人造血管透析通路血栓性狭窄与闭塞的介入治疗探讨

万正东，宋斌，雷红卫，王玖言

（长江大学附属荆州市第一医院 血管外科，湖北 荆州 434000）

人造血管透析通路血栓性狭窄与闭塞的介入治疗探讨

万正东，宋斌，雷红卫，王玖言

（长江大学附属荆州市第一医院 血管外科，湖北 荆州 434000）

目的 回顾性总结该院近3年来行人造血管血液透析通路血栓性狭窄与闭塞的介入病例并总结治疗经验。方法 对6例人造血管血液透析通路血栓性狭窄与闭塞患者行经肱动脉穿刺血管造影，根据造影结果选择经人造血管行介入处理。结果 1例造影结果显示通路完全闭塞，前后共行2次介入下取栓后再发血栓性闭塞最终改行颈静脉长期管置入；2例动脉端吻合口狭窄，其余3例为静脉端吻合口狭窄或静脉端狭窄，均行球囊扩张或支架治疗后通道得以继续使用。6例通道均可于术后1～2 d进行血液透析治疗。结论 经人造血管介入治疗透析通路血栓性狭窄与闭塞具有安全、有效和微创等特点，但其长期治疗效果仍有待进一步临床观察。

血液透析；人造血管；血栓形成；狭窄；闭塞；介入治疗

随着现代透析通道技术及人造血管材料的进步，近来，我国每年因自身血管条件差转而行人造血管建立透析通道的患者人数正在逐年增加[1]。相应地，因人造血管维护不当或各种原因造成透析通道血栓性狭窄闭塞的病例时有发生。本院自2012年2月-2015年5月在介入条件下共开展并治疗6例因人造血管透析通道血栓性狭窄、闭塞病例，取得一定的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共6例患者。其中，男性5例，女性1例；年龄46～65岁。全部病例均为人造血管血栓性狭窄或闭塞，透析血流量不足或消失要求行介入手术治疗。其中因自身血管条件差直接行人造血管透析通道4例，因双臂多次行透析手术，剩余血管条件差转而行人造血管通道2例。全部患者均在我科行前臂肱动脉-贵要静脉“U”形襻式人造血管内瘘。

1.2 体检及超声表现

人造血管瘘近端吻合口狭窄表现为流量低，通道颤动减弱或消失，彩色超声多普勒血流成像检查显示动脉端吻合口狭窄，血流速度增快，人造血管通道内血流流速减低；静脉端吻合口狭窄表现为人造血管瘘狭窄之远心端通道搏动感增加，呈动脉样搏动，彩色超声多普勒血流成像检查显示贵要静脉吻合口端附壁血栓形成并高度狭窄；人造血管瘘闭塞表现为人造血管失去颤动或搏动，彩色超声多普勒血流成像检查显示无血流信号。

1.3 治疗方法

1.3.1 造影检查 20 G套管针肱动脉逆向血流方向穿刺，接延长管及三通（见图1）。穿刺针尾端2张无菌创可贴固定于皮肤，常规手推造影剂造影，检查吻合口动脉端及静脉端，上臂贵要静脉、腋静脉、锁骨下静脉及头臂干/上腔静脉，了解瘘的整个行程情况。视情况行相应的介入治疗。

1.3.2 动脉端吻合口狭窄治疗 本组6例患者中有2例为动脉端吻合口狭窄。治疗策略：18 G套管针逆向穿刺人造血管“U”形襻的静脉侧襻，置入短导丝后交换置入6 F导管鞘，经导管鞘置入0.089 cm超滑导丝过动脉端吻合口，将球囊定位于狭窄处（球囊直径6 mm，长度4 cm），以10～15个大气压间歇性扩张2、3次，每次持续时间约为30 s。术毕造影显示狭窄小于30%提示手术成功。

1.3.3 静脉端狭窄治疗 18 G套管针顺向穿刺人造血管“U”形襻的动脉侧襻，置入短导丝后交换置入6 F导管鞘，经导管鞘置入0.089 cm超滑导丝通过静脉端吻合口及狭窄段，将球囊定位于狭窄处（球囊直径7 mm，长度4 cm），以10～15个大气压间歇性扩张2、3次，每次持续时间约为30 s。术毕造影显示狭窄小于30%提示手术成功。对于扩张后仍有狭窄者，侧视情况给予自扩式支架行局部扩张治疗。

1.3.4 人造血管血栓抽栓治疗 对造影证实合并人造血管血栓闭塞者，则将6F导管鞘改为7 F导管鞘，将鞘送入血栓内并于鞘侧臂接50 ml注射器抽吸血栓，必要时可直接于体表挤压血栓并将血栓推向7 F导管鞘行血栓抽吸或将0.089 cm超滑导丝逆向通过血栓，用球囊将血栓拖向7 F导管鞘行血栓抽吸。取栓成功后于肱动脉置针处行造影。了解抽栓后通畅情况。

2 结果

6例患者中，4例使用超过12个月。6例患者中有2例为动脉端吻合口狭窄，3例为静脉端吻合口或静脉端狭窄，1例人造血管血栓形成并闭塞。1例人造血管血栓形成介入取栓术后再通，但35 d后再发血栓形成并闭塞。再次行介入取栓治疗后维持透析治疗1个月后再发人造血管血栓闭塞，改行颈部长期透析管置入透析；2例近端吻合口狭窄行PTA治疗均获得成功；见图2。3例远端吻合口或静脉端狭窄行PTA（或支架）治疗后均获得成功。所有患者均于术后1～2 d进行血液透析治疗，效果良好，其中5例随访6个月全部通畅。

图2 人工血管通道静脉端狭窄病例

3 讨论

近年来，随着人造血管内瘘术越来越多地开展，相应地人造血管透析通道并发症的发生率也在逐渐增加[1]。人造血管具有口径大、血流量大、穿刺方便等优点，但与自体动静脉透析通道相比，人造血管透析通道的远期通畅率均较差，并发症多[2]。人造血管透析通道常见的并发症包括：人造血管感染、血栓形成、吻合口狭窄、动脉窃血综合征等[3]。关于人造血管内瘘狭窄与闭塞的全介入下治疗，国内报道较少，尚未见有策略性的专家共识可供参考，国际上亦没有统一的治疗指南。

首先是关于介入入路的选择，本组共6例病例，均采用20 G的套管针行肘横纹上方1～2 cm处肱动脉逆向穿刺造影及经人造血管穿刺下介入。由于采用肘部肱动脉逆向穿刺，在行人造血管介入操作时有足够的操作距离，另外，人造血管穿刺介入的导管及导丝对套管针的影响极小。本组6例肱动脉穿刺未见术后出现血肿及相关并发症。经过一定时期使用的人造血管透析通道其血管外侧已经包裹、形成一层较致密的纤维组织，介入术后拔除血管鞘后通常可通过按压穿刺点而确切止血，使用6 F的血管鞘后仅需持续按压数分钟后即可确切止血，当使用7 F鞘时，若仍有出血，则可于穿刺点近端压迫阻断人造血管血流，并于局部麻醉下行穿刺点缝合处理，多可止血。本组有2例均通过局部麻醉下局部缝合穿刺部位后按压数分钟后而止血。国内有经肱或股动脉途径介入治疗自体血管动静脉内瘘狭窄介入治疗的相关报道[2，4]。对比于股动脉穿刺介入途径，笔者认为，经肱动脉途径造影及经人造血管介入操作路径短，减少介入器械经过患者正常血管造成不必要损伤的可能。同时，由于穿刺部位与病变处靠近，极大地增加器材的可选择范围；另外，因局部穿刺后鞘管与血栓接近，对血栓的碎栓及抽栓处理相对容易，并发症较少。

其次是近、远端吻合口狭窄的处理原则，本组有2例为动脉端吻合口狭窄，均行球囊扩张后使瘘得以继续使用。术后早期的近端吻合口狭窄多与吻合技术相关。在动脉端切开直径过小，人造血管直径过大并采用连续吻合的情况下，很容易发生吻合口狭窄。本组2例患者均为术后1年内发生近端吻合口狭窄，该2例患者均采用6 mm人造血管，近端吻合口采用连续吻合方法完成手术。人造血管瘘成熟后，在外有纤维包裹，内有吻合口内膜增生的情况下，吻合口狭窄部位通常具有较高的韧性及弹性回缩[5]。笔者在处理这2例病变时均使用高压球囊，必要时将球囊直径增加到7 mm。选择球囊直径不够大则扩张效果欠佳。但因为本组病例数少，随访时间短，其长期治疗效果仍有待进一步临床随访观察。

人造血管透析通路血栓形成的原因主要有低血压、高凝状态、过度压迫和潜在的血管狭窄等[1]。早期的人造血管血栓形成多与手术因素相关。中远期的血栓形成则主要由于人造血管内瘘静脉端吻合口及静脉流出道的狭窄，以及血液透析过程中的低血压、反复穿刺人造血管同一部位、透析结束后过度压迫止血等原因[3]。对于人造血管中晚期血栓形成是介入下取栓还是介入下取溶栓？目前文献亦少有讨论及报道[6]。KUHAN等对6例随机对照临床试验进行meta分析后发现，对于人造血管透析通道血栓形成患者，外科手术取栓在1个月及1年后的通畅率上要高于介入治疗，由于该研究均为基于2000年以前的临床研究报道，而当前介入取栓出现较多新式“武器”，因而该结论尚须进一步探讨[7]。本组病例中仅有1例人造血管血栓闭塞。该病例因2次介入后失败改为长期管植入透析。

综上所述，经人造血管介入治疗透析通路血栓性狭窄与闭塞是一个的安全、有效和微创的方法，但其长期治疗效果仍有待进一步临床观察。

[1] 闫巍,张福先,张昌明,等.人造血管动静脉内瘘在血液透析中的应用[J].中国实用外科杂志,2009,29(11):918-920.

[2] 林开勤,方学华.血液透析患者上肢动静脉内瘘狭窄或闭塞的介入治疗[J].介入放射学杂志,2010,19(2):130-131.

[3] 林智琪,万恒,陆京伯,等.人工血管透析通路远期并发症8例处理体会[J].中国实用外科杂志,2013,36(7):599-600.

[4] 杨媛媛,姚国明,范汝艳,等.多点溶栓对人工血管动静脉内瘘血栓形成的观察和护理[J].中国中西医结合肾病杂志,2014,15(7): 626-627.

[5] 卢燕雯,张健,郭婉仪,等.50例次PTFE人造血管术后存活率及并发症分析[J].复旦学报（医学版）,2002,29(3):204-207.

[6] 贺致宾,张学民,张小明,等.介入导管技术在动静脉内瘘失功治疗中的应用[J].中国普通外科杂志,2015,24(6):847-851.

[7] KUHAN G,ANTONIOU G A,NIKAM M,et al.A meta-analysis of randomized trials comparing surgery versus endovascular therapy for thrombosed arteriovenous fistulas and grafts in hemodialysis[J].Cardiovasc Intervent Radiol,2013,36(3):699-705.

R619.2

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.05.030

1005-8982（2017）05-0138-03

2016-06-15

王玖言，E-mail：jzwjy1969@126.com