高刺激率听性脑干反应在突发性耳聋治疗效果预测中的应用

贾俊蒙，毕巍，武斐，刘吉祥(1天津医科大学研究生院，天津300070；天津市人民医院)

高刺激率听性脑干反应在突发性耳聋治疗效果预测中的应用

贾俊蒙1,2，毕巍2，武斐2，刘吉祥2
(1天津医科大学研究生院，天津300070；2天津市人民医院)

目的 观察高刺激率听性脑干反应(ABR)在突发性耳聋治疗效果预测中的应用。方法 70例突发性耳聋患者(共75耳)，低频下降型19耳、高频下降型20耳、平坦下降型22耳和全聋型14耳，根据不同听力类型采用相应治疗方法，疗程14 d，治疗后判定疗效，计算治疗总有效率；同龄听力正常人20例(40耳)为对照，分别对突发性耳聋患者和健康对照者行高(55.1次/s)刺激率ABR检测；观察不同高刺激率ABR引出情况的突发性耳聋患者治疗效果。结果 治疗后突发性耳聋患者痊愈16耳、显效14耳、有效12耳，治疗总有效率56%。突发性耳聋患者高刺激率ABR引出率为73.33%(55/75)，Ⅰ～Ⅴ波间期差值(△IPLⅠ～Ⅴ)异常率为63.63%(35/75)；健康对照者分别为100%(40/40)、 5%(2/40)，两者高刺激率ABR引出率、△IPLⅠ～Ⅴ异常率比较，P均<0.01。A、B、C组分别为35、20、20耳。A、B两组突聋患者中不同听力曲线所占比例相近(P>0.05)；A、B组与C组不同听力曲线所占比例比较，P均<0.05。A、B、C组治疗总有效率51.43%、85%、35%，A、B两组比较，P<0.05。A、B组治疗总有效率均高于C组，P均<0.05。结论 突发性耳聋患者高刺激率ABR、△IPLⅠ～Ⅴ异常比例升高，且△IPLⅠ～Ⅴ异常或未引出的突发性耳聋患者治疗效果较差；高刺激率ABR可作为评估突聋患者治疗效果的指标。

耳聋；突发性耳聋；听性脑干反应；高刺激率听性脑干反应

突发性耳聋是指72 h内突然发生的、原因不明的感音神经性听力损失，至少在相邻两个频率听力下降≥20 dBHL，主要临床表现为单侧听力下降，可伴有耳鸣、耳堵塞感、眩晕、恶心、呕吐等。突发性聋发病中位年龄为41岁，近年我国发病率逐年升高，且发病年龄有年轻化趋势。根据听力损失的频率和程度可将其分为低频下降型、高频下降型、平坦下降型和全聋型(含极重度聋)[1]，不同类型患者预后也不尽相同[2]。听性脑干反应(ABR)测试是一种听觉电生理相关功能测试，ABR属短潜伏期电位，一般用短声进行测试，可与其他听力学检查结合用于鉴别听力损失的性质，最常用于检查有无耳蜗后病变。如各波潜伏期延长、波间期延长、双耳间潜伏期或波间期相差明显，以及波形分化变差都提示耳蜗后病变存在的可能性。既往临床常用的ABR频率为高刺激率(55.1 Hz)、低刺激率(11.1 Hz)。关于高刺激率ABR在突发性耳聋患者预后评估中的价值的相关报道较少。本研究观察了高刺激率ABR在70例突发性耳聋治疗效果预测中的应用效果。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年6月～2016年6月间天津市人民医院耳鼻喉科收治的突发性耳聋患者70例(共75耳)，年龄17～45(38.5±6.3)岁，其中男34例(共36耳)，女36例(共39耳)，病程1～14 d；均符合中华医学会耳鼻咽喉分会制定的突发性耳聋的诊断标准；根据不同听力曲线可分为低频下降型19耳、高频下降型20耳、平坦下降型22耳和全聋型14耳。排除标准：①伴有高血压、糖尿病、高脂血症等心脑血管疾病者；②伴有头颅肿瘤、外伤、脑血栓等疾病者；③存在听神经瘤、听神经病等神经系统疾病者；④伴有外耳、中耳疾病者。另选择同龄听力正常人20例(40耳)为对照，年龄(37.8±5.6)岁，其中男10例(共20耳)，女10例(共20耳)。突发性耳聋患者和健康对照者年龄、性别比例差异无统计学意义。本研究经本院伦理委员会批准，所有患者知情同意均签署知情同意书。

1.2 突发性耳聋的治疗方法及疗效判定方法 突发性耳聋的治疗参照中国突发性聋分型治疗的多中心临床研究推荐的治疗方案[2]，低频下降型采用泼尼松1mg/kg(最大剂量60 mg)，晨起顿服，连用3天，如有效加用2天后停药+金纳多87.5 mg静滴，连用14 d；高频下降型采用泼尼松(同低频下降型)+金纳多105 mg静滴，连用14 d+2%利多卡因10 mL静滴，连用14 d；平坦型、全聋型采用泼尼松(同低频下降型)+金纳多(同高频下降型)+巴曲酶注射液 首次10 BU，之后5 BU，隔日一次，共5次(每次使用前检测血纤维蛋白原，如低于1 g/L则停用)。治疗后以结束疗程的最后一次听力检查判定疗效。疗效判定标准参照突发性聋诊断和治疗指南(2015)[1]分为痊愈、显效、有效、无效。计算总有效率，总有效率=(痊愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。

1.3 突发性耳聋患者和健康对照者高刺激率ABR检测方法 突发性耳聋患者和健康对照者均行高刺激率ABR检测。测试均在隔声电屏蔽室(本底噪声<30 dB)完成。每耳至少重复测试3次。高、低刺激率ABR检测方法：设备采用GN Otometrics 公司生产的CHARTR ER脑干诱发电位系统。患者取舒适平卧位，将其前额发际处、鼻根部、双侧乳突部皮肤脱脂，记录电极置于前额发际处，参考电极置于双侧乳突部，地线接于鼻根部，检查极间电阻<2.0 K ，嘱受试者闭目休息，保持平静，给予短声交替波刺激，强度为80～97 dBnHL，平均叠加次数为1 024次，分析时间为10 ms，记录11.1次/s、55.1次/s的ABR波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ潜伏期(PL)，波间期(IPL)，及高、低刺激率下Ⅰ～Ⅴ波间期差值(△IPLⅠ～Ⅴ)，以△IPLⅠ～Ⅴ≥0.28 ms为异常；观察突发性耳聋患者和健康对照者高刺激率ABR引出及Ⅰ～Ⅴ波△IPL异常情况，计算高刺激率ABR引出率及Ⅰ～Ⅴ波△IPL异常率。将突发性耳聋患者中△IPLⅠ～Ⅴ≥0.28 ms者作为A组、△IPLⅠ～Ⅴ<0.28 ms者作为B组、高刺激率ABRⅠ波缺失或Ⅰ、Ⅴ波均未引出者作为C组。

2 结果

治疗后突发性耳聋患者痊愈16耳、显效14耳、有效12耳，治疗总有效率56%。突发性耳聋患者高刺激率ABR引出率为73.33%(55/75)，△IPLⅠ～Ⅴ异常率为63.63%(35/75)；健康对照者分别为100%(40/40)、 5%(2/40)，两者高刺激率ABR引出率、△IPLⅠ～Ⅴ异常率间差异均具有统计学意义(χ2=12.91，33.49；P均<0.01)。

A、B、C组分别为35、 20、20耳。A组低频下降型11耳(31.43%)，高频下降型10耳(28.57%)，平坦下降型11耳(31.43%)，全聋型3耳(8.57%)；B组低频下降型7耳(35%)，高频下降型6耳(30%)，平坦下降型6耳(30%)，全聋型1耳(5%)；C组低频下降型1耳(5%)，高频下降型4耳(20%)，平坦下降型5耳(25%)，全聋型10耳(50%)；A、B两组突聋患者中不同听力曲线所占比例相近(P>0.05)；A、B组与C组不同听力曲线所占比例比较，P均<0.05。A组治疗总有效率51.43%，其中痊愈6耳、显效8耳、有效4耳，B组总有效率85%，其中痊愈9耳、显效3耳、有效5耳，C组治疗总有效率为35%，其中痊愈1耳、显效3耳、有效3耳。A、B两组比较，差异有统计学意义(χ2=6.20，P<0.05)。A、B组治疗总有效率均高于C组，P均<0.05。

3 讨论

ABR是听觉脑干功能的神经生理学测试，反映了耳蜗至脑干听觉中枢的高同步化神经电位活动，在1～10 ms潜伏期内出现7个正向反应波，即波Ⅰ～Ⅶ。ABR各波潜伏期不仅与神经冲动传导速度有关，亦受突触发育程度及传导障碍的影响[3]。波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ为ABR的三个主波，分别代表了外周听神经、脑桥下段及中脑下段的神经电位活动[4]，可反映内耳迷路及脑干的血液供应，其中Ⅰ～Ⅴ波间期代表整个脑干中枢的神经冲动传导时间，当Ⅰ～Ⅴ波间期延长时提示存在脑干的供血不足[5]。钟乃川等[6]首次提出当椎-基底动脉缺血时，脑干处的耳蜗核发生短暂血液灌注不足，神经元代谢受损，突出效能降低，高刺激率听性脑干反应可敏感地发现椎-基底动脉系缺血所致的损害。椎-基底动脉缺血的临床症状的发作与缓解，与ABR电生理的逆转相一致[7]。Dhar等[8]研究表明，高刺激率ABR因其刺激频率的提高，可更加敏感地反映出突触的效能，当诸多原因导致听觉通路血液灌注不足时，会敏感地表现为ABR各波潜伏期较正常人明显延长。椎-基底动脉系又称后循环，由椎动脉、基底动脉及大脑后动脉组成，主要供血给脑干、丘脑、小脑、枕叶、部分颞叶以及上段脊髓，内耳迷路的供血也来源于该系统，椎-基底动脉系统血流减少时,听觉通路缺血、水肿，听神经功能紊乱，血管痉挛，血液黏稠度增加，血小板活化，易形成血栓，引起内耳缺血、缺氧，内耳血流中断约5 min便可出现内耳终末器的局灶性损害。陈曦等[9]认为高刺激率ABR是内耳微循环障碍的一个敏感指标。吴子明等[10]认为与后循环缺血相关的耳科疾病，常常涉及内耳缺血或耳卒中。综上，突聋患者高刺激率ABRⅠ～Ⅴ波△IPL异常, 提示脑干的供血不足，亦有助于内耳缺血的临床诊断[10]。高、低刺激率ABR采用55.1 Hz和11.1 Hz为刺激声频率，比较两者Ⅰ～Ⅴ波潜伏期差值，超过0.28 ms(包括0.28 ms)为异常, 提示听神经通路血供异常[10]，该检查较为敏感, 但对于部分听力损失较重的患者，Ⅰ波常缺失[11]，甚至无法引出高刺激率ABR波形。Polyakov等[12]研究表明增加ABR刺激率可延长波潜伏期，提高ABR对听觉通路缺血的敏感性。

结合本研究结果，突发性耳聋患者高刺激率ABR引出率较健康对照者明显下降，△IPLⅠ～Ⅴ异常率明显增加。这与突发性聋内耳血供障碍病因学机制相关，当后循环缺血引起耳蜗血供障碍时，使组织缺血、缺氧，渗透性增加，致血液浓缩，小血栓形成，最终引起耳蜗组织损伤，听神经纤维传导阻滞、脱髓鞘等病理改变，表现为高刺激率ABR各波潜伏期的延长或缺失。突发性耳聋的病因除与内耳缺血、耳卒中，后循环缺血、颅内听神经受损相关外，还可能与耳蜗神经炎等其他广泛涉及听觉系统的自愈率低、治疗效果差的病变相关，这与Busaba 等[13]研究结果相符。影响突聋患者预后的因素较多，如年龄、听力损失程度、听力曲线类型、病程、心脑血管疾病等[14]，本研究严格遵循纳入、排除标准。

本研究结果发现，A、B两组治疗总有效率比较，差异有统计学意义。A、B组治疗总有效率均高于C组。本研究中突发性耳聋患者中共20耳存在高刺激率ABRⅠ波缺失或Ⅰ、Ⅴ波均未引出，致无法计算ABR及Ⅰ～Ⅴ△IPL。何永照等[15]认为耳蜗病变严重时，可引起ABR中Ⅰ波的缺失，当蜗神经不能产生神经冲动向中枢传递或传递速度减慢，则可引起Ⅴ波的缺失或延长。随着高刺激率ABR刺激重复率的增加，振幅变小，潜伏期和峰间潜伏期延长，测试时间变短，其出波较快，波形清晰度降低，当听阈值提高时，Ⅰ波甚至Ⅴ波更不易被引出。高刺激ABR波形未引出亦与这部分患者听阈值明显提高相关。结合本研究，C组患者预后最差(治疗总有效率35%)，其原因可能与患者耳蜗缺血缺氧程度重、内耳卒中、耳蜗神经炎及病毒感染致螺旋神经节细胞、听毛细胞凋亡等因素相关；与脑干处耳蜗核缺血、中枢听神经功能障碍相关；亦与该组中听力损失程度重、全聋型等预后较差的突聋类型所占比例较高相关。

综上所述，突发性耳聋患者高刺激率ABR△IPLⅠ～Ⅴ异常率和未引出率较健康对照者升高，且△IPLⅠ～Ⅴ异常或未引出提示患者治疗效果较差；高刺激率ABR可作为评估突发性耳聋患者治疗效果的指标。

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刘吉祥(E-mail: 13512055406@163.com)

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2016-09-17)