ECC量分别占全国儿童医院总数的65.6%(12 308例)和67.8%(10 473例)，见图5。

2.7 ECC的低年龄、低体重化 根据数据反映，我国儿童心脏手术的患儿越来越呈现低体重、小月龄和病种复杂化。以 2015年的数据为证:早产儿(228，占1.5%)、新生儿(1 039，占6.7%)的数量占ECC总数(15 454)的8.2%，体重低于5 kg的数量(3 469)占总数的四分之一左右(22.4%)，其中低于3 kg (465)的占比3%。

图5 2015年心脏手术和ECC数量前十名的儿童医院明细

2.8 前十名单位灌注师的工作强度 参与信息反馈的儿童医院总灌注师的人数2011年至2015年依次为:90人、92人、106人、105人、113人;前10名单位的灌注师人数依次为40人、41人、44人、49人、50人。近5年来，前十单位开展的ECC量呈现出稳中求升的趋势，占40家儿童医院总ECC量的70%～80%;对应灌注师团队的人数相对比较稳定(体现了质量控制的重要性)，但只占比灌注师总数的42%～47%，说明不同单位灌注师的工作强度相差较大，见表1。

3 讨论

关于先天性心脏病(congenital heart disease，CHD)手术的例数从学会统计的全国数据来看近几年是在逐渐减少［1］，但中国儿童医院的发展轨迹和其相比有所不同。近五年来中国儿童心脏手术数量和ECC手术数量有明显的增加，但总体来看增长的幅度比较缓慢，主要和以下几方面的原因有关:由于内科介入治疗和外科镶嵌手术的创伤较小、费用较少，在简单CHD的治疗选择中占据着无与伦比的优势;二胎放开会使CHD患者数量上升的预期没有发生，随着产前检查的普及和对优生优育的认知，活产儿中CHD患者数量的下降将导致儿童心脏外科发展后劲趋缓［2］;由于对疾病的认知不足、迁徙就医带来的成本增加以及经济负担问题等不同原因的限制，一部分应该接受心脏手术治疗的患儿依旧未能及时治疗而遭到后天性的淘汰。

中国1978年成立第一家小儿心胸外科(新华医院小儿心胸外科)，迄今为止，约有40家拥有心胸外科的儿童/妇儿医院。尤其近几年，我国儿童心脏外科成熟发展，多种复杂CHD都能够通过数次手术而给予救治。但不同地区、不同医院之间仍有较大的诊断和治疗差距，经济发达、医疗资源丰富和人口基数大的地区手术数量明显多。有些中心年心脏手术量高达3 500台，承担了我国小儿心脏外科主要的手术量(在一些大型综合性医院中，CHD的比例仍然较高，绝对数量也很可观)。但有一部分儿童医院依然面临着因患者资源严重匮乏而在激烈竞争中处于劣势的局面，这些医院年心脏手术数量往往却不足50台(如沪宁地区间的几家儿童医院心外科均因当地病源外流生存举步维艰)。

ECLS技术的数量虽然较以往有所增长，但是由于经济条件、医疗水平以及医疗保健政策等多种原因的限制，开展例数仍旧很少，没有反映出实际需求。医疗保险的不成熟，政府和个人对昂贵的医疗费用承受能力不足，众多国际上已经在临床使用的VAD产品在中国的注册缺失，挚肘了该技术在我国儿童心脏病治疗中的应用［3］。相对来讲，ECMO技术推广较为顺利，但也走过了十多年的发展历程，正逐渐涵盖至急救医学等非心脏手术专业方面，未来一定会有更多的危重患儿获得救治的机会。VAD技术的使用数量虽不如ECMO数量多，但由于其使用的是离心泵辅助模式，费用相对较低、安装比较方便、对血液破坏程度小等优点，也有医院在使用。

儿童心脏手术患儿的低龄化、低体重化和病种复杂化，对ECC的管理和操作提出了更高的要求。对装备耗材(适宜的管道和氧合器)、优化管理(合理的预充、精细的灌注流量、良好的心肺保护)提出更大的挑战。

综上所述，五年来我国儿童心脏外科和ECC的进步和发展是明显的，不同地区和医院的发展差异也是存在的。新的医疗技术如体外生命支持技术(如ECMO)的开展和普及虽然尚属于起步阶段，但长远来看，其将在挽救危重患儿生命的过程中起到不可低估的重要作用，凸显了临床一线人员掌握此类技术的紧迫性和必要性。

感谢各儿童医院提供信息的同道们!

［1］ 王伟，黑飞龙，朱德明，等.2004年至2013年中国心脏手术发展情况［J］.中国体外循环杂志，2014，12(4):193－197.

［2］ 朱德明，龙村，黑飞龙.2013中国心脏外科和体外循环数据白皮书［J］.中国体外循环杂志，2014，12(3):129－131.

［3］ 朱德明，龙村，黑飞龙.2014中国心脏外科和体外循环数据白皮书［J］.中国体外循环杂志，2015，13(3):129－131.

The development situation of pediatric cardiac surgery in China from 2011 to 2015

Yu Xin－di，WangWei，Zhu De－ming
Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery，Shanghai Children＇sMedical Center，Shanghai Jiaotong University，School of Medicine，Shanghai200127，China

Zhu De－ming，Email:scmccpb1@aliyun.com

Objective To summary the development of pediatric cardiac surgery in China from 2011 to 2015.M ethods The information was collected from a questionnaire survey about the numbers of pediatric cardiac surgery，the surgery with extracorporeal circulation(ECC)，the oxygenator，the extracorporeal membrane oxygenation(ECMO)and ventricular assist device(VAD)from ECC departments of all Children＇s hospitals in China.Results The number of pediatric cardiac surgery increased from 14708 cases in 2011 to 18766 cases in 2015，at the same time，the ECC cases increased from 12492 to 15454.The increasewas 1.28 and 1.24 times，and the annual increase rateswere 6.28%and 5.46%respectively.The extracorporeal life support system(ECLS)cases increased from 6 to 49.There was a large gap between the numbers of operation in different hospitals and different areas.The numbers of imported membrane oxygenators still occupied a dominant position in themarket.The patients of pediatric cardiac surgery tend to have lower age and lower body weight in China.Conclusion From 2011 to 2015，the developmentof pediatric cardiac surgery and ECC has been developed rapidly in China，while the difference between themedical level of different region and the distribution ofmedical resources which is notwell－distributed lead to the unbalanced development.The imported membrane oxygenators are used more frequently than local oxygenators.Early surgical treatmentof congenital heart disease(CHD)in infants has become the focus of the development of cardiac surgery.

Extracorporeal circulation;Pediatric Cardiac surgery;Questionnaire survey;Extracorporeal life support;Congenital heart disease

2016-11-22)

2016-12-26)

10.13498/j.cnki.chin.j.ecc.2017.01.01

200127上海，上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心体外循环科

朱德明，Email:scmccpb1@aliyun.com