超声引导股神经联合股外侧皮神经阻滞复合喉罩七氟烷浅全身麻酔用于高龄患者股骨粗隆骨折手术

王远彬，刘盼盼，文丽君，徐鹏

（广东省东莞市塘厦医院 麻醉科，广东 东莞 523721）

超声引导股神经联合股外侧皮神经阻滞复合喉罩七氟烷浅全身麻酔用于高龄患者股骨粗隆骨折手术

王远彬，刘盼盼，文丽君，徐鹏

（广东省东莞市塘厦医院 麻醉科，广东 东莞 523721）

目的 评估超声引导股神经阻滞联合股外侧皮神经阻滞复合喉罩七氟烷保留自主呼吸浅全麻在老年患者股骨粗隆骨折手术的可行性及安全性。方法 选取手术的患者40例，美国标准协会（ASA）Ⅰ或Ⅱ级，随机均分为（观察组）A组和（对照组）C组，两组均采用喉罩全身麻醉，A组于术前行超声引导（股神经+股外侧皮神经）阻滞，C组不阻滞。两组均行PCIA，术毕进入麻醉后监测治疗室（PACU）（如疼痛视觉模拟评分VAS评分≥3分给予舒芬太尼2.5 μg/次），比较术中及两组PACU的舒芬太尼用量及术后24h内经静脉患者自控镇痛（PCIA）中的舒芬太尼总用量；记录麻醉前（T1）、手术切皮时（T2）、骨膜剥离时（T3）、术毕（T4）、取出喉罩时（T5）的平均动脉压（MAP）、心率（HR）；记录患者术后4、8及12h的疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分；记录苏醒时间、拔管时间及苏醒期躁动情况和胃肠蠕动恢复时间。结果 T2、T3、T4及T5各时间点MAP、HR比较，差异有统计学意义，A组明显平稳；术后4、8及12 h的静息和运动状态VAS评分比较，差异有统计学意义，A组术后镇痛效果好；两组患者的拔除喉罩的时间、清醒时间、苏醒期躁动及胃肠蠕动恢复时间比较，差异有统计学意义，A组苏醒质量好；术中、PACU及术后24 h舒芬太尼的用量比较，差异有统计学意义，A组舒芬太尼用量低于C组。结论 超声引导股神经联合股外侧皮神经阻滞复合喉罩七氟烷保留自主呼吸浅全麻适用于老年患者行股骨粗隆骨折手术，可减少围术期及术后阿片类镇痛药的用量，对患者循环呼吸影响小，增强术后镇痛效果，舒适度高，且操作简单安全，并发症少。

股神经；股外侧皮神经；股骨粗隆骨折；喉罩；自主呼吸

股骨粗隆骨折是老年人群下肢骨折常见疾病。目前股骨粗隆骨折手术多采用椎管内麻醉或全身麻醉，全身麻醉（全麻）的插管反应、术中管理及术后拔管，对于老年患者的循环稳定影响较大：且患者多伴有退行性的脊柱病变和钙化增生，椎管穿刺也相对困难，且椎间隙变窄，易使阻滞平面增高，引起血流动力学紊乱，增加围手术期风险。较传统的椎管内麻醉，外周神经阻滞具有术中患者生命体征平稳、对胃肠道功能无影响、无脊麻后头痛及术后恶心呕吐，不需术后禁食等优点[1]。还有神经阻滞具有对呼吸循环干扰小、镇痛效果好等特点[2]，随着超声技术的应用，区域神经阻滞麻醉也日渐广泛。本研究评估超声引导股神经联合股外侧皮神经阻滞复合喉罩七氟烷保留自主呼吸浅全麻在老年患者股骨粗隆骨折手术的应用价值，为临床麻醉方法的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取40例拟行单侧股骨粗隆骨折手术患者。年龄（75±4）岁；ASA分级为Ⅰ、Ⅱ级。排除有严重心脑血管疾病和麻醉手术禁忌证的患者。随机分为二组：观察组（A组）股神经+股外侧皮神经阻滞复合喉罩，对照组（C组）单纯喉罩全身麻醉组，每组20例。

1.2 方法

所有的患者入室后建立浅静脉通路，按常规监测血压（blood pressure，BP）、脉搏（pulse，P）、呼吸率（respiration rate，RR）及血氧饱和度（oxygen saturation，SpO2），均鼻导管吸氧2 L/min。两组均采用常规喉罩全麻，A组：以咪达唑仑0.02～0.04 mg/kg、依托咪酯0.2～0.3 mg/kg、舒芬太尼0.1 μg/kg诱导，术中保留自主呼吸，以1.5%～3.0%七氟醚吸入维持，术中若发现患者心率快、血压上升、呼吸快（呼吸次数＞20次/min）等镇痛不足的情况，即给予静脉注射舒芬太尼2.5 μg/次追加镇痛；C组：以咪达唑仑0.02～0.04 mg/kg、依托咪酯0.2～0.3 mg/kg、舒芬太尼0.1 μg/kg以及顺苯磺酸阿曲库铵0.15 mg/kg全麻诱导，术中以1.5%～3.0%七氟醚吸入及顺苯磺酸阿曲库铵0.1～0.3 mg/（kg·h）持续静脉泵注维持全身麻醉，术中若发现患者心率快、血压上升等镇痛不足的情况，即给予静脉注射舒芬太尼2.5 μg/次追加镇痛。A组（试验组）：患者在术前30 min于超声定位下行股神经+股外侧皮神经阻滞，采用短轴平面内进针，注射0.5%的罗哌卡因（股神经20 ml+股外侧皮神经10 ml）30 ml。C组患者术前不行神经阻滞。患者术毕均进入麻醉后监测治疗室（postanesthesia care unit，PACU）待意识、通气、肌力和反射恢复后拔除喉罩。如疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）评分≥3分，给予静脉注射舒芬太尼2.5 μg/次。两组患者术后均予静脉镇痛泵镇痛，镇痛配方：舒芬太尼100 μg+托烷司琼6 mg+生理盐水共100 ml，患者自控镇痛（patient controlled analgesia，PCA），2 ml/h，1.0ml/次，闭锁时间15 min。VAS评分≥4，给予静脉推注曲马多80 mg。

股神经+股外侧皮神经阻滞的方法。股神经：患者仰卧位，皮肤消毒，在腹股沟韧带中点下方放置高频线阵探头，获取股神经的短轴平面，可显示髂筋膜深面由内向外排列的股静脉（圆形无回声，可被探头压扁），股动脉（圆形无回声，有搏动，不被探头压扁）和股神经（外部高回声内部低回声，圆形或类圆形）横断面超声图像，一旦确认股神经后，采用短轴平面内进针技术，回抽无血后，给予0.5%罗哌卡因20 ml，在神经的上、下多点注射，可见神经被局麻药液包绕；股外侧皮神经阻滞：皮肤消毒，在平髂前上棘处放置高频线阵探头，可获取股外侧皮神经的短轴平面，一旦确认股外侧皮神经，采用短轴平面内进针技术，回抽无血后，给予0.5%罗哌卡因10 ml，可见神经被局麻药液包绕[3]。

1.3 观察指标

记录麻醉前（T1）、手术切皮时（T2）、骨膜剥离时（T3）、术毕（T4）、取出喉罩时（T5）的MAP、HR；记录患者术后4、8及12h的疼痛VAS评分（数字评分法VAS：是将疼痛的程度用0～10共11个数字表示。0表示无痛，10代表最痛，病人根据自身疼痛程度在这11数字中挑选一个数字代表疼痛程度。0分，无疼痛；3分以下，有轻微的疼痛，患者能忍受；4～6分：患者疼痛并影响睡眠，上能忍受，应给与临床处置；7～10分：患者有渐强烈的疼痛，疼痛剧烈或难忍）；记录两组术中及PACU的舒芬太尼用量、术后24h 内PCIA中的舒芬太尼总用量；记录苏醒时间、拔管时间、离室时间、苏醒期躁动情况及胃肠蠕动恢复时间（肠鸣音/排气）。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 24.0统计软件，计量资料均以均数±标准差（±s）表示，组间比较用t检验，计数资料用χ2检验，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的一般情况

两组患者的年龄、手术时间、体重、ASA分级和出血量的比较，差异无统计学意义，结果表明两组患者的一般情况基本相同。见表1。

2.2 两组患者在5个时点时的HR及MAP情况

T1时间点A组和C的HR、MAP值组间比较无差异统计学意义；T2、T3、T4及T5时间点A组和C组的HR值比较，差异有统计学意义；T2、T3、T4及T5时间点A组和C组的MAP值比较，差异有统计学意义。结果表明，麻醉前两组患者的HR、MAP基本一致，麻醉后手术切皮时、骨膜剥离时、术毕时及取出喉罩时A组患者的HR、MAP明显平稳。见表2、3。

2.3 两组患者术后4、8及12 h的疼痛VAS评分情况

术后4、8及12 h不同时点静息和运动状态下的疼痛VAS评分比较，A组与C组的差异有统计学意义，结果表明A组术后镇痛效果好。见表4。

2.4 术后苏醒的情况

两组患者的拔除喉罩时间、清醒时间、苏醒期躁动及胃肠蠕动恢复时间比较，差异有统计学意义，A组苏醒质量好，胃肠蠕动恢复时间短。见表5。

2.5 术中、PACU及术后24 h舒芬太尼的用量比较

术中、PACU和术后24 h内舒芬太尼用量的比较，差异有统计学意义，结果表明A组舒芬太尼用量明显低于C组。见表6。

表1 两组患者一般情况比较 （n=20，±s）

表1 两组患者一般情况比较 （n=20，±s）

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表2 两组患者HR的比较 （n=20，次/min，±s）

表2 两组患者HR的比较 （n=20，次/min，±s）

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表3 两组患者MAP的比较 （n=20，mmHg，±s）

表3 两组患者MAP的比较 （n=20，mmHg，±s）

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2.6 副反应的比较

两组患者均无任何神经损伤、局麻药毒性反应、术后肺部感染等麻醉和手术并发症的发生，所有的患者均治愈出院。

表4 3个时间点的静息和运动状态VAS评分值的比较 （n=20，分，±s）

表4 3个时间点的静息和运动状态VAS评分值的比较 （n=20，分，±s）

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表5 患者苏醒与取出喉罩时间、胃肠蠕动恢复时间、苏醒期躁动情况比较

表6 术中、PACU及术后24 h舒芬太尼的用量比较（μg，±s）

表6 术中、PACU及术后24 h舒芬太尼的用量比较（μg，±s）

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3 讨论

目前，股骨粗隆骨折手术多采用椎管内麻醉或全身麻醉，但高龄患者易引起严重的心血管事件。国内报道，6 000例择期手术患者中心肌缺血发生率为7.43%[4]。而某些老年患者，术前使用阿司匹林、肝素钠等抗凝药也使椎管内麻醉及后路腰丛区域阻滞的应用受到影响。因此，对于维持循环稳定具有重要意义的患者，如老年、有心血管疾患或低血容量的患者选择外周神经阻滞麻醉方式更为适宜[5]。

本研究结果提示超声引导股神经联合股外侧皮神经阻滞复合喉罩七氟烷保留自主呼吸浅全身麻醉应用于股骨粗隆骨折复位内固定手术的麻醉满意，且术中循环较稳定，对机体影响小，术后镇痛时间长。与椎管内麻醉比较，股神经联合股外侧皮神经阻滞不需要摆特殊体位，无需担心患者的凝血功能问题及围术期的抗凝治疗，操作更简单、安全；与全身麻醉比，股神经联合股外侧皮神经阻滞复合喉罩七氟烷全麻全身麻醉药使用明显少，围麻醉期循环呼吸稳定，对机体影响小，术后镇痛效果好，患者苏醒快、苏醒质量高。

神经阻滞操作方法中，分为解剖定位盲探法、神经刺激器定位法及超声显像定位技术等，而本研究采用超声显像定位技术。超声显像定位技术不仅可以准确定位，还可实时观察目标神经的局部结构、穿刺针的行进路线和方向，以及局麻药的扩散，避免损伤神经组织，更无需患者表达异感，患者感觉舒适。因其无创性和可视性等优点，为其在神经阻滞中的应用创造条件，显著提高成功率，减少并发症，给临床麻醉与疼痛治疗带来便利[6]。超声引导下神经阻滞的成功率明显高于非超声引导下的神经阻滞，也高于神经刺激仪引导的神经阻滞[6]，本研究未出现1例神经损伤、血肿等不良反应，说明超声引导行股神经、股外侧皮神经阻滞是安全的。

超声引导股神经联合股外侧皮神经阻滞复合喉罩七氟烷浅全麻用于老年股骨粗隆骨折复位内固定手术的麻醉方法，其优点有两方面：①不用摆特殊体位，对患者疼痛刺激小，操作简单安全，无需担心患者的凝血功能及围术期的抗凝治疗等问题；②有目的的患肢麻醉，患者术后舒适度高，而股神经阻滞可使一侧的血管扩张，从而改善该侧的血液循环，减少血栓发生[7]。从神经分布支配而言，股骨粗隆骨折复位内固定手术范围主要涉及股神经和股外侧皮神经，但到剥离骨膜时超出股神经和股外侧皮神经支配范围，且该手术属于强制体位，手术体位摆放也给患者造成痛苦，因此复合喉罩七氟烷浅全麻，避免该类手术中神经阻滞的不足[8]。喉罩对喉头及气管的机械性刺激小，操作简单，麻醉诱导和恢复期对血流动力学影响轻微[9]，同时保留自主呼吸，不影响老年患者的肺功能，加快患者的苏醒时间。神经阻滞具有对呼吸循环干扰小、镇痛效果好等特点，罗哌卡因是一种新型的长效酰胺类局部麻醉药，具有更好的感觉-运动分离作用，对中枢神经和心血管毒性小，有外周血管收缩作用等，因而成为神经阻滞的首选麻醉药物[10-14]，但罗哌卡因镇痛持续时间具有剂量依赖性的特点，用于下肢外周神经阻滞时作用时间可持续11～13h，MAGISTRIS等[15]报道应用0.75%罗哌卡因30ml行坐骨神经-股神经联合阻滞其镇痛持续时间可维持13.7 h，和本研究结果一样。

综上所述，超声引导股神经联合股外侧皮神经阻滞复合喉罩七氟烷保留自主呼吸浅全麻可应用于股骨粗隆骨折内固定手术，血流动力学稳定，对机体影响小，苏醒快，并发症少，禁忌证少，术后镇痛效果好，且麻醉操作简单、安全，患者舒适度高，尤其适用于某些凝血功能障碍、麻醉操作或管理存在困难的患者，可作为高危老年患者行股骨粗隆骨折内固定手术比较理想的麻醉方法。

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Clinical observation of anesthesia for lower limb surgery guided by nerve stimulator for nerve block combined with general anesthesia

Yuan-bin Wang,Pan-pan Liu,Li-jun Wen,Peng Xu
(Department of Anesthesiology,Tangxia hospital,Dongguan,Guangdong 523721,China)

Objective To observe the clinic effect of ultrasound-guided femoral nerve and lateral femoral cutaneous nerve block combined laryngeal mask anesthesia in femoral neck fracture,and to evaluated the security and reliability of this anesthesia method.Methods A number of 40 patients were randomly divided into two groups.The A group underwent ultrasound-guided femoral nerve and lateral femoral cutaneous nerve block combined laryngeal mask anesthesia.The C group underwent laryngeal mask anesthesia.Mean arterial pressure(MAP)and heart rate(HR)were recorded before anesthesia,skin incision,periosteum stripping,end of operation and removement of laryngeal mask.The onset time of lower extremity and recovery time of sensorimotor function were recorded.Pain score were recorded at 6,12 and 24 hours after surgery.Awakening time,extubation time,medicine dosage,restlessness and recovery time of gastrointestinal peristalsis were recorded.Results MAP and HR at T2,T3,T4,T5were compared,and difference was statistically significant.VAS scores at 4,8,and 12 h after resting were compared,and the difference was statistically significant.A group was better.Awakening time,extubation time,medicine dosage,restlessness and recovery time of gastrointestinal peristalsis between two groups were statistically different,and group A had better quality. Intraoperative,PACU,and postoperative 24 h,and difference ofthe sufentanildosage wasstatistically significant,and group A was significantly lower than C.Conclusions This anesthesia method has little effect on hemodynamics and pulmonary function.Quality of resuscitation is better,and analgesia time is longer after operation.It is safety and simple manipulation,and has less complication.Recovery time of gastrointestinal peristalsis is shorter.

femoral nerve;lateral femoral cutaneous nerve;femoral trochanter fracture;laryngeal mask; spontaneous respiration

R614.27

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.05.028

1005-8982（2017）05-0130-05

2016-04-25