关注肥胖防控中的睡眠健康

李舍予，袁 祥，李双庆，田浩明

·论著·

·专题研究·

关注肥胖防控中的睡眠健康

李舍予1*，袁 祥2，李双庆3，田浩明1

目前肥胖已成为困扰我国及世界重要的健康问题。虽然已有大量的饮食控制、运动干预、药物和手术治疗广泛应用于肥胖的治疗和预防，但仍难以遏制肥胖快速增长的流行趋势。因此，对肥胖及其并发症的认识亟须创新。近年来，肥胖防控中的睡眠健康问题逐渐受到学者们的重视。其中，睡眠时间减少和夜间进食障碍作为肥胖的病因和危险因素，在临床上被严重低估。同时，肥胖作为以阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)为代表的某些睡眠障碍的直接病因，在临床上需要充分的筛查和管控。目前，我国亟须增加肥胖与睡眠健康的系统性工作，以提供我国本土的临床研究资料。

肥胖症；睡眠；体重；睡眠呼吸暂停，阻塞性

2015年国家卫生和计划生育委员会公布的中国居民营养调查报告数据显示，2002—2012年，我国成年人肥胖和超重的患病率分别由7.1%和22.8%增至11.9%和30.1%，增幅高达近50%[1]。而在6～17岁的儿童青少年中，肥胖和超重的患病率更是分别由2.1%和4.5%飙升至6.4%和9.6%，增幅分别超过2倍和1倍[1]。这标志着我国已进入“肥胖大国”的行列。肥胖，在2014年被美国内分泌医师协会(AACE)定性为一种疾病，并被认为与糖尿病、冠心病、脑卒中等一系列心脑血管及代谢性疾病密切相关[2]。我国肥胖人口的快速增长大量消耗着国家社会经济资源，肥胖及相关疾病的疾病负担已成为亟待解决的社会问题[3-5]。

随着精准医学时代的到来，肥胖逐渐被认为是一系列代谢、神经、社会功能、生活方式障碍所致体质量增加的综合征，肥胖的预防和治疗均需要疾病的细分和综合化的管理[6]。然而，人们对肥胖病因及其并发症的认识却远远不够。研究者注意到，各国肥胖流行的增长与经济社会的发展平行。后者不仅与饮食的改善和体力劳动的减少相伴，同时也与劳动者的工作压力与伴随而来的睡眠问题密切相关。部分学者甚至将压力及伴随的睡眠不足与饮食和运动并列为肥胖预防的三大基石[7]。近年来不断有证据显示，睡眠障碍不仅可能成为肥胖的潜在病因，肥胖也可能导致某些睡眠相关并发症，如阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)[8]。关注这些与肥胖相关的睡眠障碍，对肥胖及其并发症的防治均具有重要的临床意义。

1 睡眠时间与体质量

人类社会自有记载以来，便对睡眠产生了浓厚的兴趣。然而，对睡眠本身的定义和最根本的生理意义至今却还存在争议。但几乎可以肯定的是，每个人均需要睡眠，人为限制睡眠时间则会产生不同程度的不适。然而，睡眠时间减少所带来的不仅是躯体和精神不适的感觉。最近一项涉及40个队列研究和200万受试者的系统评价提示，相对每晚睡眠7 h而言，夜间睡眠过多或过少均可能增加全因死亡的风险[9]。睡眠时间减少还可能增加约37%的糖尿病风险，约17%的高血压风险和约16%的心血管疾病风险[10]。而肥胖则被认为是其中最重要的中间过程之一[11]。早在2008年的一项涉及60万成年人和3万儿童的系统评价就指出，睡眠时间不足在成年人中可能增加约55%的肥胖风险，在儿童中则增加约89%的肥胖风险[12]。

那么，限制睡眠时间多久才会引起肥胖呢？美国宾夕法尼亚大学的研究团队在实验室条件下观察了200余名健康成年志愿者的睡眠时间与体质量变化的关系。受试者在经过2 d正常睡眠后，其全天睡眠时间被严格限制在4 h以内(每天仅4：00～8:00可以卧床休息)。5 d后，平均每人体质量增加了1 kg。而至于体质量增加的原因，研究者详细记录了受试者的进食种类及数量，发现受试者在被限制睡眠时间后，平均每24 h增加约30%(约合500 kCal)的热量摄入。而这些额外摄入的食物则绝大多数是在22：00以后进食的高脂肪饮食。所幸的是，在解除限制睡眠时间后，受试者的进食量在1～2 d快速回归试验开始前的水平[13]。有学者提出，睡眠时间减少的情况下能量消耗也许会不同，热卡的摄入不能完全解释体质量的变化[14]。于是来自纽约的学者则在实验室的条件下，通过检测健康成年女性在限制睡眠时间后的呼吸商(respiratory quotient,RQ)，评估睡眠时间减少对基础代谢率的影响。该研究提示，在睡眠时间从每天8 h限制到每天4 h以内后(也就是觉醒时间增加了25%)，24 h的能量消耗仅增加了约5%[15]。进一步的研究表明，限制睡眠时间后，由于身体的疲惫，日间的自主运动量会显著减少，而实际进行的运动也相对未限制睡眠时间时更倾向于低强度运动[16]。而对于具有2型糖尿病家族史的健康成年人，限制睡眠时间平均增加约20%的静坐时间[17]，这无疑可能进一步增加其发生肥胖和糖尿病的风险。而更令人吃惊的是，正常体质量的健康男性仅需限制睡眠时间2 d，进食自助早餐后1 h、2 h、3 h血糖水平即会显著升高，并出现明显的胰岛素抵抗[18]。当然，这可能和限制睡眠时间后早餐进食量增加有关。另一项研究则观察到，在打乱睡眠作息3周后，健康成年人的糖代谢也会发生异常——即标准餐后血糖水平升高，而早相胰岛素分泌出现障碍。所幸的是，经过一段时间的生活调整，这些糖代谢异常可以得到纠正，但长期的影响并不清楚[19]。与此同时，通过家庭健康教育保证儿童充分的睡眠时间，可以显著减少其每日进食量，从而达到控制体质量的目的[20]。这些现象的生理机制主要与睡眠改变后下丘脑功能及神经系统的调节有关，李佳琦等[21]对此作了较为详细的综述。

这些研究明确了睡眠时间作为肥胖、糖尿病及其并发症的重要影响因素。一方面减少睡眠时间可以通过增加进食量、减少运动量，而增加肥胖及其并发症的风险，另一方面改善睡眠状况，可以逆转这一后果。而在临床工作中，特别是非睡眠专科医生，对睡眠时间的关注和干预并不多。临床医生，特别是内分泌科及全科医生，如果能够在临床实践中更多关注这一可控的危险因素，及时建议，必要时向专科医生转诊，可能对肥胖及其并发症的预防和治疗均有积极的意义。

2 夜间进食障碍与肥胖

除了减少睡眠时间可能与觉醒期间进食增多有关外，睡眠相关进食障碍(sleep-related eating disorder，SRED)和夜食症(night-eating syndrome,NES)也是两种非常常见且与睡眠和肥胖密切相关的进食障碍[22-23]。SRED和NES均是以晚餐后不恰当进食和次日清晨食欲降低为特点。但关键区别在于SRED常出现在睡眠后，在“半睡半醒”的低意识状态下进食。患者常不能回忆自己夜间进食的状态，部分患者甚至会进食一些有毒有害的食物(如烟头)，或者在进食的过程中受伤。而NES则是在晚饭后到睡前这段时间，在清醒的情况下有意识地获取食物。大多数患者会坚信“空着肚子没办法睡觉”，并选择高脂高糖饮食作为睡前加餐，患者还常伴有情绪低落、失眠等状况，使得常规建议很难改变患者的行为。由于这些不恰当的进食后紧接着低能量消耗的睡眠状态，不难理解两种进食障碍均与肥胖有密切联系，其中以NES的研究较多。流行病学研究提示，NES在健康成年人中的患病率为1.1%～1.5%，而在2型糖尿病患者中的患病率为7.0%～8.4%，在肥胖人群中的患病率为6%～14%[24]。而目前关于SRED的大型流行病学调查较少，WINKELMAN等[25]曾采用便利抽样法对217名波士顿大学学生通过自我症状报告的形式进行调查，发现4.6%的学生存在或曾经存在SRED症状，但并未报道在该人群中完全符合SRED诊断标准的患者数目。而在确诊SRED的患者中，约40%合并肥胖[26]。而除却疾病的范畴，夜间进食本身也可能增加约3倍的肥胖风险[27]。

目前，SRED和NES的治疗手段有限。但研究提示，有效控制SRED和NES的一些合并症，如暴食症、神经性贪食、抑郁症等，对改善夜间进食行为会有一定帮助，而对体质量的控制也会起到一定积极作用[28]。此外，抗惊厥药物托吡酯(topiramate)被证实对SRED与NES患者的夜间进食行为有所改善，并能显著降低患者体质量[29]。美国指南建议对准备接受减重手术的肥胖患者，术前应进行包括NES在内的进食障碍的评估，并在术后接受规律行为治疗[30]。而我国目前对该领域的关注度尚不足。总之，夜间进食障碍在肥胖患者中并不少见，却被严重低估。而有效筛查与干预夜间进食障碍，对改善患者体质量将有积极的作用。相反，无视夜间进食障碍则可能导致常规饮食运动干预效果不佳，甚至减重手术术后复重。

3 肥胖与OSAHS

睡眠障碍增加肥胖风险的同时，肥胖也会增加一些睡眠障碍的风险。其中，OSAHS就是目前被关注最多的一种。OSAHS是以睡眠期间气道梗阻所致的通气量降低、低氧血症、睡眠结构变化，而导致日间嗜睡的睡眠呼吸疾病，与糖尿病、心脑血管疾病、猝死等风险增加有关[31]。肥胖是OSAHS最主要的病因之一，而OSAHS也是肥胖最常见的并发症之一。研究显示，肥胖患者中OSAHS的患病率可高达60%～90%，而其中相当比例并未得到应有的诊断[32-33]。最近张润等[34]对600余例非解剖异常OSAHS患者的体质指数(body mass index,BMI)情况与疾病严重程度进行了分析，不仅证实了OSAHS严重程度随BMI增加而增加，同样也指出在BMI较高的人群，体位对疾病严重程度的影响逐渐降低，进一步提示高BMI的OSAHS患者很难从单纯的体位改变中获益，从而需要更为积极的治疗。

由于肥胖与OSAHS高度相关，指南也在拟接受减重手术的肥胖患者中建议常规筛查OSAHS[30]。OSAHS的确诊有赖于整夜多导睡眠图(polysomnograph,PSG)，而筛查则首选便携式诊断仪器对经皮血氧饱和度、口鼻气流、鼾声、胸腹运动等进行单独或联合监测[31]。胡碧等[35]对整夜单纯经皮氧分压监测对于代谢综合征患者OSAHS的筛查和诊断价值进行了研究，并指出其与整夜PSG的结果具有高度一致性。而经皮氧分压监测成本低廉和简单便携，更适合在基层医疗机构和非专科医院推广，对于筛查后疑诊患者必要时再推荐转诊至专科医生处理。

根据指南推荐，持续气道正压通气(coutinuous positive airway pressure,CPAP)是非解剖异常OSAHS的首选治疗方式[31]。而降低体质量，不管是通过生活方式干预，药物治疗，还是减重手术，均对改善OSAHS病情有积极的作用[36-38]。而对于重度肥胖患者，减重手术对OSAHS的改善效果甚至优于CPAP[39]。这提示，控制体质量对肥胖患者OSAHS的治疗意义更为重要。

事实上，肥胖与睡眠的关系还很复杂。如昼夜轮班工作(shift working)与肥胖的关系作为职业卫生领域的热点研究之一，也受到学界的关注。研究提示，昼夜轮班工作相关的作息不规律可以显著增加肥胖的风险[40]。如医院护士夜班次数越多，其肥胖的可能性也就越高[41]。此外，夜间睡眠时的环境光线过强也可能与体质量增加有关[42]。在小样本研究中，多种睡眠障碍(如不宁腿综合征等)均与肥胖存在明显的相关性[43]。但由于这些睡眠障碍常合并与肥胖高度相关的疾病(如不宁腿综合征常合并睡眠相关进食障碍、抑郁症相关失眠常合并暴食症等)，因此其与肥胖的因果关系目前尚很难确定。

总之，关注睡眠健康在肥胖的治疗和预防中均具有至关重要的作用。睡眠不足和睡眠进食障碍均是肥胖的重要原因，而另一些睡眠障碍(特别是睡眠呼吸障碍)却是肥胖的并发症。因此，关注肥胖患者睡眠的不同侧面，及时进行睡眠健康管理，如建议患者保证充足睡眠，给予行为和药物治疗等，均可能对肥胖患者的减重治疗起到辅助作用。而作为基层医疗工作者和疾病预防工作者，及早识别人群中的睡眠健康问题，可能对减少肥胖人群比例有积极的意义。而我国目前相关研究仍处于起步阶段，需要更多系统性的工作提供基于我国本土的临床研究资料。

作者贡献：李舍予进行文章的策划，撰写论文，负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理；袁祥进行文献检索；李双庆、田浩明对本文提供了关键性意见和建议。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：陈素芳)

Sleeping Health in Obesity Prevention and Management

LIShe-yu1*,YUANXiang2,LIShuang-qing3,TIANHao-ming1

1.DepartmentofEndocrinologyandMetabolism,WestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041,China2.WestChinaMedicalSchool,SichuanUniversity，Chengdu610041，China3.DepartmentofGeneralMedicine,WestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041,China

*Correspondingauthor:LIShe-yu，Associateprofessor，Mastersupervisor；E-mail：lisheyu@gmail.com

Obesity is now a crucial health problem worldwide.Even with the abundant methods of dietary control,exercise intervention,drug therapy and bariatric surgery for the treatment and prevention of obesity,the prevalence is still growing rapidly.The updated understanding of obesity and its complications is desperately needed.In recent years,investigators have been focusing on sleeping health care in the prevention and treatment of obesity.Sleep restriction and eating disorders during sleep time contribute critically to obesity and its complications,while obstructive sleep apnea hypopnea syndrome(OSAHS) and some other sleeping disorders result from obesity.More domestic and systemic study is required about sleeping health in obesity prevention and management in China.

Obesity；Sleep；Body weight；Sleep apnea,obstructive

本期“专题研究主持人”简介

现任中华医学会糖尿病学分会肥胖与糖尿病学组委员，四川省预防医学会内分泌代谢性疾病防控分会秘书长。Medicine、Acta Diabetologica、Journal of Diabetes、Scientific Reports、JMIR、JMU、BMJ Open、《中国循证医学杂志》、《中国全科医学》等学术期刊审稿人。第一作者或通信作者发表科研论文30余篇，参编专著1本。作为项目负责人主持国家自然科学基金1项，四川省卫生厅/卫计委科研课题2项。

国家自然科学基金资助项目(81400811，21534008)

R 195

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.11.002

2017-03-07；

2017-03-10)

【编者按】 目前，肥胖已成为困扰我国及世界重要的健康问题，并对现有卫生体系提出了严峻的挑战，而全科医生在肥胖防控工作中的地位更加凸显。除了传统的饮食、运动、药物和手术治疗，近年来人们逐渐注意到睡眠健康在肥胖及其并发症预防和治疗的临床意义。同时，肥胖本身也是睡眠障碍的重要病因。本期“专题研究”组织多学科专家，围绕睡眠健康与肥胖的相互关系进行探讨，以期为临床、卫生工作者对肥胖预防与治疗方面的睡眠健康问题的认识提供参考。

李舍予 医学博士，四川大学华西医院内分泌代谢科副教授、硕士研究生导师，主要研究方向：糖尿病与肥胖的基础与临床研究。

1.610041四川省成都市，四川大学华西医院内分泌代谢科

2.610041四川省成都市，四川大学华西临床医学院

3.610041四川省成都市，四川大学华西医院全科医学科

*通信作者：李舍予，副教授，硕士研究生导师；E-mail：lisheyu@gmail.com

李舍予，袁祥，李双庆，等.关注肥胖防控中的睡眠健康[J].中国全科医学，2017，20(11)：1282-1287.[www.chinagp.net]

LI S H,YUAN X,LI S Q,et al.Sleeping health in obesity prevention and management[J].Chinese General Practice，2017，20(11)：1282-1287.