负压封闭吸引技术治疗慢性溃疡及其对周围组织代谢的影响*

陈元庄，罗裕强，胡女元，黄远翘，邹承浩

（广东省江门市中心医院 四肢关节骨科，广东 江门 529030）

负压封闭吸引技术治疗慢性溃疡及其对周围组织代谢的影响*

陈元庄，罗裕强，胡女元，黄远翘，邹承浩

（广东省江门市中心医院 四肢关节骨科，广东 江门 529030）

目的 评价负压封闭引流（VSD）技术在肢体皮肤慢性溃疡中的疗效及其对周围组织代谢的影响。方法

负压封闭引流；慢性溃疡；经皮氧分压

皮肤慢性溃疡创面是指在各种内在或外界因素作用下，创面无法通过正常的修复机制达到愈合，进而步入一种病理性炎症反应状态[1]，经久不愈或预计愈合期限长，临床具有治疗难度大、病程长及患者生活质量低下等特点。既往对该类型创面一期采用外科清创、换药的方法，费时且人力消耗大，严重打击患者的疗效信心，现今逐步被负压封闭吸引（vacuum sealing drainage，VSD）联合皮肤移植术代替[2-3]。本研究观察对比VSD+皮瓣移植及常规创换药+皮瓣移植两种方法对皮肤慢性溃疡的疗效，同时测定周围组织的经皮氧分压（transcutaneous oxygen pressure, TOP）[4]以评估其对组织代谢的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2014年6月～2016年6月收治的慢性溃疡病例共84例。男性44例，女性40例。其中，褥疮22例、糖尿病足34例、创伤性溃疡12例，其他慢性溃疡16例；其中，下肢纳入病例无明显动脉病变，所有患者均经评估后确认无法自然愈合，需通过采取皮瓣移植技术覆盖创面。将所有病例按照病种分为实验组（VSD+皮瓣修复组）62例。其中，褥疮16例，糖尿病组24例，创伤性溃疡10例，其他慢性溃疡12例。对照组（常规清创换药+皮瓣修复组）22例。其中，褥疮6例，糖尿病组10例，创伤性溃疡2例，其他慢性溃疡4例。两组病例的年龄、性别和疾病构成比之间差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 仪器

VSD装置，购自湖北武汉威斯弟公司，装置由聚乙烯明胶海绵、生物透性黏膜、带侧孔及冲洗通道的引流管、三通或单通连接器组成，与医院中心负压系统连接使用。经皮氧分压测定仪：仪器购自丹麦Radiometer公司，具体方法参照该仪器检测手册。

1.3 治疗方法

1.3.1 一般治疗 入院后纠正贫血（目标：血红蛋白＞110 g/L）、低蛋白血症（目标：清蛋白＞35 g/L）与电解质紊乱，严格按照公斤体重计算营养需要量给予多方式联合营养支持，糖尿病患者胰岛素控制血糖（目标：餐前血糖＜7 mmol/L，餐后血糖＜10 mmol/L）。取创面分泌物送病原体培养及药敏，根据药敏结果使用敏感抗生素。

1.3.2 实验组处理 ①清创：以高压脉冲枪反复、彻底清洗，双氧水、碘伏及生理盐水多次浸泡、冲洗，清理失活皮肤、皮下脂肪及裸露变性肌腱，咬除感染或坏死骨质，严密止血后再次双氧水、碘伏及生理盐水多次浸泡、冲洗。②VSD置入：根据创面缺损面积修剪VSD泡沫材料，并确保材料与创面充分接触，将材料边缘与创缘缝合固定，覆盖时避免材料直接接触或跨越重要血管与神经。清洁创面周围皮肤，粘贴生物透性膜以封闭创面，黏膜边缘至少超过创面边缘3 cm。最后将VSD引流管连通负压源装置，见泡沫材料明显瘪陷表明负压吸引有效，吸引压力约125～400 mmHg，根据情况选择间歇性或持续性引流。若病情需要，每5～7 d更换1次VSD装置。③皮瓣修复：评估创面基底条件适合后，选择合适的皮瓣修复创面。

1.3.3 对照组处理 ①清创。流程参考1.3.2，清创后采用凡士林纱布覆盖，棉垫、绷带包扎。②换药。术后每天常规换药，如创面出现分泌物增多、脓液及坏死组织等，可再次清（扩）创。③皮瓣修复。评估创面基底条件适合后，选择合适的皮瓣修复创面。

1.4 观察指标

计算平均手术清创次数、平均住院日及并发症发生率（皮瓣坏死、切口感染）；于入院当天、皮瓣修复手术当天利用经皮氧分压测定仪检测溃疡组织周围局部氧分压（TcPO2，测试点距离创缘0.5 cm），计算经皮氧分压平均值。

1.5 统计学方法

数据处理采用SPSS 19.0统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，用t检验，构成比及率的比较，用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

实验组共21例患者经1次清创手术后覆盖创面，32例患者经2次清创手术后覆盖创面，9例患者经3次清创手术后覆盖创面。实验组平均住院日为（24±4）d。60例患者1次皮瓣修复成活，1例出现皮瓣远端坏死，面积约1 cm×1 cm，经换药后愈合；1例患者出现皮瓣切口感染愈合不良，经换药后切口愈合。并发症发生率为3.2%（2/62）。入院当天创面周围TcPO2平均值为（30.3±6.9）mmHg，皮瓣修复手术当天TcPO2平均值（47.5±7.2）mmHg。

对照组共3例患者经1次清创手术后覆盖创面，7例患者经2次清创手术后覆盖创面，10例患者经3次清创手术后覆盖创面，2例患者经4次清创手术后覆盖创面。实验组平均住院日为（38±7）d。4例出现皮瓣远端坏死，经换药或多次皮片移植后封闭创面；5例患者出现皮瓣切口感染，经换药或再次手术清创后切口愈合。并发症发生率为40.9% （9/22）。入院当天创面周围TcPO2平均值为（31.5± 7.6）mmHg，皮瓣修复手术当天TcPO2平均值（35.3± 6.8）mmHg。

两组各观察指标的比较实验组及对照组的平均手术清创次数、平均住院日、并发症发生率及皮瓣修复手术当天的创面周围TcPO2平均值差异有统计学意义（P＜0.01），见表1、2。

表1 两组手术次数、住院日及TcP02比较 （±s）

表1 两组手术次数、住院日及TcP02比较 （±s）

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表2 两组的并发症发生率比较 例（%）

3 讨论

皮肤慢性溃疡创面根据不同的病因可出现出不同的发病形式，但具有相似的发生机制，如营养不良、组织灌注不良、缺血再灌注损伤、细菌负荷与感染、坏死组织存留及细胞衰老等[5]。临床上表现为创面长期不愈合，且患者常合并多种基础疾病，创面的消耗往往加重病情，若并发感染、脓毒血症等则危及患者生命。随着VSD技术的发展，逐渐成为应对慢性溃疡创面的有效手段，其关键是将开放性创面转化为闭合性创面，一方面通过封闭创面以防御外源性细菌的攻击，另一方面通过引流清除毒素、局限感染，并促进肉芽组织生长[6]。基础实验与临床试验证实VSD通过以下机制发挥治疗效应：①营造一个相对乏氧、酸性的环境以抑制病原微生物的繁殖，并刺激组织修复通道信号的激活[7]；②刺激纤溶物质释放以促进纤维蛋白溶解，并介导创面的自溶清创；③非细胞凋亡介导的促进细胞增殖及迁移[8]；④刺激血管内皮生长因子表达，改善创面血液循环，减轻水肿。另外，基础研究指出，VSD可直接促进创面内血液循环，经测量表明创面软组织内血供流量比基线值高出4倍[9]。

细菌负荷与创面感染不但严重影响创面愈合，同时也大大增加皮瓣修复术后的感染风险。研究表明，创面渗液和坏死组织充当细菌良好的培养基，构成细菌逃避宿主免疫反应的屏障。VSD装置可及时清除创面早期积累的有害代谢物质、细菌及坏死组织，最大限度降低细菌负荷及破坏其繁殖环境，同时封闭创面防止外源性细菌的侵袭。而常规换药操作无法实现创面的彻底洁净效果，即使提高换药频率，敷料表面的干洁只是一种“心理安慰”。本研究中，实验组仅1例患者出现皮瓣切口感染愈合不良，发生率为1.6%，而对照组则5例出现术后感染，发生率为22.7%，明显高于实验组且差异有统计学意义（P= 0.001），证实VSD在降低感染风险比常规换药有明显优势。

充足的氧供环境是维护机体炎症细胞和修复细胞存活和发挥功能的必要条件[10]。研究证实，创面修复所需的适宜局部氧分压为50～100 mmHg，且氧分压在30 mmHg以上机体才能合成胶原蛋白[11]。研究表明，氧分压提高能促进血管内皮细胞和巨噬细胞的血管内皮生长因子表达，进而促进创面毛细血管增生，改善愈合效果[12]。另外，有学者采用微循环显微镜及计算机图像分析技术，证明负压治疗可以通过增加局部毛细血管血流量、刺激内皮细胞增殖和新生血管形成、缩小内皮间隙、重建毛细血管基底膜的完整性、降低血管通透性、减轻创面水肿等诸多方面的协同作用，加速创面的愈合[13]。本研究中采用经皮氧分压测定仪测量所有皮肤慢性溃疡患者入院当天的创面周围TcPO2值，实验组及对照组病例TcPO2值均仅稍高于30 mmHg，（30.3±6.9）vs（31.5±7.6）mmHg，差异无统计学意义（P=0.28），经治疗后两组于皮瓣修复手术当天TcPO2值均较前升高，（47.5±7.2）vs （35.3±6.8）mmHg，且差异有统计学意义（P=0.006），证实VSD可提高创面周围皮肤局部氧分压，促进创面愈合，且效果明显优于常规换药。

最后，本研究中实验组的平均手术清创次数、平均住院日均明显少于对照组（P=0.005和0.001），结果基本与其他同类型报道一致。本研究证实，VSD技术的应用最大限度降低患者痛苦，简化治疗过程，相对常规换药操作实现医患双赢。为了实现VSD疗效的最大化，总结本研究中使用VSD技术联合皮瓣修复技术治疗皮肤慢性溃疡创面的经验，以下几点值得注意：①溃疡的彻底清创：VSD虽有优越的创面洁净作用，但这决不能成为马虎手术清创的理由；②保证VSD材料被严实密封、负压有效以及引流管通畅，这是VSD技术成功的三大关键；③应注意观察患者肢体远端血运及生命体征，同时因引流物含大量蛋白质，需适当对患者实行营养支持以避免出现负氮平衡、影响创面愈合；④引流过程中若出现活动性出血应立即停止。

总之，VSD技术联合皮瓣修复可明显改善慢性溃疡创面周围组织的氧分压，降低术后并发症发生率，手术次数及住院日明显减少，为医患双方带来常规换药处理所无可比拟的益处。最后，VSD材料本身具有非降解特性，若往材料中加入某种可改善创面氧供或在不增加细菌耐药风险前提下起到抑菌效果的药物，在引流过程中对创面进行缓慢释放，这很可能成为今后VSD技术的研究展望和发展方向。

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Vacuum sealing drainage for treatment of chronic wound and metabolism of surrounding tissue*

Yuan-zhuang Chen,Yu-qiang Luo,Nv-yuan Hu,Yuan-qiao Huang,Cheng-hao Zou
(Orthopedic Department,Jiangmen Central Hospital,Jiangmen,Guangdong 529030,China)

Objective To investigate the clinical efficacy of vacuum sealing drainage (VSD)for the treatment of chronic wound and the metabolism of surrounding tissue.Methods From June 2014 to June 2016,VSD (treatment group,62 cases)or conventional dressing (control group,22 cases)combined with dermatoplasty was used to treat 84 patients with chronic wound.The efficacy and transcutaneous oxygen pressure of Day-admission and Day-operation were evaluated.Results The time of debridement,average hospital stay,complication rate and TcPO2-operation of treatment group respectively were (1.9±0.4)times, (24±4)days,3.2%and (47.5±7.2)mmHg,while concerning control group were (3.1±0.9)times,(38±7) days,40.9%and(35.3±6.8)mmHg.All evaluated indexes were significantly different between treatment group and control group(P＜0.05).Conclusions VSD combined with dermatoplasty used for the treatment of chronic wound may manage to provide a hyperoxic environment of surrounding tissue and decrease the time of debridement,complication rate and hospital stay.

vacuum sealing drainage;chronic wound;transcutaneous oxygen pressure

R722.142

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.05.025

1005-8982（2017）05-0117-04

2016-11-01

2016年度江门市第一批科技计划项目（No：201607）

选取2014年6月～2016年6月对84例皮肤慢性溃疡患者的创面分别以VSD技术（实验组62例）及常规清创、换药方法（对照组22例）进行处理，最后采用皮瓣移植修复，比较两种方法的疗效及周围组织经皮氧分压。结果 实验组中平均手术清创次数为（1.9±0.4）次，平均住院日为（24±4）d，并发症发生率3.2%，皮瓣修复手术当天TcPO2平均值（47.5±7.2）mmHg。对照组中平均手术清创次数为（3.1±0.9）次，平均住院日为（38±7）d，并发症发生率为40.9%，皮瓣修复手术当天TcPO2平均值（35.3±6.8）mmHg。所有指标两组间差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 VSD技术联合皮瓣修复可改善慢性溃疡创面周围组织的氧分压，降低术后并发症发生率，且手术次数及住院日较常规换药处理明显减少。