不同医疗模式下的全科医学理论实践教学效果研究

何 颖，肖红秀，王雅纯，麦华德，纪新博，曾望远

·全科医学教育研究·

不同医疗模式下的全科医学理论实践教学效果研究

何 颖*，肖红秀，王雅纯，麦华德，纪新博，曾望远

目的 探讨不同医疗模式下的全科医学理论实践教学效果。方法 于2013年9月，选取海南医学院11级临床医学本科专业4班的学生共80例，随机分为对照组和试验组各40例。根据本校教学大纲和教学计划，对两组常规开设《全科医学概论》课程，先行理论教学，继而开展实践教学。其中对照组在全科医疗模式下(社区卫生服务中心)进行实践、试验组在专科医疗模式下(综合性医院专科)进行实践，两组实践内容相同。实践结束后，采用问卷调查的形式由学生对教学效果进行评价，共回收有效问卷78份(两组各39份)，问卷有效回收率为97.5%。结果 两组学生对实践内容体现人性化医疗的评价比较，差异无统学意义(P>0.05)；对照组学生对实践内容体现可及性医疗、协调性医疗、连续性医疗、综合性医疗、基本医疗的评价优于试验组，差异有统学意义(P<0.05)。对照组学生对实践内容体现生物-心理-社会医学模式、个体群体相结合的医疗、预防为导向的医疗、以社区为单位的健康照顾的评价优于试验组，差异有统学意义(P<0.05)；两组学生对实践内容体现慢性病管理的评价比较，差异无统学意义(P>0.05)。两组学生对实践教学培养医患沟通及档案书写能力、认识全科与专科医疗的不同、有助于全科医学理论学习与运用、实践场所、实践指导教师的满意度评价比较，差异无统学意义(P>0.05)。结论 在专科和全科医疗模式下进行全科医学理论实践教学，均可以使学生从客观上认识、运用全科医学基本理论特点和原则，从而达到良好的实践教学目的。

全科医学；临床实习；学生，医科

何颖，肖红秀，王雅纯，等.不同医疗模式下的全科医学理论实践教学效果研究[J].中国全科医学，2017，20(10)：1220-1224.[www.chinagp.net]

HE Y,XIAO H X,WANG Y C,et al.Effects of practical teaching of general practice theory under different medical models[J].Chinese General Practice，2017，20(10)：1220-1224.

全科医学基本理论是《全科医学概论》的核心内容，是全科医学的精髓。因此，医学生从客观上认识、实践、运用其理论是实践教学的目的之一。《全科医学概论》阐述的初级医疗卫生服务理论包括：可及性医疗、协调性医疗、连续性医疗、综合性医疗、基本医疗、生物-心理-社会医学模式、慢性病管理等[1-2]，如何让医学生在实践中认知这些理论是值得深入探讨的问题，但目前关于其实践教学方法的研究却较少。本课题设计了医学生在专科和全科医疗模式下，运用全科医学理论进行病例调查、分析及评估的实践教学方法，目的是探讨和比较不同医疗模式下实践教学对医学生掌握和运用全科医学理论的效果，从而为医学生的实践教学提供依据。

1 对象与方法

1.2 研究方法

1.2.1 教学方法 于2013年9月，即2012—2013年度第2学期，根据本校教学大纲和教学计划，由本校全科医学教研室的相同师资对纳入学生常规开设《全科医学概论》课程。先行《全科医学概论》理论教学，使学生初步认识全科医学理论；继而开展实践教学，其中对照组学生在全科医疗模式下进行实践、试验组学生在专科医疗模式下进行实践，两组学生的实践内容相同。

1.2.1.1 试验组 实践场所为综合性医院专科，包括海南医学院附属医院老年病科、心内科等4个临床科室病房。将40例学生随机分为4组，每次实践课为3个学时，共6次、18个学时。每次实践课4组学生分别在4个科室对住院患者进行“一对一”访问，访问内容为专科医疗的人性化、可及性、协调性、持续性、综合性及基本医疗情况等，用以评估全科医学基本理论在专科医疗环境下的体现。然后填写统一评估量表，评估量表分为2个部分：(1)访问患者评估，包括“医生是否详细讲解病情”“患者是否愿意接受医生的建议”等共25个条目；(2)学生实践结束总结评估，包括“基本医疗保健对患者健康维护和疾病医疗非常重要”“生物-心理-社会医学模式是患者的需要”等共5个条目，均以“是/否”作答。同时，要求学生运用全科医学理论，为患者建立社区健康档案1份，完成实践见习报告1份。

1.2.1.2 对照组 按照常规教学计划在本校社区实践教学基地进行实践学习，包括大圆社区卫生服务中心、海口市金贸社区卫生服务中心等共4个社区基地。同样将40例学生随机分为4组，课时及次数同试验组。每次实践课4组学生分别在4个社区对就诊患者进行“一对一”访问，访问内容为全科医疗的人性化、可及性、协调性、持续性、综合性及基本医疗情况等，用以评估全科医学基本理论在全科医疗环境下的体现。然后填写统一评估量表，量表内容同试验组。同时，要求学生运用全科医学理论，为患者建立社区健康档案1份，完成实践见习报告1份。

1.2.2 教学效果评估 实践结束后，采用问卷调查的形式由学生对实践内容和教学质量满意度进行评价。主要内容为：(1)对实践内容体现全科医学基本理论特点的评价，包括人性化医疗、可及性医疗、协调性医疗、连续性医疗、综合性医疗及基本医疗6个方面；(2)对实践内容体现全科医学基本理论原则的评价，包括生物-心理-社会医学模式、个体群体相结合的医疗、预防为导向的医疗、以社区为单位的健康照顾、慢性病管理5个方面；(3)对教学质量的满意度评价，包括培养医患沟通及档案书写能力、认识全科与专科医疗的不同、有助于全科医学理论学习与运用、实践场所、实践指导教师5个方面。各部分评价均分为好、中、差3个等级。共发放问卷80份，回收80份，因问卷填写不全剔除2份(对照组和试验组各1份)，问卷有效回收率为97.5%。

2 结果

2.1 两组学生对实践内容体现全科医学基本理论特点的评价比较 两组学生对实践内容体现人性化医疗的评价比较，差异无统学意义(P>0.05)；两组学生对实践内容体现可及性医疗、协调性医疗、连续性医疗、综合性医疗、基本医疗的评价比较，差异有统学意义(P<0.05，见表1)。

2.2 两组学生对实践内容体现全科医学基本理论原则的评价比较 两组学生对实践内容体现生物-心理-社会医学模式、个体群体相结合的医疗、预防为导向的医疗、以社区为单位的健康照顾的评价比较，差异有统学意义(P<0.05)；两组学生对实践内容体现慢性病管理的评价比较，差异无统学意义(P>0.05，见表2)。

2.3 两组学生对教学质量的满意度评价比较 两组学生对实践教学培养医患沟通及档案书写能力、认识全科与专科医疗的不同、有助于全科医学理论学习与运用、实践场所、实践指导教师的满意度评价比较，差异无统学意义(P>0.05，见表3)。

表1 两组学生对实践内容体现全科医学基本理论特点的评价比较〔n(%)〕

表2 两组学生对实践内容体现全科医学基本理论原则的评价比较〔n(%)〕

表3 两组学生对教学质量满意度的评价比较〔n(%)〕

3 讨论

医学实践教学旨在让医学生客观地学习理论的意义和价值，以提升理论的理解及运用能力[3-4]。针对《全科医学概论》的实践教学就是要让学生认识到全科医学基本理论特点和原则的客观表现[5]。以可及性医疗为例，可及性医疗是指给予患者的医疗具有地理位置上的接近性(在百姓身边)、使用上的方便性(交通方便、就医路途和时间短、价格便宜)、关系上的亲切性(与全科医生有长期熟悉的朋友式关系)、结果上的有效性(全科医生能够满足患者的基本医疗需求)[1-2]。医学生在社区全科医疗单位实践，很容易看到患者就诊的便利、容易及医疗价格便宜等特点，因而本研究中51.3%的对照组学生认为全科医疗的可及性好、无人认为全科医疗的可及性差。而试验组中，仅7.7%的学生认为专科医疗的可及性好，17.9%的学生认为专科医疗可及性差。另外，对照组学生对实践内容体现协调性、连续性、综合性及基本医疗的评价均优于试验组。原因为全科医疗在百姓身边，为所有社区成员即当事人提供终生性的、连续性的医疗服务。不分性别、年龄；不受疾病类型、分科的限制；承担疾病预防、治疗、康复、健康教育、生活方式干预等多种职能，并能提供给居民各种医疗资源[1-2]。因而对照组评价优于试验组。相比之下，学生在专科医疗模式下实践，看到的是专科医疗可及性的欠缺、间断性的门诊或病房治疗。而在全科医疗模式下实践可以看到全科医疗连续性、综合性、协调性的优势。如果医疗服务缺乏可及性，那么再好的医疗质量百姓也触不到、用不上，将失去医疗价值[6-7]。

近百年来，我国乃至世界的专科医学发展迅猛，大部分资源倾向于大医院[8]，基层医疗发展相对滞后[8]。而当前我国面临着人口重度老龄化、老年慢性病患者迅猛增多等问题，这势必会导致大量患者涌向大医院[7]。继之而来的必然是大医院数量不足，医疗可及性欠缺，不能提供连续性、负责的医疗照顾，也不可能为拥挤的患者带来综合性、协调性的长期照顾，不能满足居民的基本医疗服务需求[9-10]。这体现了专科医疗的局限性，也是医疗费用增长的重要原因。因而，在世界范围内发展全科医学的根本原因在于：全科医学以其可及性、连续性、综合性等特点承担了对居民的第一线医疗(基本医疗)，可以给全民健康带来极大益处[7-8]。本研究中，专科医疗模式下实践的试验组学生可以认识到专科医疗的局限性及发展全科医学的价值和社会需要。《全科医学概论》的理论教学也是从专科医疗发展的局限性和弊端进行阐述，从而提出发展全科医学的必要性[1-2]。本研究设计的实践教学内容与理论教学内容吻合。更重要的是，试验组学生可以亲身体验到在专科就诊的患者及家属花费较长时间、路途远甚至租住酒店就诊这种缺乏可及性医疗的艰辛，以及缺乏连续性、协调性医疗的就诊结果。另外，两组学生对实践内容体现生物-心理-社会医学模式、个体群体相结合的医疗等全科医学基本理论原则的评价，试验组也远不如对照组好。这是学生运用全科医学理论做出的分析、总结及判断评估，结果表明两组学生均明确看到了全科医疗与专科医疗的不同，符合课堂理论授课内容。通过对这些全科医学理论核心内容的运用与评估，学生能够在实践中体会其价值，认可其价值，达到实践教学目的。

关于对实践教学质量的满意度，两组分别有94.9%、92.3%的学生认为实践教学可以很好地培养医患沟通能力及档案书写能力，分别有97.4%、92.3%的学生认为实践教学可以使学生很好地认识全科与专科医疗的不同，分别有89.7%、84.6%的学生认为实践教学可以很好地帮助掌握和运用全科医学理论，均有>75.0%的学生对实践场所和实践指导教师评价为好，两组对教学质量的满意度评价无差异。这是因为两种医疗环境均可以为学生提供认知全科医学理论的机会，且在实践教学过程中均可以访问任何病例，进行医患沟通、病史采集等。

本研究结果中，有两项评估内容未达到预期目的，分别为人性化医疗、慢性病管理。两组学生对实践内容体现人性化医疗的评价无差异的原因可能为：试验组学生在三级甲等医院进行实践教学，尽管存在医疗可及性、连续性不足的缺点，但医院大力改善医疗服务、为患者提供的便利服务较多，且医务人员有可信赖的医疗技术水平；而对照组学生进行实践的社区卫生服务中心目前发展不够完备，社区医生的医疗技术水平等也有待提高。《全科医学概论》理论教学指出，全科医生在慢性病管理工作中意义重大，因为多数慢性病为终生性疾病，需长期、连续性医疗服务，因此全科医学的连续性、可及性、综合性等特点使其在慢性病管理方面具有极大优势[11-12]。实践前预计学生会认为全科医疗在慢性病管理方面的作用更大，而研究结果却显示两组学生对该点评价无差异。这表明学生在实践中未明确看到、认识到全科医生在慢性病管理中的优势；也可能是因为综合医院专科的慢性病患者数量较多，虽为短暂治疗，但基本能得到好转、痊愈；社区卫生服务中心对慢性病的管理尚未形成系统化，不能体现出全科医生的控制优势，如未能完全实现主动医疗、预防先导、社区-家庭一体化服务等。另外，对于对实践场所的满意度评价，两组间无差异。社区卫生服务中心的环境一般较综合性医院差，预计学生会认为社区卫生服务中心的满意度较综合性医院差，但结果表明学生对社区卫生服务中心的医疗环境是认可的，这也可能是由学生对全科医疗的价值有好感所致。

综上所述，在专科和全科医疗模式下进行全科医学基本理论实践教学，均可以使医学生在客观上学习、运用全科医学理论及医患沟通、社区健康档案书写等技能，可以使学生认识到全科医疗与专科医疗的不同，从而达到《全科医学概论》实践教学的目的。值得一提的是，在专科医疗模式下进行实践教学也可以取得较好的实践教学效果，可以使医学生充分地实践、认识、运用全科医学理论。这种将全科医学理论融入专科医疗的实践教学方法，扩大了《全科医学概论》的实践教学面积。尤其是针对目前很多社区卫生服务中心发展不完备、可供学生实习和教学的场所不多且分散的问题，将学生分散在各专科病房中进行实践教学，不失为《全科医学概论》实践教学的新途径。

作者贡献：何颖进行文章的构思与设计、研究的实施与可行性分析，参与数据收集，负责数据的整理和统计学处理、结果的分析与解释，撰写论文并进行论文的中英文修订，负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理；肖红秀、王雅纯、麦华德、纪新博、曾望远进行数据收集。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：王凤微)

Effects of Practical Teaching of General Practice Theory under Different Medical Models

HEYing*,XIAOHong-xiu,WANGYa-chun,MAIHua-de,JIXin-bo,ZENGWang-yuan

DepartmentofGeneralMedicine,theFirstAffiliatedHospitalofHainanMedicalUniversity,Haikou570102,China

*Correspondingauthor:HEYing,Chiefphysician;E-mail:heying63153@163.com

Objective To discuss effects of practical teaching of general practice theory under different medical models.Methods In September 2013,80 undergraduates majoring in clinical medicine of year 2011 in Hainan Medical University were randomly divided into control group and experiment group(n=40).According to the school syllabus and teaching plan,the course of general introduction to general practice was developed in two groups routinely,first theory teaching,and then practical teaching.The control group practiced under the general medical model(community health service center),and the experiment group under the specialist medical model(specialist of general hospital).The two groups had the same practical contents.After the practice,the evaluation of the teaching effects was made by students through questionnaire survey.A total of 78 questionnaires were collected and 39 in each group.The effective response rate was 97.5%. Results There was no significant difference in evaluating the humanistic medical care presented in practical contents the between the two groups(P>0.05).The evaluation of accessible medical care,coordinating medical care,continuous medical care,comprehensive medical care,basic medical care presented in practical contents by students in the control group was significantly better than that in the experiment group(P<0.05).The evaluation of biological-psychological-social medical model,individual-group combined medical care,prevention-oriented medical care,community-based health care presented in practical contents by students in the control group was significantly better than that in the experiment group(P<0.05).There was no significant difference in the evaluation of chronic disease management presented in practical contents by the students between the two groups(P>0.05).There was no significant difference in the evaluation of teaching quality(cultivation of the doctor-patient communication and archives writing ability,understanding the differences between general and specialist medicine,help to learn and apply the general practice theory and practice,practice places,satisfaction of teachers) between two groups(P>0.05).Conclusion The practical teaching of general practice theory under specialist and general practice models can make students understand and apply the basic theory characteristics and principles of general practice objectively,and thus achieve a good practical teaching purpose.

General practice;Clinical clerkship;Students,medical

海南省教育科学“十二五”规划重点课题(QJZ1250011)

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.10.016

2016-11-30；

2017-02-28)

570102 海南省海口市，海南医学院第一附属医院全科医学教研室

*通信作者：何颖，主任医师；E-mail：heying63153@163.com