多种形态表现的二期梅毒一例

劳成军，张玉杰，王忠永，高 昱

临床资料

患者，男，43岁，长途汽车司机。因双手多发结节20余天，全身泛发性斑疹5 d，于2016年11月31日就诊。20余天前，无明显诱因患者双手掌出现大小不等结节，无痛痒；双足趾间糜烂、渗出，伴有疼痛，曾于当地医院诊断为：①化脓性肉芽肿？②血管瘤？③寻常疣；④足癣。手部皮损给予冷冻治疗，效果欠佳。5 d前头皮、躯干、外生殖器出现大小不等暗红色丘疹及斑丘疹。既往体健，否认内科病史，否认非婚性接触史，配偶无类似临床表现，否认有生殖器溃疡、硬下疳病史。患者自发病以来无发热及关节痛。体格检查：全身浅表淋巴结未触及，神经系统查体无异常。皮肤科情况：头皮多发大小不一圆形或类圆形斑疹、斑丘疹及脓疱，口角处可见黄豆大小肉红色扁平丘疹，躯干弥漫分布红色斑疹，外生殖器见大小不等暗红色斑块和环形红斑，双手掌侧可见数个大小不等的原发结节和冷冻后水疱、脓疱及类圆形结节，结节质硬，无明显压痛；足趾间糜烂、肥厚性斑块，覆有灰白色薄膜，表面明显渗出（图1）。实验室及辅助检查：快速血浆反应素环状卡片试验（RPR）1:128，梅毒螺旋体明胶凝集试验（TPPA）（+），人免疫缺陷病毒（HIV）抗原/抗体检测（-）。趾间灰白色薄膜分泌物真菌镜检（-）。诊断：二期梅毒。治疗：第1天，醋酸泼尼松30 mg分次口服，预防吉-海反应[1]；第2天起，苄星青霉素钠240万U分两侧臀部肌内注射，每周1次，共3周。3周后复诊，患者口角处扁平丘疹消退（图2a），双手结节性皮损较前缩小、变平（图2b），趾间斑块变平消退，未见糜烂、浸渍。6个月后复诊，复查RPR下降至 1:2，TPPA（+），皮损已全部消退，继续随访中。

讨论

图1 二期梅毒患者治疗前皮损表现

图2 二期梅毒患者治疗3周后皮损变化

二期梅毒皮肤黏膜损害的共同特征：①皮损泛发对称（除扁平湿疣外），多呈古铜色，好发于掌跖；②皮损和分泌物中有大量梅毒螺旋体，传染性极强；③皮损一般无任何自觉症状，惟扁平湿疣可有痒感；④皮损破坏性弱但传染性强，不经治疗持续数周可自行消退[2]。二期梅毒皮损可有多种表现，其形态一般有斑疹、斑丘疹、丘疹、丘脓疱疹、脓疱疹等，临床以斑疹和斑丘疹最为多见。本例患者梅毒疹存在多种形态，有丘疹（头皮、外生殖器）、斑片（躯干部）、脓疱（头皮、手掌）、斑块（头皮、阴囊）、结节（掌跖）、扁平湿疣（口角、趾间）、环形疹（阴囊）。患者皮损初发于双手，形态为结节，曾被作为“寻常疣”误诊误治，不仅延误患者治疗，使疾病进展，而且破坏了原发皮损特点，对后续诊断与治疗造成了困难。患者趾间浸渍、糜烂、渗出，不易与足癣鉴别，经皮肤真菌检查确诊无真菌感染后，经单纯驱梅治疗3周，趾间糜烂减轻，渗出减少，可证实此为二期梅毒扁平湿疣的一种表现。扁平湿疣好发于肛周、外阴等湿润潮湿部位，随着梅毒发病率增高，口角、趾间扁平湿疣病例也时有报道[3-6]。患者极力否认有冶游史，自诉发病半年前与他人共用剃须刀等生活用品，除可能刻意隐瞒病史外，亦有可能为非性传播途径感染。

本例患者误诊的原因及诊治经验提示：①早期梅毒形态多样。手足部皮损易误诊为寻常疣、化脓性肉芽肿等，躯干部皮损易误诊为玫瑰糠疹、扁平苔藓、银屑病等多种疾病，外阴部需与白塞病、湿疹、尖锐湿疣等疾病鉴别；②详细询问、正确分析病史。患者为汽车司机，长期留宿宾馆等场所，其冶游史可能并不真实，不应完全依赖患者提供的病史，对可疑皮损提高警惕、重视梅毒血清学检查，必要时组织病理检查，减少漏诊误诊。梅毒误诊可引起早期梅毒发展为晚期梅毒，引起神经、心血管等系统损害，同时易造成梅毒的再次传播，在性活跃人群中爆发。

【参 考 文 献】

[1] 张学军. 皮肤性病学 [M]. 8版. 北京: 人民卫生出版社, 2013:227.

[2] 黄长征. 英汉皮肤性病学 [M]. 武汉:华中科技大学出版社,2010:357.

[3] 王白鹤, 陈敏, 徐秀莲, 等. 表现特殊的二期梅毒疹二例 [J]. 中华皮肤科杂志, 2015, 62(9):636.

[4] 邢洪春, 赵雅梅, 侯素春, 等. 多发性扁平湿疣1例 [J]. 中国麻风皮肤病杂志, 2015, 31(10):628-629.

[5] 毕曼曼, 赵学良. 仅趾间扁平湿疣为表现的二期梅毒一例 [J]. 中华皮肤科杂志, 2014, 47(4):242.

[6] 王国江, 费建飚, 于越, 等. 以口角区扁平湿疣及唇黏膜斑为首发的二期梅毒一例 [J]. 中华皮肤科杂志, 2016, 49(5):361-362.