全髋关节置换术中全身及局部联合应用氨甲环酸的止血效果观察

陶家停 ,尹宗生, 高维陆 ,张辉 (安徽医科大学第一附属医院，合肥230032)

全髋关节置换术中全身及局部联合应用氨甲环酸的止血效果观察

陶家停 ,尹宗生, 高维陆 ,张辉
(安徽医科大学第一附属医院，合肥230032)

目的 观察全髋关节置换术(THA)中静脉滴注联合局部注射氨甲环酸(TXA)的止血效果。方法 110例拟行初次单侧THA的患者随机分为A组40例、B组40例、C组30例，A组THA切皮前10 min静脉滴注15 mg/kg TXA，B组于THA术缝皮结束后向关节腔内局部注射1.5 g TXA，C组行静脉滴注联合局部注射TXA。观察并记录三组手术时间、围手术期总失血量、围手术期输血情况、术后24 h引流量及术后Hb下降最大值。术后第5天采用VAS疼痛评分、术后1个月采用Harris评分评价三组疼痛情况。观察三组术后3个月双下肢深静脉血栓(DVT)及症状性肺栓(PE)发生情况。结果 A、B、C组手术时间比较，P均>0.05。A、B、C组围手术期总失血量分别为(886.20±35.58)、(971.87±68.55)、(773.89±58.60)mL,组间两两比较，P均<0.05；围手术期输血率分别为14.29%(5/40)、21.21%(7/40)、7.14%(2/30)，C组术后Hb下降最大值低于A、B组，P均<0.05；术后24 h引流量分别为(223.68±26.46)、(198.41±15.42)、(175.84±17.94)mL,组间两两比较，P均<0.05。术后第5天A组VAS评分高于B、C组，P均<0.05。结论 THA术中静脉滴注联合局部注射TXA的止血效果较好，可降低围手术期总失血量、术后引流量且不增加血栓事件发生率，效果优于单纯静脉滴注或局部注射。

髋关节置换术；氨甲环酸；静脉滴注；局部注射

全髋关节置换术(THA)[1]是目前临床治疗重度髋关节骨性关节炎和股骨头坏死的主要方法，但创伤大、术中术后出血量多，严重影响患者术后患肢功能恢复。目前临床常用控制性降压、降低患者体温、区域神经阻滞麻醉、自体血回输等方法减少THA术中术后出血量，但效果均不理想[2]。手术创伤可促进组织纤维蛋白溶解酶原的释放，激活体内纤维蛋白的溶解[3,4]。氨甲环酸(TXA)是一种抗纤溶活性的赖氨酸合成产物，止血效果较好。研究发现骨科手术中应用TXA可有效减少1/3总出血量，并可降低患者术中、术后输血率[5]。文献[6～9]报道，THA术中TXA的应用主要有静脉滴注、局部注射及口服3种方式，既往大量临床试验证明THA术中静脉滴注或局部注射TXA安全有效。目前关于静脉滴注联合局部注射TXA在THA术中的应用效果的文献较少。本研究观察了静脉滴注联合局部注射TXA在THA术中的止血效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院关节中心2015年1月～2016年3月拟行初次单侧THA的患者110例，其中男55例、女55例，年龄45～80岁；其中骨性关节炎(OA)40例、股骨头坏死(ONFH)70例，入院时双下肢血管彩超均未见血栓形成。排除标准：①有凝血功能障碍或伴有其他血液系统疾患或者术前贫血者；②近期或正在使用抗凝药物者；③对氨甲环酸、低分子肝素、利伐沙班药物过敏者；④有慢性心、肾功能不全等疾病患者;⑤既往有血栓病史者或术前下肢静脉彩超检查提示血栓者;⑥合并其他严重内科疾患不能耐受手术者。110患者随机分为A组40例、B组40例、C组30例，A、B、C组术前血红蛋白(Hb)分别为(135.5±8.7)、(136.1±9.2)、(135.7±8.9)g/L，术前红细胞比容(Hct)分别为0.39±0.05、0.39±0.04、0.40±0.04，三组年龄、性别比例、BMI、疾病类型、Hb、Hct间比较差异无统计学意义。本研究均征得患者本人及家属同意，并通过安徽医科大学第一附属医院伦理委员会批准。

1.2 THA术中静脉滴注联合局部注射TXA方法 三组均行单侧THA[9]：全身麻醉后采用后外侧入路，髋关节假体为捷迈公司生物型非骨水泥假体。A组静脉滴注TXA：在THA切皮前10 min静脉滴注15 mg/kg TXA，B组局部注射TXA：THA术缝皮结束后经引流管逆行向关节腔内注入1.5 g TXA，C组静脉滴注联合局部注射TXA。三组术后均夹闭引流管2 h。三组术前均常规运用抗生素预防感染，术后患者回病房即在主治医生指导下行患肢功能锻炼，参照中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南[6]，术后4～6 h开始进行抗凝治疗。

1.3 观察指标及方法 记录三组手术时间，观察并计算三组围手术期总失血量，根据Cross方程[7]由术前、术后第5天Hct(D5)计算总失血量:总失血量=PBV×(Hct术前-HctD5)/Hct平均;Hct平均=(Hct术前+HctD5)/2；根据公式计算患者血容量PBV∶PBV=k1×身高(m)+k2×体质量(kg)+k3。其中男∶k1=0.366 9，k2=0.032 19，k3=0.604 1； 女∶k1=0.356 1，k2=0.033 08，k3=0.183 3。观察三组围手术期输血情况，计算三组围手术期输血率。术后24 h拔除三组引流管记录三组术后24 h引流量，观察术后Hb下降最大值。术后第5天采用VAS疼痛评分标准[10]、术后1个月采用Harris髋关节评分[11]评价各组疼痛情况。术后3个月复查双下肢血管彩超，观察双下肢深静脉血栓(DVT)及症状性肺栓(PE)发生情况。

2 结果

A、B、C组手术时间分别为(70.31±5.43)、(69.43±5.69)、(70.86±4.35) min，组间比较，P均>0.05。A、B、C组围手术期总失血量分别为(886.20±35.58)、(971.87±68.55)、(773.89±58.60)mL,组间两两比较，P均<0.05。A、B、C组围手术期输血率分别为14.29%(5/40)、21.21%(7/40)、7.14%(2/30)，C组术后Hb下降最大值低于A、B组，P均<0.05。A、B、C组术后24 h引流量分别为( 223.68±26.46)、(198.41±15.42)、(175.84±17.94)mL,组间两两比较，P均<0.05。A、B、C组术后Hb下降最大值分别为(30.11±3.27)、(31.23±3.42)、(26.01±3.25)g/L，C组术后Hb下降最大值低于A、B组，P均<0.05。术后第5天A、B、C组VAS评分分别为(2.85±1.10)、(2.17±1.08)、(2.13±0.90)分，A组VAS评分高于B、C组，P均<0.05。术后1个月A、B、C组Harris评分分别为(81.68±4.33)、(81.10±4.28)、(81.77±3.95)，组间两两比较，P均>0.05。术后3个月双下肢血管彩超显示A组1例发生小腿肌间血栓、C组1例发生腘静脉血栓，三组均未发生PE例数。三组DVT、PE发生情况相比，P均>0.05。

3 讨论

TXA是一种抗纤溶活性的赖氨酸合成产物，能与纤溶酶和纤溶酶原上的纤维蛋白亲和部位的赖氨酸结合部位(LBS)强烈吸附,从而阻抑纤溶酶、纤溶酶原与纤维蛋白结合,抑制由纤溶酶所致纤维蛋白分解，抑制体内纤溶系统并抑制凝血块降解，从而达到止血作用[12]。TXA目前已被广泛用于骨科、心脏外科、产科、牙科及消化内科的治疗中。静脉滴注、局部注射及口服是TXA的3种应用方式。目前临床关于TXA的最佳使用方法、应用时机、最适剂量、适用人群等仍存在争议，但相关研究证明THA中应用TXA可减少围术期总失血量，降低患者围手术期输血率，降低患者病死率[8,9]。

静脉滴注TXA最早用于THA中，既往大量临床试验证明THA中静脉滴注TXA安全有效[7]。静脉滴注可抑制手术创伤所致的全身纤溶活性，且抑制效应与TXA药物浓度有关[4]。不同文献在静脉滴注TXA的使用时机、剂量等方面存在差异，但多数文献认为切皮前10 min静脉滴注10～20 mg/kg TXA可明显降低患者围术期总失血量及输血率，且不增加DVT、PE发生率[10～12]。Jansen 等[10,11]发现10 mg/kg TXA静脉滴注可维持血浆有效浓度长达几个小时。Horrow 等[13]研究认为TXA的止血效果存在剂量依赖性，但用量大于15 mg/kg时导致患者出现血栓并发症的风险加大。本研究中采用15 mg/kg静脉滴注，A组1例发生小腿肌间血栓、C组1例发生腘静脉血栓，三组均未发生明显血栓事件，说明该剂量用于THA安全有效。后续局部注射TXA用于THA中，局部注射TXA可最大程度增加局部TXA浓度且患者不良反应较少。Chen 等[14]将1.5 g TXA溶解于100 mL生理盐水中，待髋臼及股骨侧假体植入后用上述溶液冲洗关节腔5 min，结果发现局部注射TXA者围术期总失血量减少325(900～575)mL，输血率降低22%(32%～10%)，且与对照组对比未见明显血栓事件发生。Aguilera 等[15]研究发现THA中局部注射1～3 g TXA安全有效，且不增加血栓事件发生率。THA中局部注射TXA不增加患者全身血栓事件发生率，且具有患者全身吸收少、局部浓度大，使用方便等优点，在降低术中出血量及术后引流量方面效果可能优于单纯静脉滴注应用方法[16]。但局部注射TXA在降低因创伤激活的纤溶亢进方面的治疗效果较差，本研究可见B组围手术期总出血量大于A组。

鉴于静脉滴注或局部注射TXA用于THA各有优势及不足，临床工作中是否可联合两种用药方案，优势互补，以达到更好的止血效果呢？岳辰等[17]在国内率先将两种用药方案结合，取得了良好的效果。术后对比三组数据发现联合应用组在总失血量、输血率及术后引流量等方面均低于单纯静脉或单纯局部应用组，且三组术后DVT、PE发生率方面差异无统计学意义；与本研究结果基本一致，但该研究单纯静脉滴注应用组术后引流量大于本文单纯静脉使用术后引流量，考虑可能为其实验方法中选择局部应用组夹闭引流管，而静脉滴注应用组术后未夹闭引流管所致。本研究中缝皮后经引流管逆行注入TXA而未选择分节点注射，考虑术中分节点应用TXA增加手术时间，且可能增加感染率[18]。本实验同样证实静脉联合局部应用TXA安全有效，且与单纯静脉和单纯局部应用相比在减少围术期总失血量、围术期输血率、术后引流量等方面效果更佳。本研究中术后第5天A组VAS评分高于B、C组，考虑可能与TXA的局部抗炎作用相关[19]。

综上所述，THA术中静脉滴注联合局部注射TXA安全有效，可降低围手术期总失血量、术后引流量且不增加血栓事件发生率，效果优于单纯静脉滴注或局部注射。但本研究纳入的样本量较小，且为单中心研究。今后仍需进行大样本、多中心、前瞻性研究来进一步证实。

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尹宗生( E-mail: yinzongsheng@sina.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.07.025

R684.3

B

1002-266X(2017)07-0077-03

2016-07-05)