张海涛：心脏重症事业，始于梦想而成于实干

凌寒

5年前，中国医师协会心脏重症专家委员会在京宣告成立。5年多来，在该委员会专家组成员的共同努力下，他们以“中国心脏重症的发展之路”为起点，到如今提出以“智能医疗，更健康的心脏——崭新的医疗革命”为主体的学术观点，对国内心脏重症领域起到了积极的带动作用。

2017年1月4日下午，中国心脏重症专家委员会新年团拜会在京举行。本刊记者在会议间隙，就心脏重症的预防诊疗、智能医疗对心脏重症领域的学科影响，以及如何提高中国心脏重症领域诊疗综合水平等话题，对中国医师协会心脏重症专家委员会主任委员、中国医学科学院阜外医院心外科ICU中心主任张海涛教授做了深入采访。

减负：为心力衰竭的

治疗提供更多途径

采访一开始，张海涛教授首先谈到了全球心血管疾病的具体发病情况及治疗途径。他介绍说：“在全球范围死亡原因中，心血管疾病位列前三，严重危害人类的生命和健康；而心力衰竭作为各种心脏病发展的严重阶段，正在成为本世纪最重要的心血管病症。有流行病学资料显示，目前全球心衰患者的数量已高达2250万，并且以每年200万的速度递增。尽管治疗技术在发展，因心衰致死的数量还在稳步增长，大约每年死于心衰的患者数量约为30万人。”

张海涛教授接着说：“目前，患者依从性的提高，血压控制，血管紧张素转换酶抑制剂的使用减少了心衰患者的住院率。双心室同步起搏器及心内除颤器等装置的应用也大幅度改善了一些心衰患者的预后。但尽管如此，仍有一部分患者因心衰入院并需在重症监护室进行治疗。在大多数医院，处理失代偿性心衰的措施是在重症监护室中完成的。治疗措施通常包括在重症监护室外无法实施的有创血流动力学监测和血管活性药物的应用。其中对心衰患者普遍的干预措施之一是肺动脉漂浮导管的应用。尽管其应用增加了一些不良事件的发生，但却没有对有严重症状和反复心衰患者的整体死亡率产生不良影响。对于心脏收缩功能减低且在使用扩血管药物和利尿药物情况下仍有容量负荷过重的患者，应当以用血管活性药物来改善系统的灌注。血管活性药物的应用，硝普钠的应用及使用这些药物期间的血流动力学监测是非重症科室无法比拟的优势所在。但尽管血管活性药的种类繁多，静脉持续应用血管活性药物并非对死亡率的减少有利。总而言之，目前仍缺乏在重症监护室中治疗急性失代偿性心衰患者的标准化方案。”

“血管活性药的应用，旨在帮助患者渡过平衡即将打破的边缘状态，且以增加心肌耗氧、加重心肌负担为代价。一旦平衡被打破，血管活性药物只能起到负面作用，而患者的整体预后也将随之变差、死亡率增加。在重症心衰，大剂量血管活性药物难以维持循环的患者中，让心脏休息，等待心肌功能的恢复成为心衰治疗的新思路。由此我们提出利用重症监护室所有可利用资源，让心脏充分休息，通过心脏减负、呼吸减负、肾脏减负、代谢减负——即心力衰竭系统减负，为心力衰竭的治疗提供更多途径。”张海涛教授还认为，“近年来，经过心血管病和急诊医生的不懈努力，心血管病急診的诊疗水平已经有了大幅度提高，新思想、新理念、新技术的出现不断为心血管疾病注入新的活力，但尚有很多问题有待于进一步研究解决。作为心血管医学最重要的一个领域，急诊医学的飞跃发展必将在第一时间挽救更多心脏重症患者的生命。”

临床：要准确科学地

辨析心脏重症

在采访中张海涛教授表示，心脏的左心室与右心室存在明显的差别。正常人右心室容量大于左心室，右心室壁薄，顺应性好，其重量仅为左心室的1/6。由于肺循环阻力低，右心室做功量仅有左心室的25%。右心室泵血量与左心室相同，且右心室长轴缩短较圆周缩短对右心搏出量具有更大的作用。左心做功根据机体需求，是心脏做功的发动者，对前负荷敏感，遵循Starling曲线，容量增加，射血即增加（线性）。左心对压力负荷的耐受性较好。右心对容量不敏感，前负荷增加，只有较少每搏量增加，达到一定程度后才明显增加，因此右心对容量负荷的耐受性较好，容量不变时，右心射血量由室间隔起主动作用、调节。左心做功时通过室间隔（主动+被动）带动右室做功增加，带动右室射血增加，保证左室做功时有充足前负荷。右心是左室前负荷的储备和调节器，根据左心做功需求，通过室间隔做功调节、准确向左心提供精确的前负荷。这些差异使得我们再评估和治疗以右心衰竭为主、以左心衰竭为主或双心室衰竭时不能一概而论，右心室衰竭的诊治不能简单地从左心衰竭的数据和经验类推。左心功能不全时，重点放在减低前负荷处理上；右心功能不全，重点放在降低后负荷上，降低肺阻力是第一位，提高氧分压，降低二氧化碳分压，及时肺部引流，控制肺部感染，是其治疗原则。

关于心力衰竭的急性与慢性之分，张海涛教授介绍说：二者在诊断与治疗的节奏和程序上有显著差别，急性心衰重在缓解其急性症状，稳定血流动力学，纠正各种代谢紊乱，降低患者的死亡危险。慢性心衰的治疗目标主要是控制或减少其急性失代偿，改善患者的生活质量，并降低猝死发生率。从血流动力学角度而言，急性与慢性心衰的主要区别在于左心室或右心室舒张末期压力的变化。其具体分为：急性左心衰、急性右心衰、慢性左心衰、慢性右心衰。

其中，急性左心衰：降低前负荷为主（利尿、扩血管），必要时根据血压、谨慎容量加正性肌力药物（多巴胺、肾上腺素、米力农等）增加心脏做功。急性右心衰：去除加重右心衰的因素，减少后负荷为主（扩张血管、NO，重组BNP，腺苷等），优化右心室前负荷，容量可适当增加，急性血流动力学紊乱通常使用正性肌力药及血管活性药，增加右心功能，外周血管收缩改善灌注而不至于增加肺血管阻力，米力农不依赖于β肾上腺素受体的状态，多巴酚、肾上腺素有减低肺血管阻力的作用。慢性左心衰：主要强调在血流动力学稳定患者中尽早使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）；尽早使用β受体阻滞剂，对于心功能III-IV级的患者则使用醛固酮受体拮抗剂，更应遵循个体化的治疗方案。慢性右心衰：伴有明显容量负荷过重的右心衰患者，利尿治疗有利于改善全身水肿、肝淤血及腹水，或血滤治疗，但应注意利尿强度不宜过大，防止心输出量降低，血压下降。慢性期神经内分泌调节，由于左、右心室β肾上腺素受体、血管紧张素II受体密度相似，左心衰与右心衰患者β肾上腺素受体密度均降低。理论上推测，ACEI、ARB、β受体阻滞剂治疗右心衰同样有效。有关这些药物治疗右心衰的有效性尚存争议。

在此之前，张海涛教授曾提到：重症医学是以机体在遭受严重伤病打击下引发的危及机体生命的多系统病理改变为研究对象，运用实时监测、辅以积极的支持手段，中断疾病的继续发展，从而提高重症患者的存活率和生存质量等的观点。那么，心脏重症的诊治范畴都包括哪些？这一疾病都有哪些患者构成？

对此张海涛教授表示：现代医学的不断进步，导致各单病种病情趋于更加复杂化，研究领域更加精深，当原发疾病加重到危及患者生命、或同时合并其他系统严重并发症时，就逐渐形成了各种专科重症医学。心脏重症的诊治范畴包括：第一，原发心脏病严重到影响生命的心功能不全；第二，原发心脏病同时合并其他脏器的功能障碍；第三，各种介入手术后以及心脏外科手术后集中看护。

他还认为：“心脏重症中积极有效的实时心脏特殊的监护系统，心脏支持系统、及同时运用其他脏器支持手段，共同构成了现代心脏重症的基础。它的优势包括其对心脏疾病的从解剖、病理、生理、手术、术后指导等系统知识牢固掌握，先进的特殊监测与支持技术的提高，如持续CCO监测等，IABP、CRRT、ECMO、心脏辅助装置（LVAD）、床旁体外循环等，均为心脏重症提供了及时、专业的支持。而且，心脏重症与传统的心脏科室患者的构成比不同：心脏重症是以心功能不全为主要的患病人群，大多数患者心脏功能不好，其他脏器相对好，这些病人大都分布在以心脏为主的科室（心血管科、急诊、老年科等），大多数以心脏功能直接变差为主要表现。由于传统的心脏科室几乎分布于任何一家医院，因此，此类病人更多地分布于不同的心脏重症科室，而不是集中在综合重症科室。”

观点：智能医疗将赋予人类

更健康的心脏

在此之前，为推进我国医学事业的发展，造福百姓健康，张海涛教授曾提出了以“智能医疗，更健康的心脏——崭新的医疗革命”为主体的学术观点，对国内心脏重症领域起到了积极的带动作用。提及这一话题时，他首先表示：“智能医疗的发展将最终主导人类生活方式的改变，虽然目前的健康管理方式由传统医生来指导，但未来人工智能‘机器人医生一定能像医生一样思考和交流，将根据患者基础信息，为患者提供用药、运动等最全面、权威与个性化的方案。因此，我们需要建立自己的人工智能医生，而这需要很艰难的过程。”

对此他认为，这首先需要建立底层架构逻辑关系，建立人工智能医生的思维模式，其次对它进行指南、大规模临床试验、文献的输入（之前需对医学资料评估加权体系进行修正），进行初步喂养，接下来计算机需要拥有认知的过程，即自我学习，当非结构化数据进来后系统能够自动调整，并不断增加，直至海量数据形成。人工智能医生可以自我分析与整理并完善智能系统，最终形成智能、双向、立体搜索引擎。当患者或医生输入新的病例时（包括结构性数据、非结构性数据、可穿戴数据、基因数据等），“人工智能医生”可以通过海量的搜索，海量的计算，多维度的思考，加之智能的分析，根据患者提供的资料，计算机通过搜索运算及逻辑推理，给出患者一个最恰当的、准确的临床指导和建议，包括用药方案（血压、血糖、血脂达标）、生活方式（饮食、运动、心理、戒烟）等全面化、个性化的方案，这个建议将是最多知识的组合和概率统计的结果。如高血压患者病例输入后（包括患者主诉、现病史、家族史、查体结果、检查结果），人工智能医生通过智能运算与推理，最后给出结论，包括如何用药、哪种药物、多少剂量、如何达标、药物代谢动力学、药物相互关系、注意事项、如何改善生活方式等等的治疗建议，真正实现人工智能医疗，有效突出了人工智能医生“全面、及时、客观、公正”的特点，引领人类走向更加健康的未来。简言之，人工智能医生通过不断对最新医学信息的输入与理解，完善内部的处理逻辑和算法，进而提高分析的精度，根据文献、临床研究自动调整系统规则，作为医生辅助系统，更好地为医生提供医学参考，同时使患者得到最佳的教育与用药、运动等心脏康复的监管， 更好地进行心血管慢性病防控，促进我国心血管智能医疗快速发展，使我国超越国际先进水平，真正做到与世界同步，与科技同步，与最新临床经验同步。

张海涛教授还展望说：“在不远的未来，传统医生与生物人之间，二者交叉融合过程中出现的人工智能医生与基因图谱的存在，将真的带来医学界崭新的一次革命。人工智能医生将是知识最全面、更新速度快、多学科的融合、且判断能力最强的医生，是医生最好的助手，患者最好的顾问。人工智能医生最终会帮助所有人，包括患者、家属和所有追求健康生活的人。基于认知计算深度学习的人工智能医生，将使得心脏疾病的诊疗前途无可估量。”

现场：38名心脏重症专家

获得表彰

据记者了解，为进一步提高我国心脏重症领域诊疗综合水平，张海涛教授根据心脏重症自身独立存在的发展特点，首次创立了中国心脏重症学术组织，让中国心脏重症医学诊疗队伍聚拢、共同提高，为中国医疗事业的发展和人民的生命健康不断做出新的贡献。

作为中国医师协会心脏重症专家委员会主任委员，张海涛教授说：“截至目前，已有21个省市自治区成立了中国心脏重症专家委员会地方心脏重症工作委员会，全国各个地方的心脏重症委员合计达到3000多人。2017年专委会将继续加大在区域学术组织的建设和扶持力度，预计将地方委员扩充至5000名，为推动地方学术发展起到积极作用。作为2017年度的工作重点之一，定于今年6月16日至18日在北京国家会议中心召开的‘第六届中国心脏重症大会，将以‘心脏重症的理论支点和临床实践为主题，设立13个学术论坛，再度掀起心脏重症学术领域的广泛探讨。”

在采访中张海涛教授表示：“任何伟大的事业，都始于梦想而成于实干。新的一年，心脏重症学科发展的征程已经开启，梦想已经上路。只有像习主席在新年贺词中强调的——‘撸起袖子加油干，我们才能一路收获，实现学科进步的梦想。”

关于重症医学未来的发展，张海涛教授展望说：“重症医学的未来发展仍有很大的空间，也存在不足。学科的发展要求专科重症的救治更多融合综合重症理念，综合重症患者更不能忽视原发病的救治。综合重症的横向发展、专科重症的纵向发展是传家宝，各自均需要向对方学习。当然，个人的精力有限，我们建议各重症专业先去扩展研究一部分，与本专业结合、融合，再将整个专业的实力扩大、扩展、为重症医学添砖加瓦。二者的融合是涉及多个学科、多个领域的跨学科综合体。在不久的将来，综合重症医学可能会与更多科室融合与共同提高，共同推动人类医学的进步；同时也需要广大专科重症医生和综合重症的同仁长期不懈的努力，去逐步完善解决学科面临的各种问题。”

记者在团拜会现场看到，作为本次新年团拜会的高潮环节，组委会特别安排了庄重的颁奖仪式，向宁波、晁彦公、李晓东、杨树森、陈玉国、虞敏等38位专家颁发奖牌，感谢他们在2016年度为心脏重症专委会的发展做出的積极奉献。

在颁奖仪式上，张海涛教授欣慰地说：“学科的发展离不开中国心脏重症专家委员会全体成员的参与和支持。只要我们众志成城、携手共进，中国心脏重症学科的明天就会更美好！”