重症多形红斑合并急性肾功能衰竭二例

傅琳玲 张 捷 方 晶 丁瑜洁 曹双林



重症多形红斑合并急性肾功能衰竭二例

傅琳玲 张 捷 方 晶 丁瑜洁 曹双林

临床资料 病例1，女，47岁。因全身红斑伴瘙痒进行性加重5天，于2015年2月25日入院。患者入院前半月呕吐、腹泻、水样大便，每日4～5次，2月9日，至当地诊所肌注药物(药名不详)，无明显效果，2月11日至镇医院就诊，考虑“胃肠炎”，给予奥美拉唑及亚硫酸氢钠甲萘醌治疗4天，仍呕吐，但腹泻次数减少，每天2～3次，仍水样。后患者自行中断治疗。5天前起患者发现躯干部出现红斑，伴痒，皮疹渐增多，蔓延至全身，融合成片，近2日，口唇及口腔内破溃，影响饮食，眼红刺痛。皮疹进一步加重。至当地县人民医院就诊，诊断为“药物疹”，转至本院，以“重症多形红斑”收入本科室。询问病史，患者入院前一天仅小便1次，150 mL左右。入院当日无小便。患者既往无特殊病史。

体格检查：T 36℃,神志清楚，萎靡，面容痛苦，查体配合，系统检查未见明显异常。皮肤科情况：全身弥漫性充血性水肿性红斑、暗红斑，躯干部皮疹部分融合成片，部分皮疹见靶样损害，尼氏征可疑，口唇破溃结痂，部分口腔黏膜糜烂，眼结膜充血，少许分泌物，外阴充血，未见破溃(图1)。实验室检查：血常规WBC 9.9×109/L,NE 93.1%,LY 4.3%,HGB 126 g/L,PLT 127×109/L;肝功能：丙氨酸氨基转移酶148 u/L，乳酸脱氢酶1085 u/L；血糖：7.5 mmol/L；肾功能：尿素100.3 μmol/L,肌酐2385 μmol/L，尿酸1071 μmol/L；血钾：5.9 mmol/L；血淀粉酶：494.7 mmol/L，考虑患者合并有急性肾功能衰竭、高钾血症、肝功能受损、胰腺受损。

图1 经血透后，皮疹明显消退，口腔黏膜糜烂

治疗：入院后给予甲泼尼龙80 mg/d静脉点滴，埃索美拉唑护胃，头孢哌酮钠半量抗菌，左卡尼丁治疗胰腺损害，及给予对症处理。并立即进行血浆透析，治疗后，皮疹消退明显，但肌酐下降不明显，仍达2149 μmol/L,血钾6.9 mmol/L，淀粉酶547 u/L，患者渐出现意识模糊，心率失常，仍无尿，再次进行血液透析，并举行全院会诊，考虑患者多脏器系统损害，主要由急性肾功能衰竭引起，进行连续性肾脏替代疗法，余治疗同前，2天后，患者意识清楚，皮疹进一步消退，电解质正常，淀粉酶减至444 u/L，肌酐减至193 μmol/L，转至肾内科继续治疗，1个月后出院。

病例2，男，61岁。因全身皮疹伴瘙痒进行性加重10余天，于2015年2月24日入院。患者自7～8年前起发现痛风，每次发作时口服双氯酚酸钠缓释胶囊、吲哚美辛肠溶片，1个月前痛风再次发作，手足肿胀，双手不能握拳，曾服用多种药物(药名不详)，后发现血小板减少，于当地医院输注血浆治疗。后又服用双氯酚酸钠缓释胶囊、吲哚美辛肠溶片、秋水仙碱。半月前咳嗽，白黏痰，服用复方甘草酸片，咳清胶囊4～5天。10天前发现胸背部出现红斑，四肢出现暗紫色斑疹，伴痒，皮疹渐增多，痒加重，2～3天前面部出现暗紫色斑疹，眼红刺痛，口腔内破溃，影响饮食。仍有咳嗽咳痰，门诊拟“重症多形红斑”收住本科室。询问病史，患者入院前两日起，小便渐减少，入院当日，小便仅300 mL。患者有痛风和高血压病史。余无特殊病史提供。体检：T 36.4℃ 神志清楚，痛苦面容，推入病房，右眼失明，咽稍红，双肺呼吸音低，余未检出明显异常。皮肤科情况：面部、四肢见暗紫色水肿性红斑，以双下肢为著，部分融合成大片，胸腹部见鲜红斑，部分见靶样损害，皮疹尼氏征可疑，眼结膜充血，少许分泌物，口腔黏膜破溃，尿道口充血无破溃，左腹股沟处见直径约1 cm溃疡，表面见分泌物(图2、3)。双手明显肿胀，不能握拳。入院实验室检查：血常规：WBC 28.7×109/L,RBC 2.80×109/L,PLT 125×109/L；肝功能：碱性磷酸酶307 u/L,r-谷氨酰转移酶136 u/L，乳酸脱氢酶804 u/L；肾功能：尿素氮46.9 μmol/L，肌酐769 μmol/L，尿酸1071 μmol/L。考虑合并有急性肾功能衰竭。

图2、3 面部、四肢见暗紫色水肿性红斑，以双下肢为著，部分融合成大片，胸腹部见鲜红斑，部分见靶样损害，皮疹尼氏征可疑，口腔黏膜破溃

治疗：入院后给予甲泼尼龙60 mg/d静脉点滴，埃索美拉唑护胃，哌拉西林半量抗菌，及给予对症处理，并积极进行血液透析，治疗后，皮疹消退明显，肾功能稍有下降，肾功能：尿素氮41.6 μmol/L，肌酐597 μmol/L，尿酸956 μmol/L。转至肾内科就诊。后病愈出院。

讨论 重症多形红斑是一种少见的，严重影响病人的生命，由免疫介导的不良反应，病因多为药物、感染、恶性肿瘤和放射线治疗。常伴有内脏损害及全身中毒症状，易出现严重的并发症，死亡率较高[1]。急性肾功能衰竭是各种危重症发展到一定阶段的常见并发症，重症急性肾功能衰竭病死率达60%～100%[2]。本文中我们临床连续遇到2例重症多形红斑合并急性肾功能衰竭患者，经多科室合力抢救治疗，均病愈。临床罕见。重症多形红斑，临床发病多由药物引起，有明确用药史的患者约有75%左右，还有大约25%的患者没有使用过任何药物，后者可能是由感染引起，潜在病因有：病毒感染、肺炎支原体感染，肿瘤，尚有个别病例无法确定病因[3]。本文两例患者均有使用多种药物病史，两例患者均有血常规异常，一例有消化道呕吐腹泻，一例咳嗽咳痰，有感染可能。第一例患者因较长时间的呕吐腹泻，可能存在血容量的不足。药物、感染、血容量的减少均是诱发急性肾功能衰竭的原因。重症多形红斑可引起多脏器的损害，但真正引发急性肾功能衰竭的病例，国内未见报道。国外曾有人报道水痘-带状疱疹脑炎伴发多形红斑及急性肾功能衰竭的报道[4]，也有人报道万古霉素治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，发生多形红斑和急性肾功能衰竭及使用环丙沙星治疗而发生多形红斑和急性肾功能衰竭病例报道[5，6]。

急性肾功能衰竭及时发现，积极处理可以完全治愈，本文中两例患者均治愈出院，轻者常规血透疗效尚可，重症者更适合连续性肾脏替代疗法。两例患者因肾功能衰竭，均未使用大剂量丙种球蛋白，糖皮质激素使用量也不是很大，但经过血透，皮疹消退非常明显，同意部分学者的观点，血浆置换是治疗重症多形红斑的一线疗法[3]。两例患者因重症多形红斑，皮疹明显，而首诊皮肤科，入住皮肤科治疗，作为皮肤科医生，要仔细询问病史，高度关注患者严重的系统病情，以及时治疗挽救患者生命。

[1] 平晓芳，卢桂玲.重症多形红斑型药疹52例和中毒性表皮坏死松解症31例回顾性分析[J].中国皮肤性病学杂志，2013，27(2)：148-150.

[2] 张欣娟,张晨美.连续肾脏替代疗法治疗重症急性肾功能衰竭临床分析[J].中国小儿急救医学，2012,19(4):417-419.

[3] 李成让,吴建兵,马一平,等.重症多形红斑和Stevens-Johnson综合征[J].中华皮肤科杂志,2014，47(5):375-377.

[4] Matsumoto J, Nakajima A, Suwa A, et al. Successfully treated case with microscoscopic polyangiitis compicated severe varicella zoster virus infection including encephalitis and disseminated varicella zoster[J]. Ryumachi,2003,43(4):703-709.

[5] Hsu S. Biosy-proved acute tubulointerstitial nephritis and toxic epidermal necrolysis associated with vancomycin[J]. Phamacotherapy,2001,21(10):1233-1239.

[6] Allon M, Lopez EL, Min KW. Acuterenal faiure due to ciprofloxacin[J]. Arch Intem Med,1990,150(10):2187-1289.

(收稿：2015-05-06 修回：2015-05-18)

南通大学附属医院皮肤性病科，江苏南通，226001