EMR及ESD手术中粘膜下注射剂的对照研究

郭月昆+李雪松+郭佳佳+蔡朋朋+王东红

[摘要] 目的 分析不同注射剂 经粘膜下注射后液体水垫隆起高度下降速度。 方法 2015年6月—2016年6月于齐齐哈尔医学院附属第三医院对100个新鲜离体猪胃进行研究，以胃体部黏膜作为注射剂的注射点，分别抽取生理盐水、甘油果糖、20%甘露醇、15%葡萄糖及20%甘油后按照选取的5个位点依次进行注射。注射后，每5 min观察拍照测量，直至45 min。对隆起高度下降幅度使用方差分析进行统计。 结果 20%甘露醇组与生理盐水组在0～35 min总体均数差异有统计学意义（P<0.05），即在注射后前40 min甘露醇比生理盐水所形成的SFC高度下降幅度低。甘油果糖注射液组与生理盐水组在0～20 min总体均数差异有统计学意义（P<0.05），即在注射后前25 min甘油果糖比生理盐水所形成的SFC高度下降幅度低。15%葡萄糖、20%甘油、甘油果糖注射液、20%甘露醇所形成的SFC高度下降幅度之间的差异无统计学意义（P>0.05）。结论 前40 min甘露醇比生理盐水维持隆起效果好；前25 min甘油果糖比生理盐水维持隆起效果好；15%葡萄糖、甘油、甘油果糖、20%甘露醇维持隆起效果无明显差异。

[关键词] EMR；ESD；粘膜下；注射剂

[中图分类号] R656.61 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）02（a）-0096-03

[Abstract] Objective To analyze the liquid water cushion apophysis height decline speed of different injects after submucosal injection. Methods 100 fresh isolated pig stomachs in our hospital from June 2015 to June 2016 were researched， and the gastric fundic mucosa was used as the injection points， the normal saline， glycerin fructose， 20% mannitol， 15% glucose and 20% glycerol were respectively extracted for injection， after injection， the photograph measurement was observed per 5 min until 45 min， and the decline range of apophysis height was counted by the variance analysis. Results The difference in the population mean within 0～35 min between the 20% mannitol group and the normal saline group had statistical significance（P<0.05）， the SFC height decline range formed by mannitol at 40 min after injection was lower than that formed by normal saline， and the difference in the population mean within 0～20 min between the glycerin fructose injection group and the normal saline group had statistical significance（P<0.05）， the SFC height decline range formed by the glycerin fructose was lower than that formed by the normal saline， and the difference in the SFC height decline range formed by 15% glucose， 20% glycerine， glycerin fructose injection and 20% mannitol had no statistical significance（P>0.05）. Conclusion The effect of maintaining apophysis of mannitol at 40 min after injection is better than that of normal saline， and the effect of maintaining apophysis of glycerin fructose is better than that of normal saline at 25 min after injection， and there was no obvious difference in the effect of maintaining apophysis between 15% glucose， glycerin， glycerin fructose and 20% mannitol.

[Key words] EMR； ESD； Submucosal； Injection

胃癌在全部恶性肿瘤的死亡率中居于第2位。随着内镜技术的不断发展，给胃癌的早期诊治提供了一定的便利。EMR及ESD是消化内镜近些年发展起来的一种新的早期癌的治疗手段，这两种微创治疗技术能够对消化道早癌及癌前病变起到一定的治疗效果，将疾病早期发现并早期治疗，避免了癌症的进展[1-2]。应用两种技术应用治疗时需要将液体注射剂注射于病变組织黏膜下形成水垫，而减低治疗时出现穿孔这种并发症的可能性。不同注射剂形成的水垫起到的效果不同，选择一种较为适合的水垫对于EMR及ESD非常重要。2015年6月—2016年6月于齐齐哈尔医学院附属第三医院对100例离体猪胃进行研究，针对生理盐水、15%葡萄糖、甘油、甘露醇及甘油果糖等不同种类的注射剂，观察注射不同注射液后SFC的变化，从而选择出最为合适的黏膜注射药物。

1 资料与方法

1.1 研究对象及分组

选择即刻屠宰后的新鲜离体猪胃100个作为研究对象，按照注射观察时间不同分组，10个/组。将猪胃以剪刀沿胃小弯侧剖开、清水洗净胃内残留物质，将猪胃黏膜面平铺于试验台上。

1.2 药物配制及药物注射

生理盐水（H12020010）、甘油果糖注射液（H20044145）、20%甘露醇注射液（H32025228）3种药品无需特殊处理，可以直接使用。15%的葡萄糖注射液由40 mL 50%葡萄糖注射液（H42022230）与70 mL 10%葡萄糖注射液（10%葡萄糖注射液，10%葡萄糖注射液）混合配制而成。20%的甘油由99%甘油（H11022503）与生理盐水按照1∶4的比例进行混合配制而成。选择胃体部黏膜作为注射剂的注射点，分别使用5 mL注射器分别抽取生理盐水、甘油果糖注射液、20%甘露醇、15%葡萄糖及20%甘油后按照选取的5个位点依次进行注射到同一个猪胃上，药物注射完成后注射器不拔出，以减少SFC漏出。

1.3 拍照观察

注射药物后，每5 min观察拍照1次/min，直至45 min，共观察10次。使用照相机三脚架水平固定相机，在黏膜表明待隆起附近垂直放置铁尺，每次观察均测量水垫的高度。待45 min测量结束后，切开黏膜隆起观察注射部位是否黏膜下层。

1.4 统计方法

使用SPSS 19.0统计学软件进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，不同药物组别在不同时间水垫高度下降幅度之间的差异使用χ2检验进行比较，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

20%甘露醇组与生理盐水组在0～35 min下降幅度之间差异有统计学意义（P<0.05），注射后前40 min甘露醇比生理鹽水所形成的SFC高度下降幅度低。甘油果糖注射液组与生理盐水组在0～20 min总体均数差异有统计学意义（P<0.05），即在注射后前25 min甘油果糖比生理盐水所形成的SFC高度下降幅度低。15%葡萄糖、20%甘油、甘油果糖注射液、20%甘露醇所形成的SFC高度下降幅度之间的差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

3 讨论

内镜粘膜切除术（EMR）能够对消化道早癌进行内镜下切除，切除范围包括粘膜层、部分粘膜下层及癌组织周围部分正常黏膜。内镜粘膜下剥离术（ESD）是在EMR技术的基础上发展而来，在内镜下使用专用的高频电刀及一些辅助设备对胃肠消化道早期肿瘤进行切割、剥离，在无血道及淋巴转移的前提下，无论癌组织大小及位置，均可以使用ESD技术进行癌组织切除[3-5]。但病灶基底部的粘膜下进行盐水注射后不能形成隆起者则不能行ESD手术切除癌组织，如在此情况下强行使用ESD手术治疗则出现穿孔的可能性较大。

该研究分别注射5种药品后SFC隆起高度随时间的变化情况，从而筛选出效果较好的药品进行注射。研究结果表明，20%甘露醇与生理盐水在0～35 min下降幅度之间的差异有统计学意义（P<0.05），在前40 min甘露醇比生理盐水所形成的SFC高度下降幅度低，超过40 min则下降幅度之间无差别，前40 min使用甘露醇的效果优于生理盐水。甘油果糖和生理盐水在0～20 min之间下降幅度之间的差异有统计学意义（P<0.05），在注射后前25 min甘油果糖比生理盐水所形成的SFC高度下降幅度低，前25 min使用甘油果糖效果优于生理盐水。15%葡萄糖、甘油、甘油果糖、20%甘露醇在SFC高度下降幅度之间无差别，效果接近。目前常使15%用葡萄糖、生理盐水、甘露醇及自体血等作为粘膜下注射剂[6-7]，他们的研究结果表明使用甘油果糖、50%葡萄糖维持隆起的效果优于生理盐水（P<0.05）。也有一些使用海藻酸钠凝胶[8]、类弹性蛋白多肽[9]及PLGA-PEG-PLGA热致水凝胶[10]作为粘膜下注射剂进行的相关研究，但不同的注射剂价钱及所发挥的效果不同。

综上所述，尽管该研究中针对不同注射剂进行体外离体动物实验，但在活体组织取得的效果是否跟离体动物实验取得一致的效果，用于人胃组织粘膜下注射的效果是否有区别，尚有待进一步研究。

[参考文献]

[1] 陈晓宇，黄陈，裘正军.早期胃癌的治疗现状与进展[J].现代生物医学进展，2015，15（12）：2352-2354.

[2] 张澍田，程芮.胃癌前病变的内镜治疗进展[J].医学与哲学，2015，36（12B）：15-17，34.

[3] 张利东，武华.复合膳食纤维对大鼠急性胰腺炎时肠粘膜屏障的保护研究[J].中国卫生产业，2014（9）：22-23.

[4] 周平红，彭贵勇，杨仕明，等.内镜黏膜下剥离术治疗早期胃癌及癌前病变的临床疗效分析[J].第三军医大学学报，2014， 36（14）：1507-1511.

[5] 姜瑾，李晓宁.结肠巨大息肉经肠镜下切除107例临床分析[J].中国卫生产业，2014（11）：118-119.

[6] 陈更.对比粘膜下注射不同药物对EMR有效性及安全性的研究[D].长春：吉林大学，2008.

[7] 施言，文卫，史传兵，等.经内镜粘膜下注射自体血溶液用于EMR和ESD的临床研究[J].湖北民族学院学报：医学版.2012，29（4）：4-10.

[8] 温春虹，闵培，邱晓莉，等.海藻酸钠凝胶黏膜下注射黏膜隆起效果的实验研究[J].中国内镜杂志，2016，22（8）：14-19.

[9] 赵明星，郑忠青，刘文天，等.类弹性蛋白多肽黏膜下注射在黏膜剥离术中应用的实验研究[J].中国内镜杂志，2014，20（4）：337-342.

[10] 许威.PLGA-PEG-PLGA热致水凝胶溶液作为粘膜下注射液在消化内镜手术中的应用[J].上海：第二军医大学，2014.

（收稿日期：2016-11-08）

[基金项目] 齐齐哈尔市科学技术计划项目（SFZD-2015039）。

[作者简介] 郭月昆（1979.5-），男，黑龙江明水人，硕士，主治医师，主要从事消化系统疾病基础与临床研究方面工作。