全程动态疾病管理模式对慢性心力衰竭患者预后的影响

姚志强　洪晓华　黄桂琼　张旭梅　李荣　袁维蔚　陈玲玲　骆清林

[摘要]目的研究对于慢性心力衰竭患者实施医院与社区联合全程动态疾病管理模式对患者预后的应用效果。方法我院于2015年9月-2016年9月收治的慢性心理衰竭患者提供常规疾病治疗及院内护理措施，于2015年10月～2016年10月由医院联合社区为患者提供联合疾病管理模式，同时选取上述时间段内患者各78例，包括对照组与干预组，观察两组患者生存质量评价及对护理服务质量评分，总结患者再次入院治疗情况。结果对照组患者症状表现、活动限制、社会活动度及情绪变化等指标评分均较低，干预组上述评分均高于对照组，P<0.05。对照组患者在健康指导、疾病知识宣传、用药与康复护理及定期随访等指标评分均低于干预组，P<0.05。对照组78例患者中，二次住院接受治疗为27例（34.62%），干预组为6例（7.69%），P<0.05。结论对于慢性心力衰竭患者提供全程动态疾病管理模式服务，大部分患者生活质量评价较好，且患者对于护理服务质量评分较高，患者再次入院接受治疗情况较少。

[关键词]慢性心力衰竭；疾病管理；预后；院外随访

[中图分类号]R541.6

[文献标识码]A

[文章编号]2095-0616（2016）23-12-03

心力衰竭是由多种因素造成的心肌损伤，主要诱发疾病因素包括心肌梗死、炎症等，其为慢性病变，随着病程进展，逐渐导致患者心室泵血功能减弱，心力衰竭不是单独的病变，而是多种心脏病变的最终阶段，患者主要临床表现包括呼吸困难等，疾病发展至后期，患者会出现持续存在的心力衰竭状态，对患者日常生活影响较大，且死亡率较高。目前临床主要治疗原则为用药治疗结合健康指导，同时为此类患者提供院外护理措施对提高生存质量存在积极意义。本文研究对于慢性心力衰竭患者实施医院与社区联合全程动态疾病管理模式对患者预后的应用效果，现将结果报道如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

我院于2015年9月～2016年10月为慢性心力衰竭患者提供两种护理模式，同時选取上述时间段内患者各78例，包括对照组与干预组，对照组包括男55例、女23例，年龄61～74岁，平均（69.4±3.5）岁，患者文化程度分布包括小学41例，高中22例、中专15例，患者病程平均为（6.2±1.0）年，患者NYHA心功能分级包括Ⅱ级45例，Ⅲ级15，Ⅳ级18例；干预组包括男52例、女26例，年龄60～76岁，平均（67.5±2.9）岁，上述文化程度分布分别为39例、23例、16例，病程平均为（6.4±1.1）年，上述心功能分级分别为43例、22例及14例。纳入标准：本次研究已取得所有患者本人同意，患者自愿参与；且取得医院伦理委员会批准；所有患者均经临床超声心动图检查结果及症状表现符合慢性心力衰竭诊断标准；需排除存在严重肝肾功能不全及其他严重合并症的患者。两组患者基本资料对比无统计学意义，P>0.05。

1.2护理方法

对照组患者接受院内疾病常规治疗及护理服务，包括护士全面评估患者体征情况，了解其心功能分级情况，针对病情提出护理诊断，及时遵医嘱为患者用药治疗，嘱咐患者保持休息，与患者家属积极交流，告知其慢性心力衰竭患者的护理要点，积极监测患者病情变化；与患者保持交流，进行疾病知识宣传，告知循序渐进的康复锻炼对病情预后的意义，进行饮食干预，做好心理护理。干预组患者接受医院与社区联合疾病管理模式，包括：（1）本科室骨干成员组成疾病延续管理小组，所有成员均接受院内培训，对患者做好出院指导，并登记其基础资料，包括家庭住址及联系方式等，积极与患者所在的社区医院取得联系，与社区医院共同为患者提供全程动态疾病管理，医院指派专科医生常驻社区医院进行跟踪随访。在出院前及时确定患者目前治疗进展，医师为患者明确出院后家庭用药治疗方案，为患者建立健康档案，详细记录跟踪随访的调查内容及相关检查结果，社区医院医师与患者保持随访联系。（2）社区定期举办慢性心力衰竭知识讲座，带领患者及家属学习相关疾病知识、了解疾病饮食原则、运动指导及早期康复指导等知识，嘱咐家属每日将患者病情恢复记录下来，为患者制定全面疾病治疗计划。嘱咐患者定期复查，告知家属监督患者服药，嘱咐患者不应自行更改药量，需及时按照医嘱服药，医院医师定期与患者保持通话，了解其疾病恢复进展。（3）及时保持与患者联系，家属每日为患者测量血压，告知其慢性心力衰竭可能引发的并发症，加强与家属交流，嘱咐家属应24h监测患者病情变化，夜间需及时巡视；观察患者呼吸表现，采用饮食干预保证患者体内营养摄人，及时告知家属患者病情恶化相关表现，如尿量等。由于患者需长期治疗，患者会出现焦虑紧张等情绪，患者担忧疾病预后，护士应及时与患者保持交流，缓解其内心不良情绪。

1.3观察指标

对患者通过医院与社区联合疾病管理半年后采用明尼苏达心力衰竭生活质量量表（MLHFQ）评估患者生活质量评价，主要观察指标包括症状表现、活动限制、社会活动度及情绪变化，采用百分制评价，得分较高者表示患者生活质量评价较好。采用自制护理服务评分表判断患者对于全程动态疾病管理模式的评价，主要包括4项指标，分别为健康指导、疾病知识宣传、用药与康复护理、定期随访等，单项指标为25分，得分较高者表示患者对于护理服务评价较高。总结患者再次入院治疗情况。

1.4统计学方法

采用SPSSl9.0统计学软件处理数据。计量资料以（x±s）标，采用f检验；计数资料以率（%）表示，采用X²检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1两组患者（MLHFQ）生活质量评分比较

对照组患者生活质量相关指标评分均较低，干预组上述评分均较高，P<0.05。见表1。

2.2两组患者对于临床护理措施质量评价比较

对照组患者对临床提供护理服务质量等指标评分均低于干预组，P<0.05。见表2。

2.3

两组患者干预半年期间再次入院治疗情况比较

对照组78例患者中，二次住院接受治疗为27例（34.62%），干预组为6例（7.69%），Z2=21.740，P<0.05。

3.讨论

慢性心力衰竭临床发病率较高，症状反复、疾病出现后遗症可能性较大等问题均对患者生活质量造成严重影响，患者住院期间由于接受医护人员的全面管理，护士积极为患者进行健康指导、做好用药监督及疾病知识宣教等措施，患者住院期间病情控制较好，但大部分患者出院后由于缺乏医护人员的专业指导，导致部分患者遵医意识薄弱，服药依从性较低，甚至会出现漏服、自行更改药量等行为，导致预后效果不良且影响患者身心健康。

慢性心力衰竭是一种长期发展的慢性疾病，疾病预后效果与医院治疗、家庭护理、院外遵医行为等均存在较大联系，但过往传统院内护理模式，注重关注患者院内治疗情况，忽略院外随访护理，导致患者出院后缺乏有效正确的健康指导，而本次研究通过对慢性心力衰竭患者加强疾病全程动态管理模式，包括医院联合社区医院进行出院后随访干预，为患者提供病情随访监测、监督患者服药、进行家庭病情监护，告知家属患者病情恶化表现，为患者提供定期家庭随访措施，通过保持沟通了解其内心不良情绪并安抚，提高患者遵医意识，大部分患者经干预后对于临床护理模式评价较高，且出院后随访护理，医护人员定期电话随访，家庭随访等措施，积极帮助患者解决家庭护理中存在的相关问题，为患者提供健康教育，给予指导，嘱咐患者按时服药等，指导运动及饮食护理要点，本次研究对照组患者症状表现、活动限制、社会活动度及情绪变化等指标评分均较低，干预组上述评分均高于对照组（P<0.05），可有效提高患者出院后生活质量。

综上所述，对于慢性心力衰竭患者提供全程动态疾病管理模式服务，包括及时满足患者身心需求，通过医患及时交流，提高患者对医护人员的信任度，提高其治疗信心，积极健康宣教，改善患者生活质量，同时加强出院后的用药、康复训练、心理安抚等全程疾病管理，患者对于护理服务质量评分较高，本次研究得出患者再次入院接受治疗情况较少，对照组78例患者中，二次住院接受治疗为27例（34.62%），干预组为6例（7.69%）。