CT引导下三叉神经半月节射频热凝术治疗眼神经受累的老年原发性三叉神经痛的临床效果

杨立强 倪家骧 郑长军 李小琳 何亮亮 窦 智

(首都医科大学宣武医院疼痛科，北京 100053)

CT引导下三叉神经半月节射频热凝术治疗眼神经受累的老年原发性三叉神经痛的临床效果

杨立强 倪家骧 郑长军1李小琳 何亮亮 窦 智

(首都医科大学宣武医院疼痛科，北京 100053)

目的 探讨CT引导下三叉神经半月节射频热凝术治疗仅眼神经受累的老年原发性三叉神经痛的疗效和安全性。方法 在CT引导下对40例眼神经受累的原发性三叉神经痛患者进行射频热凝治疗，射频温度从65℃逐渐增加到70℃，射频时间90～120 s。观察术前、术后即刻、术后1个月、术后6个月的疼痛视觉模拟评分(VAS)，观察术后的并发症以及复发率。结果 术后即刻38名患者疼痛完全消失，1例流泪、畏光，1例复视，两者均伴有角膜反射减退，随访6个月时有2例患者疼痛复发。结论 采用CT引导下三叉神经半月节射频热凝术治疗眼神经受累的老年原发性三叉神经痛是一种疗效好且安全的方法。

射频热凝术；原发性三叉神经痛；眼神经；三叉神经半月节；角膜反射

三叉神经痛临床表现为三叉神经分布区内反复发作和阵发性剧痛,疼痛性质表现为针刺、电击、刀割，通常会严重地影响患者的生活质量〔1〕，原发性三叉神经痛早期以药物治疗为主〔2〕，药物治疗无效或者不能耐受药物副作用的患者可以选择手术缓解疼痛，开放手术治疗为三叉神经根微血管减压术，微创手术方法内包括射频热凝术、周围神经支剥脱术以及球囊压迫术。三叉神经半月节射频热凝术自应用于治疗原发性神经痛上颌支和下颌支以来，以其良好的安全性和有效性，在国内外得到广泛的应用〔3〕，然而在眼支的有效性以及安全性等方面的研究报道较为少见。本研究通过临床随访探索三叉神经半月节射频热凝术在治疗眼神经受累的原发性三叉神经痛的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2008年1月至2015年1月于北京市宣武医院疼痛科确诊为原发性三叉神经痛仅眼支受累并且拟进行三叉神经半月节射频热凝术的患者40例，其中男16例，女24例；年龄39～76岁，平均(60.5±9.1)岁。纳入标准：确诊为原发性三叉神经痛并未行三叉神经半月节射频热凝术的患者。排出标准：(1)继发性三叉神经痛者；(2)穿刺经过的组织存在感染病灶者；(3)无法合作手术者。

1.2 手术方法 患者双肩部下方放置垫子保持头部稍微后仰，连续监测血液、血氧饱和度以及心电图，CT扫描下找到患侧卵圆孔并且在CT图像上标记最佳穿刺路径，穿刺前用0.05 mg芬太尼入壶以镇痛。常规铺单消毒，首先进行1%利多卡因局麻穿刺路径，然后用22G，长度150 mm的射频穿刺针进行卵圆孔穿刺，再次运用CT确定针尖进入卵圆孔。之后连接射频仪，反复确认患者刺激区域是否恰好覆盖疼痛区域，以及反复确认患者的角膜反射减弱情况，根据患者反应微调整穿刺针深度和方向，确保针尖部位的准确性。在开始射频前给予全麻，射频温度从65℃逐渐增加到70℃，连续射频时间90～120 s，射频次数1～2次。

1.3 观察指标和随访时间 ①疼痛评分：采用视觉模拟评分法(VAS)对患者的术前及术后疼痛情况进行评分：0分(无痛)～10分(最难以忍受的疼痛)。②患者满意度：患者术后1个月对本次手术治疗的满意度，包括术前准备及谈话、手术疗效、出院告知及术后随访等全面的医疗服务进行总体评价，满分为10分，0～2分为差，3～5分为中，6～8分为良，9～10分为优。③患者生活满意度的评价：采用生活满意度指数B表(LSI-B)，得分从0(满意度最低)到23(满意度最高)〔4〕。④并发症的发生率：记录术前及术后角膜反射情况、记录术后角膜炎、角膜溃疡、失明、感染等的发生率。⑤复发率。

2 结 果

2.1 疼痛缓解情况 38例(95%)患者术后疼痛立即消失，2例患者疼痛缓解，分别在7 d和10 d疼痛消失，术后即刻VAS评分〔(1.28±0.53)分〕明显低于术前〔(7.69±0.78)分〕(P<0.05)。术后6个月VAS评分明显〔(1.02±0.53)分〕低于术前(P<0.05)。

2.2 患者满意度 术后1个月成功随访40例患者，患者满意度达到“优良”的共计39例。

2.3 患者生活满意度 术后1个月LSI-B评分〔(19.82±2.53)分〕较术前〔(11.34±3.39)分〕有明显升高(P<0.05)，说明进行该手术可以使患者生活质量有所提高。

2.4 并发症 术后有2名患者出现角膜反射减弱，其中1例患者出现畏光、流泪等角膜炎症状，另1例患者出现复视，但角膜溃疡、失明，术后感染等并发症均未出现，在第6个月时有1例患者的角膜反射基本恢复正常。

2.5 复发 1例患者在术后第5个月复发(复发率2.5%)，VAS评分达到6分(术前VAS评分8分)，口服加巴喷丁可以控制疼痛。

3 讨 论

三叉神经半月节射频热凝术由于其创伤小效果好，自1974年开始便在临床中广泛应用〔5〕，它的工作原理是通过将射频裸露的针尖加热到70℃～75℃，使传导痛觉的无髓鞘Aδ和C纤维蛋白质变性，然而传导触觉的Aβ可以耐受相对较高的温度不会遭到破坏，因此可以达到缓解疼痛，保留颜面部感觉的效果〔6〕。临床结果显示，射频温度宜控制在55℃～85℃〔7〕。辛启安〔8〕等提出热凝温度在60℃～68℃。Tang等〔9〕的一项回顾性大样本临床研究表明，三叉神经眼神经支痛患者宜选择65℃～70℃的射频温度。Huang等〔10〕通过对40名眼神经受累的三叉神经痛患者进行临床观察，应用60℃～68℃的射频温度进行手术，疼痛缓解率3个月内仍然可达到98.75%。Zakrzewska〔11〕通过对37例文献分析得出：三叉神经半月节射频热凝术复发率是4～65%，随访时间长短以及射频温度高低可以影响到复发率，角膜炎的发生率为1%～3%。Broggi等〔12〕进行了10年的随访结果表明：3年之后的复发率大约为18.1%，19.7%的患者出现了角膜反射减弱，角膜炎的发生率大约为0.6%。Huang等〔10〕临床随访结果：有1位患者角膜反射消失，角膜溃疡，失明等并发症在3个月内没有出现。Tang等〔9〕的大样本回顾结果表明：2例复视，1例失明。

眼支中主要含有Aδ和C纤维〔13〕，因此温度如果过高易引起眼睛不适的症状。三叉神经眼支的终末神经末梢长入角膜上皮，其在调节角膜知觉，维持角膜上皮完整性以及正常的泪液分泌防御功能等方面都起到了重要作用，三叉神经半月节射频热凝术会损伤眼支末梢，引起传入性神经冲动减少和角膜知觉降低，瞬目反射减少，眨眼频率下降，泪液分泌量下降，最终导致角膜上皮营养不良，出现眼睛干涩等不适症状〔14〕。如果不做治疗处理，角膜会出现严重的营养障碍，加重眼表功能紊乱，角膜上皮呈现持续性缺损，炎症细胞浸润增多，角膜基质更易被溶解，最终形成角膜溃疡〔15〕，因此，在术中以及术后要反复检查患者的角膜反射情况。外展神经与眼神经两者的解剖位置处于卵圆孔的深部且距离近，当射频针对眼神经进行热凝毁损的时候有可能会引起外展神经受损，因此可引起复视〔9〕。

当患者出现眼部不适症状的时候，建议及时请眼科医生进行会诊治疗。三叉神经半月节射频热凝术后出现干涩症状的常规措施可以通过补充人工泪液，比如：玻璃酸钠、羧甲基纤维素等眼液来缓解干眼的症状，但是这些措施并不能从根本上修复受损的神经，无法保证神经末梢再次自主合成分泌营养物质。重组牛碱性成纤维细胞生长因子是一种内源性细胞生长因子，在体内分布广泛，具有促进神经修复和血管再生等生物学活性作用，在体外能促进施万细胞增生和神经轴突再生，因此可以促进神经纤维修复〔16〕。当患者出现眼干症状时可给予重组牛碱性成纤维生长因子眼用凝胶(贝复舒)每日2次，每次1滴。由于角膜营养不良会引起角膜上皮凋亡导致上皮脱落和皮下神经末梢暴露，紫外线的照射可以恶化此现象，因此，建议患者长期佩戴墨镜，可以减轻畏光、流泪的症状。本研究结果说明，对于眼神经受累的三叉神经痛患者射频热凝术尽管可能会引起角膜反射减退，角膜炎，复视等并发症，但是它可以明显缓解患者疼痛，因此，射频热凝术是一种有效且安全的治疗方法。

1 倪家骧.CT引导射频热凝术治疗三叉神经痛〔J〕.中国疼痛医学杂志，2005；3(11)：183-6.

2 Zakrzewska JM，Lopez BC.Trigeminal neuralgia〔J〕.Clin Evid，2004；14(12)：1880-90.

3 Weng Z，Zhou X，Liu X，etal.Perioperative pain in patients with trigeminal neuralgia undergoing radiofrequency thermocoagulation of the Gasserian ganglion〔J〕.J Craniofac Surg，2013；24(4)：1298-302.

4 汪向东，王希林.心理卫生评定量表〔M〕.增订版.北京：中国心理卫生杂志社，1999：75-9.

5 Sweet WH，Wepsic JG.Controlled thermocoagulation of trigeminal ganglion and rootlets for differential destruction of pain fibers.1.Trigeminal neuralgia〔J〕.J Neurosurg，1974；40(2)：143-56.

6 Mittal B，Thomas DG.Controlled thermocoagulation in trigeminal neuralgia〔J〕.J Neurol Neurosurg Psychiatry，1986；49(8)：932-6.

7 Kanpolat Y，Savas A，Bekar A，etal.Percutaneous controlled radiofrequency trigeminal rhizotomy for the treatment of idiopathic trigeminal neuralgia：25-year experience with 1，600 patients〔J〕.Neurosurgery，2001；48(3)：524-32，532-4.

8 赵 俊，李树人，宋文阁.疼痛诊断治疗学〔M〕.郑州：河南医科大学出版社，1999：493-9.

9 Tang YZ，Wu BS，Yang LQ，etal.The long-term effective rate of different branches of idiopathic trigeminal neuralgia after single radiofrequency thermocoagulation：a cohort study〔J〕.Medicine (Baltimore)，2015；94(45)：e1994.

10 Huang Q，Liu X，Chen J，etal.The effectiveness and safety of thermocoagulation radiofrequency treatment of the ophthalmic division (V1) and/or maxillary (V2) and mandibular (V3) division in idiopathic trigeminal neuralgia：an observational study〔J〕.Pain Physician，2016；19(7)：E1041-7.

11 Zakrzewska JM.Trigeminal neuralgia〔J〕.Prim Dent Care，1997；4(1)：17-9.

12 Broggi G，Franzini A，Lasio G，etal.Long-term results of percutaneous retrogasserian thermorhizotomy for "essential" trigeminal neuralgia：considerations in 1000 consecutive patients〔J〕.Neurosurgery，1990；26(5)：783-6，786-7.

13 Yabuta C.Topical FK962 facilitates axonal regeneration and recovery of corneal sensitivity after flap surgery in rabbits〔J〕.Am J Ophthalmol，2012；153(4)：651-60.

14 He J，Bazan NG，Bazan HEP.Mapping the entire human corneal nerve architecture〔J〕.Exper Eye Res，2010；91(4)：513-23.

15 Murat Dogry CK.Tear function and ocular surface changes in noninsulin-dependent diabetes mellitus〔J〕.Ophthalmology，2001；108(3)：586-92.

16 钟刘学颖，李 莹.bFGF对LASIK后角膜上皮、内皮和神经修复作用的临床研究〔J〕.眼科新进展，2008；28(2)：125-30.

〔2016-12-13修回〕

(编辑 郭 菁)

北京市医院管理局临床医学发展专项经费资助项目(ZYLX201507)

倪家骧 (1957-)，男，教授，博士生导师，主任医师，主要从事慢性疼痛临床研究。

杨立强(1976-)，男，副主任医师，主要从事为老年患者慢性疼痛的临床研究。

R774.6

A

1005-9202(2017)06-1484-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.06.080

1 吉林大学第二医院骨科医学中心