儿童社区获得性金黄色葡萄球菌肺炎的临床研究

艾丽+谢亚辰+童可

[摘要] 目的 探讨儿童社区获得性金黄色葡萄球菌肺炎的临床特征。方法 回顾分析该院2013年1月—2015年12月收治的160例儿童社区获得性金黄色葡萄球菌肺炎患儿的临床资料，对其临床特征进行总结。结果 160例儿童社区获得性金黄色葡萄球菌肺炎患儿中：男性98例，女性62例，男女比例1.56：1； 6月以内患儿112例，占70.0%；冬春季发病多，占75.0%；有咳嗽134例、吐奶125例；青霉素耐药患儿141例、占88.0%，红霉素耐药患儿84例、占52.5%，克林霉素耐药患儿80例、占50.0%，苯唑西林耐药患儿34例、占21.0%；对万古霉素、替加环素、替考拉林、利奈唑胺均敏感。 结论 儿童社区获得性金黄色葡萄球菌肺炎发病者多见于6月龄以内小婴儿，冬春季发病多，以咳嗽、吐奶、发热为主要表现，普遍对青霉素、红霉素、克林霉素耐药，对万古霉素、替加环素、替考拉林敏感。

[关键词] 儿童社区；获得性肺炎；金黄色葡萄球菌

[中图分类号] R725.6 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）02（a）-0056-03

[Abstract] Objective To discuss the clinical features of community acquired staphylococcus aureus pneumonia. Methods The clinical data of 160 cases of children with community acquired staphylococcus aureus pneumonia admitted and treated in our hospital from January 2013 to December 2015 were retrospectively analyzed， and the clinical features were summarized. Results In the 160 cases， there were 98 male cases and 62 female cases， and the ratio was 1.56：1， and there were 112 cases of children within 6 months， accounting for 70.0%， and the morbidity in winter and spring was the most， accounting for 75.0%， and there were 134 cases with cough and 125 cases with vomiting milk， and there were 141 penicillin resistance cases， accounting for 88.0%， erythromycin resistance cases， oxazocillineaccounting for 52.5%， 80 clindamycin resistance cases， accounting for 50.0%， 34 oxazocilline cases， accounting for 21.0%， and all were sensitive to vancomycin， teicoplanin and linezolid for forest and linezolid. Conclusion Community acquired staphylococcus aureus pneumonia is mostly in infants within 6 months， and the incidence rate in winter and spring is more， cough， vomiting milk and fever are the main manifestations， generally， it is resistant to penicillin， erythromycin and clindamycin and sensitive to vancomycin， tygacil and teicoplanin.

[Key words] Children counityi；Acquired pneumania；Staphyloco ccus aureus

兒童社区获得性肺炎临床很常见，是指原本健康儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明显潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎[1]。儿童社区获得性肺炎病原菌中，金黄色葡萄球菌（Staphylococcus aureus， SA）占52.27%[2]，社区获得性金黄色葡萄球菌肺炎并不罕见，是指肺炎患儿在门诊或入院48 h 内抽取呼吸道深部痰液培养，分离出阳性菌株，好发于婴幼儿和学龄期儿童[3]。金黄色葡萄球菌能产生多种毒素、酶及抗原蛋白，具有较强的致病力，常引起皮肤软组织感染、血流感染、化脓性感染，还可致肺炎、脓毒血症等重症感染[4]。金黄色葡萄球菌肺炎（Staphy1ococcus aureus pneumonia， SAP）是儿童最常见的细菌感染性疾病，多见于新生儿及婴幼儿，由于病情进展快，会引起组织严重破坏，加之目前发现耐药菌株明显增加，从而得到儿科临床工作者越来越多的关注，该研究收集该院2013年1月—2015年12月收治的儿童社区获得性金黄色葡萄球菌肺炎160例，分析其临床特点，为提高临床医生诊断水平、及时正确的经验性用药提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月—2015年12月入院后诊断为儿童社区获得性肺炎160例，所有病人均来自儿科住院病人，痰培养检查明确病原菌为金黄色葡萄球菌，有咳嗽、吐奶、发热等临床表现，体格检查肺部闻及干湿啰音，胸片检查有胸部X片的异常改变，符合社区获得性肺炎诊断标准。将临床治愈、临床好转和好转签字出院者定义为预后良好，将未愈、放弃治疗以及死亡者定义为预后不良。

1.2 方法

所有入选病人均于入院后48 h以内使用抗生素前，在严格无菌操作下行低压吸引器连接一次性无菌吸引管，负压抽吸呼吸道深部痰液，采集合格痰标本，立即送微生物室进行细菌培养及分离。所有临床数据运用统计描述性研究方法（数量和百分比）进行统计。

2 结果

2.1 性别与年龄分布

在160例病例中，男性占了98例，女性占了62例，男女比例1.56：1，0～6月患儿112例（占70%），6～12月15例（占9.3%），1～2岁23例（占14.3%），2～3岁7例（占4.4%），>3岁3例（占2%），见图1、图2。

2.2 发病季节

分布春季发病患儿58例（占36.0%），夏季发病患儿21例（占13.0%），秋季发病患儿19例（占12.0%），冬季发病患儿62例（占39.0%），见图3。

2.3 临床症状及体征

有咳嗽患儿134例，占84.0%；有吐奶患儿125例，占78.0%；有发热患儿31例，占20.0%。血常规白细胞偏高72例、占45.0%，患儿均有呼吸偏快，听诊多数患儿肺部闻及中细湿啰音，胸片多提示点片状影及实变影、其中有5例合并有胸腔积液。其中8例以腹泻为主诉、3例以皮肤黄染为主诉入院。

2.4 耐药性分布

青霉素耐药141例（占88.0%），红霉素耐药患儿84例（占52.5%），克林霉素耐药患儿80例（占50.0%），苯唑西林耐药患儿34例（占21.0%），呋喃妥因、万古霉素、利奈唑胺、莫西沙星等均敏感，见表1。

2.5 治疗和转归 160例患儿中

未用抗生素10例；单用一种抗生素（头孢替安40例、哌拉西林31例、美洛西林15例、氟氯西林8例、万古霉素3例、青霉素1例、苯唑西林1例）；联合运用2联抗生素51例。所有患儿均临床治愈或好转出院，预后良好。

3 讨论

SA为革兰氏阳性球菌， 一般来说，可通过两种途径引起肺炎：一为将口咽部带菌分泌物误吸入肺导致感染；另一途径为身体其它部位的感染灶中的病原菌经血行播散至肺部引起肺炎。儿童时期容易发生肺炎是由于呼吸系统生理解剖上的特点，如呼吸系统管腔狭小，黏液腺分泌不足而导致气道干燥，黏膜血管丰富，弹力纤维组织发育不良从而导致缺乏弹力组织而支撑作用差，纤毛运动差，不能有效清除微生物等，特别是1岁以下的婴儿免疫力差，防御功能尚未发育完全，sIgA 和IgG 水平均较低，当机体抵抗力下降时，致病菌经呼吸道进入肺内引起感染。张枫等[5]对儿童社区获得性肺炎病原菌分析得出结果显示：152株病原菌中，以革兰阳性菌为多，占57.89%（88/152），革兰阳性球菌中SA占52.27%（46/88）。SA寄生于人的皮肤及鼻前庭，是儿童下呼吸道感染的最常见细菌之一，毒力强且易产生耐药性，故其导致的儿童SAP是常见的小儿感染性疾病之一，常起病急骤，病情进展快，易发生并发症如肺大泡、脓肿、脓气胸等，病死率高。

该组结果显示冬春季为高发季节，发病者多见于6月龄以内小婴儿，以咳嗽、吐奶为主要表现，部分伴发热。由于小婴儿抵抗力低下，细菌侵入后容易发病， 而且在病情初期临床表现常不典型或被原有疾病所掩盖， 给临床诊断和及时治疗增加了难度。所以小婴儿SAP相对于较大的儿童， “无热型”和“无呼吸道症状型”更为多见，多以吐奶、咳嗽为主要表现，甚至以腹泻、黄疸为主诉就诊，更应引起我们的高度重视，及时完善病原学检查以确诊和早期治疗。

目前针对儿童SAP，在治疗上仍有许多难点和争议， 但抗生素的正确使用是治疗的根本点。近年来，由于抗菌药物较广泛地使用，SA 耐药菌株有增多趋势，尤其是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillinresistantStaphy1ococcus aureus， MRSA）的流行已影响到临床治疗[6-8]。目前研究表明SA 耐药性与菌株血清型别[9]以及SCCmec[10]等基因分型有关。该组显示对青霉素的耐药率为88%，红霉素耐药率为52.5%，克林霉素耐藥率为50%，与既往报道[11]的儿童感染性疾病中金黄色葡萄球药敏对青霉素的耐药率高达89.66%，对红霉素和克林霉素的耐药性>43.10%的结果相近。因而在临床治疗中根据药敏选用抗生素，是减少因为抗生素滥用而导致细菌变异从而产生新的耐药菌株的关键点。该组药敏显示对苯唑西林耐药率较低（占21%），而对万古霉素、替加环素、替考拉林、利奈唑胺、呋喃妥因等都敏感。但痰培养需等待3～5 d出结果，而且多数基层医院及卫生服务站目前尚不能开展痰培养检查，因此依据不同病原体导致肺炎的不同临床特点以及患儿年龄及生长发育水平经验性选药也是切实可行和至关重要的。

SAP 根据感染途径可分为吸入性感染和血源性感染[12-13]，有报道显示[14]吸入性SAP最常见于婴幼儿（58%），血源性SAP则以学龄期儿童更多见（95%），且血源性SAP 患儿预后不良发生率显著高于吸入性SAP 组。该组显示所有患儿都预后良好，分析可能与该组病例以婴幼儿为主、多为吸入性感染有关。同时提示只要做到合理有效地治疗， 积极防治并发症， 绝大多数SAP是可以治愈的。

综上所述，儿童社区获得性金黄色葡萄球菌肺炎在冬春季节多发，好发于免疫力尚不完善的婴幼儿，且表现可不典型，所以在临床工作中要仔细收集患儿资料，尽早诊断，并尽可能根据患儿的年龄特点、药敏情况选用抗生素以达到更好的疗效，今后可开展多中心、大样本的临床研究搜集更多病例以进一步积累临床诊治经验。

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（收稿日期：2016-11-02）

[作者简介] 艾丽（1968.8-），女，重庆人，本科，副主任医师，研究方向：儿童呼吸道疾病。