微创直视主动脉瓣置换术在主动脉瓣病变患者中的临床应用

刘胜中，谭今，向波，蒋露，张晓慎，于涛，黄克力

[四川省医学科学院（四川省人民医院）心脏外科中心，四川 成都 610072]

微创直视主动脉瓣置换术在主动脉瓣病变患者中的临床应用

刘胜中，谭今，向波，蒋露，张晓慎，于涛，黄克力

[四川省医学科学院（四川省人民医院）心脏外科中心，四川 成都 610072]

目的 总结经右侧胸骨旁纵行小切口行微创直视主动脉瓣置换术的临床经验，并评价其安全性和疗效。方法 2014年12月-2016年3月，8例主动脉瓣病变患者接受了微创直视主动脉瓣置换术。男5例，女3例；年龄（45.12±9.09）岁。患者采用全身麻酔双腔气管插管，颈内静脉及股动、静脉插管建立体外循环，右侧胸骨旁第2～3肋间隙纵行小切口（4～6 cm）进胸，直视下完成主动脉瓣置换术。结果 全组无中转前正中开胸，无死亡，均痊愈出院。患者体外循环时间（102.87±29.88）min，主动脉阻断（69.00±20.98）min，手术时间（248.12±69.69）min，术后呼吸机辅助（10.42±3.08）h，术后重症监护病房（ICU）停留（17.56±3.19）h，术后住院（8.00±2.87）d。术中失血量（212.50±84.64）ml，术后24 h胸腔引流量（195.46±60.38）ml，胸腔引流管留置时间（2.32±0.55）d；4例患者未输血，平均输血量（218.75±247.76）ml。切口平均长度（4.92±0.88）cm。出院前复查无瓣周漏及人工瓣膜功能障碍。8例随访(11.50±4.37)个月，无死亡，心功能恢复至I级，人工瓣膜未见异常。结论

主动脉瓣置换术；微创；胸骨旁小切口；疗效

近20年来，随着心脏外科技术水平的提高，体外循环插管的改进，微创瓣膜外科得到迅速发展[1-2]。目前已有多种微创术式用于主动脉瓣置换术，主要为胸骨上段纵行小切口或右胸前外侧横行小切口，并取得良好的临床效果[1，3]，但经右侧胸骨旁纵行小切口进行主动脉瓣置换术的报道较少[4]。2014年12 月-2016年3月，本科采用该术式行微创直视主动脉瓣置换术8例，成功率100%，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

全组8例主动脉瓣病变患者。其中，男5例，女3例；年龄31～59（45.12±9.09）岁，体重46～78 （58.34±11.45）kg；5例活动后胸闷、胸痛、心累或气促，3例无症状。合并甲状腺功能亢进1例，亚临床甲状腺功能减退1例，高血压病2例。心电图均为窦性心律，其中1例为窦性心动过缓，1例合并完全性右束支传导阻滞，2例ST段压低，2例左室高电压。胸部X线片提示心脏不同程度增大，心胸比率（0.55± 0.06）。心脏彩色B超提示主动脉瓣重度关闭不全3例，轻度狭窄伴中重度关闭不全2例，中度狭窄伴中度关闭不全1例，重度狭窄伴轻度关闭不全1例，二叶畸形及轻度狭窄伴中度关闭不全1例；合并二尖瓣轻度关闭不全1例，三尖瓣轻度关闭不全1例；左室肥厚2例；左心室舒张末期内径（left ventricular end diastolic dimension，LVEDD）45～69（56.00± 7.83）mm，射血分数（ejection fraction，EF）0.57～0.76 （0.67±0.07），缩短分数（fractional shortening，FS）0.30～0.44（0.37±0.05)，升主动脉直径（ascending aorta diameter，AAD）33～40（36.37±3.33）mm，主动脉瓣直径 （aorticvalvediameter，AVD）20～26 （23.87±2.35）mm。1例冠状动脉造影提示回旋支狭窄30%。术前心功能（NYHA）Ⅱ级7例，Ⅲ级1例。所有患者术前均行颈内静脉、股动脉、股静脉血管彩色B超检查，均无狭窄及严重钙化。

1.2 手术方法

患者仰卧位，右侧胸壁垫高15～30°，贴好体外除颤电极，全身静脉麻醉，插双腔气管插管，并经口插入食道超声探头，通过超声评估心脏情况。全身肝素化，于右侧胸锁乳突肌后缘中点穿刺右侧颈内静脉，超声引导下植入16号Edwards上腔静脉插管（见图1）；右侧腹股沟韧带中点处做2.0～3.0 cm纵行切口，游离出股静脉和股动脉，5-0滑线缝置荷包，分别穿刺插入24～28号股静脉插管和18～22号股动脉插管，建立周围体外循环（见图2）。于右侧胸骨旁第2～3肋间隙做4.0～6.0 cm的纵切口（见图3），左肺单侧通气，小心游离并结扎右侧乳内动脉，靠近胸骨切断第3肋软骨进胸，并将肋软骨断端向胸内弯曲；切开并悬吊心包，充分暴露升主动脉根部，5-0滑线于右上肺静脉汇入左心房处缝置荷包，插入左心引流管并通过二尖瓣口到达左心室，降温（鼻咽温30～32℃）后经胸部切口直接阻断升主动脉远端，纵行切开升主动脉根部，经左右冠脉开口直接灌注4∶1冷血晶体停跳液，心脏停跳后，完成心内探查，切除病变主动脉瓣膜，换瓣线间断缝合主动脉瓣环（垫片放在左心室面），选择合适型号的主动脉瓣机械瓣膜，植入满意后缝线打结完成主动脉瓣置换术，4-0滑线连续双层缝合关闭升主动脉根部切口（见图4）；复温，于升主动脉切口上方插入排气针，左心充分排气后，开放升主动脉阻断钳，心脏复跳，辅助循环满意后停机，再次经食管超声评估主动脉瓣机械瓣膜情况及二尖瓣和三尖瓣情况，并监测心脏排气是否彻底；逐步撤除体外循环管道，彻底止血后，间断缝合心包切口，于右侧第6肋间隙腋中线放置胸腔引流管，丝线缝合第3肋软骨断端，逐层缝合右侧胸骨旁切口及腹股沟切口。

图1 右侧颈内静脉插管

图2 右侧股、动静脉插管

图3 右侧胸骨旁纵行小切口

图4 微创直视主动脉瓣置换术

1.3 随访

患者出院后通过门诊方式进行随访，监测凝血功能，术后3、6及12个月复查心电图、胸片和心脏彩色B超。随访时间截至2016年5月。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 20.0软件统计，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

全组无一例中转前正中开胸，成功植入8枚19～24 mm[（21.25±1.58）mm]机械瓣膜，同期拔牙术1例。患者体外循环时间71～141 min[（102.87±29.88）min]，主动脉阻断48～104 min[（69.00±20.98）min]，手术时间185～380 min[（248.12±69.69）min]，术后呼吸机辅助4～22 h[（10.42±3.08）h]，术后重症监护病房（intensive care unit，ICU）停留8～35 h[（17.56±3.19）h]，术后住院6～15 d[（8.00±2.87）d]。术中失血量100～400 ml[（212.50±84.64）ml]，术后24 h胸腔引流量90～300 ml[（195.46±60.38）ml]，胸腔引流管留置时间1～4 d[（2.32±0.55）d]；4例（50%）患者未输血，其余患者输血量均不超过600 ml，平均输血量（218.75±247.76）ml。无一例出现切口愈合不良，切口长度4～6 cm[（4.92±0.88）cm]。无一例死亡，1例患者术后出现右下肺不张，加强肺部体疗及延长抗炎和雾化治疗时间后复张，其余患者无严重并发症发生，均痊愈出院。出院前复查心脏彩超无瓣周漏及机械瓣膜功能障碍。8例随访 2～15个月[（11.50±4.37）个月]，均恢复良好，心功能Ⅰ级，无死亡发生；心脏彩超提示机械瓣膜未见异常，各有1例合并轻度二尖瓣关闭不全和轻度三尖瓣关闭不全，AAD及LVEDD均较术前缩小（P＜0.05），EF及FS与术前比较差异无统计学意义（P＞0.05），见附表。

附表 患者术前和术后的心脏彩色B超指标比较（n=8，±s）

附表 患者术前和术后的心脏彩色B超指标比较（n=8，±s）

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3 讨论

经胸骨正中切口行主动脉瓣置换术已成为治疗主动脉瓣病变的常规术式，但需锯开胸骨，创伤大，出血多，关胸止血费时费力，体内遗留钢丝，术后可能并发胸骨裂开及感染，而且切口较大，不美观，虽然挽救了患者的生命，但对患者身体、心理造成较大伤害，使患者的远期生活质量受到影响[5-6]。由于心脏外科手术技术的不断发展及患者对生活质量要求的不断提高，国内外学者开始采用各种微创切口代替传统的胸骨正中切口[7]。目前文献报道的微创主动脉瓣置换术式主要包括：①部分胸骨劈开方法，如胸骨完全横断法、胸骨上段小切口、胸骨下段小切口(倒“L”字法)等；该方法主动脉瓣术野显露清晰，创伤较小，但需要横断或部分切开胸骨，可能破坏胸骨的稳定性[8]。②经肋间隙径路手术，通常采用右胸前外侧横行小切口（第2或第3肋间隙切口），亦有采用右侧腋下第3肋间隙小切口进行主动脉瓣置换术等；该方法切口隐蔽，避免胸骨劈开，创伤小，开关胸快，主动脉近端和根部显露良好，但手术野深，手术操作相对困难，需要特制的Chitwood阻断钳[9-10]。③经胸骨旁径路手术，一般采用右侧胸骨旁纵行切口，为右侧胸骨旁第2肋骨下缘1.0 cm至第4或第5肋软骨上缘，切断第3、4肋软骨，视情况处理右侧乳内动脉(大多数可保留)，进入右侧胸腔；该方法创伤小，主动脉瓣术野清晰，位置表浅，操作相对容易，但因需结扎右侧乳内动脉，未受到广大心脏外科医生的青睐[11]。

研究发现，微创切口主动脉瓣置换术不但可以达到常规切口手术的治疗效果，而且还能减少输血量、缩短住院时间、降低切口感染、提高患者满意度等[1，12]。1996年，COSGROVE等最早报道经右侧胸骨旁径路行主动脉瓣手术[13]。之后日本学者MAEHARA 和TSUJII等分别报道1例和2例经右侧胸骨旁径路行主动脉瓣机械瓣置换术，并取得成功[14-15]。1998年，COHN报道80例患者经右侧胸骨旁径路行主动脉瓣置换术，2例（2.5%）死亡，16例（20%）术后并发房颤，术后平均住院时间5 d，并证实该术式效果优良，创伤小，可以减少输血量及术后房颤发生率、缩短术后住院时间[16]。2004年，MIHALJEVIC等对34例患者经右侧胸骨旁纵行切口进行主动脉瓣手术，获得不亚于传统正中切口手术的效果，平均随访39个月，免于再次手术率及远期生存率均高[11]。本组患者采用经右侧胸骨旁纵行小切口行微创直视主动脉瓣置换术，全部成功，无一例死亡，无严重并发症发生；切口平均长度(4.92±0.88)cm，术中及术后失血少，输血也少，50%患者未输血；手术时间、体外循环时间、阻断时间并未明显延长，且术后呼吸机辅助时间、术后ICU停留时间及术后住院时间相对缩短，与尤斌等报道一致[17]；随访（11.50±4.37）个月，患者心功能恢复至Ⅰ级，复查心脏彩超提示人工瓣膜未见明显异常，AAD及LVEDD均较术前缩小（P＜0.05），提示主动脉瓣的异常血流动力学状态被纠正后，左心室和升主动脉的形态得到改善；术后EF和FS虽较术前略低，考虑和体外循环所致的心脏损伤有关，但差异无统计学意义（P＞0.05），且随着随访时间延长，EF和FS会进一步好转。再一次印证经右侧胸骨旁纵行小切口进行主动脉瓣置换术安全可靠，疗效确切，患者满意度高。

笔者通过8例的临床实践，认为经右侧胸骨旁纵行小切口行微创直视主动脉瓣置换术具有如下优点：①创伤小，只切断第3肋软骨，不破坏胸廓的稳定性，切口相对美观，恢复快，疗效确切；②直视下操作，常规心脏外科手术器械即可完成手术，无需特别器械如Chitwood阻断钳，亦无需胸腔镜辅助；③较右胸前外侧横切口距离升主动脉和主动脉瓣更近，操作更容易；若遇显露困难或紧急情况，可延长手术切口，切断第4及第5肋软骨；④避免纵劈胸骨，保留再次心脏手术的入路；且保留的左侧乳内动脉可用于之后的冠状动脉旁路移植术；⑤学习曲线短，上手快，术者只要有正中开胸心脏手术经验稍加培训即可开展，便于临床推广应用。但是该术式需要结扎或断掉右侧乳内动脉，且需要外周血管插管建立体外循环，存在相应血管副损伤的可能；另外股动、静脉荷包不能缝得太大，以免术后狭窄。早期开展经验不足者，最好选择单纯关闭不全、AVD≥22 mm、升主动脉偏向胸骨右侧且又不能太长的患者，慎重选择主动脉瓣严重狭窄、严重钙化及二叶畸形患者；本组有1例主动脉瓣重度狭窄伴钙化患者，术中下瓣困难，延长手术时间和体外循环时间，术后住院时间也偏长（15d）。术者体会术前通过胸部X线片或CT判断升主动脉与胸骨及肋间隙的关系，有助于筛选合适的患者[18]；另外，术中左心引流要充分，以免影响手术操作；开放后心脏排气一定要彻底，避免空气栓塞。

综上所述，部分主动脉瓣病变患者采用外周血管插管建立体外循环，经右侧胸骨旁纵行小切口完成微创直视主动脉瓣置换术，创伤小，出血和输血少，并发症少，术后恢复快，安全可靠，效果确切，值得临床推广。

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Clinical application of minimally invasive aortic valve replacement through right parasternal longitudinal small incision for patients with aortic valve disease

Sheng-zhong Liu,Jin Tan,Bo Xiang,Lu Jiang,Xiao-shen Zhang,Tao Yu,Ke-li Huang
(Cardiac Surgery Center of Sichuan Academy of Medical Sciences＆Sichuan Provincial People's Hospital,Chengdu,Sichuan 610072,China)

Objective To summarize the clinical experience of minimally invasive aortic valve replacement (AVR)through right parasternal longitudinal small incision for patients with aortic valve disease,and to evaluate its safety and effect.Methods From December 2014 to March 2016,8 patients including 5 males and 3 femals underwent minimally invasive AVR in Cardiac Surgery Center of Sichuan Provincial People's Hospital were enrolled.The mean age was (45.12±9.09)years.All patients were ventilated with a double lumen endotracheal tube after general anesthesia.Right internal jugular vein,right femoral artery and vein cannulation were used to establish cardiopulmonary bypass (CPB).Minimally invasive AVR was performed through the 2nd to 3rd intercostal space with a 4 to 6 centimeter right parasternal longitudinal incision.Results No patient was converted to anterior median thoracotomy.No death was found.All patients were cured and discharged from hospital.The mean CPB time,crossclamp time,operation time,postoperative ventilator support time,postoperative intensive care unit stay time and postoperative hospitalization time were(102.87±29.88)minutes,(69.00± 20.98)minutes,(248.12±69.69)minutes,(10.42±3.08)hours,(17.56±3.19)hours,(8.00±2.87)days respec－tively.The mean intraoperative blood loss was (212.50±84.64)milliliter.The postoperative first 24 h thoracic drainage volume was(195.46±60.38)milliliter.The drainage time of thoracic drainage tube was (2.32±0.55) days.Tthe mean volume of blood transfusion was (218.75±247.76)milliliter.The mean length of incision was (4.92±0.88)centimeter.All patients were followed up for (11.50±4.37)months.During the following-up,no patient died,no perivalvular leakage and prosthetic valve dysfunction were found by ultrasound echocardiography. The heart function was improved to gradeⅠ.Conclusions Minimally invasive AVR through peripheral vascular can be used to establish CPB,and right parasternal longitudinal small incision with less invasive,less blood loss and blood transfusion,fewer complications,faster recovery,is safe and effective,and is suitable for some patients with aortic valve disease.

aortic valve replacement;minimally invasive;parasternal small incision;effacy

R654.2

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.05.015

1005-8982（2017）05-0073-05

2016-08-03

黄克力，E-mail：scdrhuangkl@163.com；Tel：028-87393656

部分主动脉瓣病变患者采用外周血管插管建立体外循环，经右侧胸骨旁纵行小切口完成微创直视主动脉瓣置换术，创伤小，出血和输血少，并发症少，术后恢复快，安全可靠，效果确切，值得临床推广。