胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤CT表现及鉴别诊断*

孙复志

(桓台县人民医院，山东 桓台 256499)

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胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤CT表现及鉴别诊断*

孙复志

(桓台县人民医院，山东 桓台 256499)

目的 探讨胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤的CT表现特点及鉴别诊断。方法 回顾性分析经手术病理证实的12例胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤的CT影像资料与病理诊断。结果 主胰管型3例，CT均表现为主胰管弥漫性扩张；分支胰管型4例，表现为单发或多发囊性病灶伴腔内分隔；混合型5例，表现为囊性病灶伴主胰管扩张。结论 CT对IPMN的诊断具有其特征性。

胰腺肿瘤；胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤；体层摄影术

胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤(intraductal papillary mucinous neoplasms,IPMN)是胰腺囊性肿瘤中较少见的肿瘤，约占胰腺所有肿瘤的5%[1]。IPMN起源于胰腺导管上皮，肿瘤分泌过多的黏液，呈乳头样生长，会引起主胰管和(或)分支胰管进行性囊状扩张或发生囊变。1982年日本学者Ohhashi等首先报道，1997年经过WHO正式命名为导管内乳头状黏液性肿瘤。随着MSCT(多层螺旋CT)及MRI诊断技术的发展，其在临床中的检出数量越来越多，现阶段我们认为其与胰腺癌和其他胰腺恶性肿瘤相比，IPMN有良好的预后，因此早期诊断、早期外科手术有着重要的临床意义。本研究搜集手术后经病理证实的12例IPMN患者的临床资料及CT资料作一系统性回顾分析，并结合国内外搜索到的相关文献，总结其CT表现特点及良恶性鉴别要点，以期提高术前诊断水平，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集经过外科手术，并有完整临床资料并病理证实的IPMN患者12例，男性8例，女性4例，年龄55～84岁，平均年龄64岁。临床表现为反复发作的中上腹部疼痛不适7例，其中3例伴腰背部放射性疼痛；2例有慢性胰腺炎病史伴乏力、纳差；1例因查体时发现，无明显症状及体征；2例有急性胰腺炎发作史(伴糖尿病1例)。实验室检查12例患者的癌胚抗原(CEA)、糖类抗原19-9、糖类抗原72-4、糖类抗原125均正常。病灶位于胰头部2例，体尾部6例，多发病灶(胰腺实质内发现≥2个病灶)4例。

1.2 方法 12例患者均行CT平扫和动态增强扫描，采用Siemens公司Sensation Cardiac 64排CT，行胰腺平扫和三期动态增强扫描。检查前30 min患者口服温开水充分充盈胃肠道减少气体的干扰；对比剂使用非离子型优维显(370 mg/ml)，经肘前静脉以3 ml/s 的速率团注，用量80～100 ml。扫描条件：120 kV、250 mAs，层厚2.0 mm，层距2.0 mm，螺距1.2，薄层重建获取1.0 mm层厚原始数据，扫描范围自膈顶至双侧髂嵴水平。

1.3 图像分析及分型标准 由2位CT诊断专业主治医师及1位副主任医师各自读片，并详细记录肿瘤的大小、形态、密度、有无钙化及增强程度，肿瘤与扩张的主胰管是否相通，并记录下主胰管的宽径，有无分支胰管扩张，有无肿瘤壁结节或乳头状突起，胆总管是否扩张，胰腺是否萎缩，并分析病灶与周围组织、毗邻结构的关系。根据Sugiyama等分型标准[2]，将IPMN分为3型：(1)主胰管型：肿瘤仅有主胰管局限性或弥漫性扩张，扩张的主胰管直径>3mm；(2)分支胰管型：肿瘤表现为分支胰管扩张，呈葡萄状或分叶状，主胰管并没有明显扩张；(3)混合型：主胰管、分支胰管均有不同程度的扩张。[2]

2 结 果

12例中，主胰管型有3例：其中2例位于体尾部，1例位于全程胰腺；CT均表现为主胰管广泛扩张，主胰管扩张最大径10～12 mm，其中1例可见乳头状壁结节。分支胰管型有4例：病灶位于胰头部2例，位于体尾部2例；其中3例肿瘤表现为多个囊性病变，其由多个小囊组成，呈簇团状，病灶大小35mm×25 mm，增强扫描后囊性成分无强化，其分隔可见强化；1例为单发囊性病灶，最大径16 mm，增强扫描未见强化。混合型有5例，病灶位于胰头部2例，最大径分别为25 mm、37 mm，扩张的主胰管宽5～7 mm，体尾部3例，最大径22～36 mm，扩张的主胰管宽6～8 mm。

3 讨 论

IPMN是一类较少见的胰腺肿瘤，恶性度较低，如肿瘤生长缓慢、基本无周围组织或血管的包绕、侵犯，无淋巴结转移，术后复发率低[3]。其病理分型可分为良性IPMN、交界性IPMN或导管内IPMN伴上皮中度不典型增生、非浸润性及浸润性导管内乳头状黏液腺癌4类[4]。IPMN临床表现无特异性，症状不一，其术前诊断主要依靠影像学检查，尤其是CT或MRI强化检查。在CT图像上，IPMN表现为胰腺内与胰管相通的囊性病灶，CT值大多在5±15HU之间，主胰管或(和)分支胰管不同程度的扩张，伴或不伴条索状分隔、乳头样壁结节，增强扫描其囊性病灶不强化，分隔、壁结节可见强化，其强化程度与胰腺正常组织相似或比其略高。若是肿瘤伴有胰腺炎，CT上可见胰腺周围有渗出性高密度影。螺旋CT动态增强扫描后运用MPR技术可获得多方位重组图像，可以从冠状位、矢状位清晰显示胰管的走形、肿瘤与胰管是否相通、胰腺是否扩张及其扩张的程度。

胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤从肿瘤细胞不典型增生发展到胰腺腺瘤最后发展到黏液性腺癌的时间相对较长，其与胰腺癌相比，对周围结构的侵犯、对邻近血管的包绕较少见，术后预后好于胰腺导管细胞癌，所以早期精准、明确的诊断IPMN恶变对患者的预后相当重要。Kawamoto等分析了46例IPMN患者的胰腺CT图片，发现主胰管受累、主胰管扩张、弥漫性或多发性病灶、壁内结节、肿瘤大小、胰管阻塞等都可作为判断肿瘤恶性行为的指标[5]。Sahani等提出肿瘤>5cm，主胰管直径>15 mm，管壁结节>10 mm提示恶性[6]。Kubo等研究认为，主胰管型IPMN，扩张胰管直径>10 mm；分支型，肿瘤直径>40 mm，肿瘤壁结节>10 mm，高度提示恶性[7]。常规肿瘤标志物CEA、CA199在这种早期IPMN中常为正常水平[8]。

此次回顾性研究12例，其中有3例患者的CT诊断符合主胰管型，胰管广泛性扩张伴胰腺实质不同程度的萎缩，其中1例扩张的胰管内可见乳突状壁结节，增强扫描后结节可见强化，手术后病理为交界性IPMN伴上皮中度不典型增生。分支胰管型IPMN文献报道多位于胰头和钩突部，CT表现为单发或多发葡萄串样囊性病灶并伴有索条状分隔，其主胰管无明显扩张。囊性病变与扩张的主胰管相通是分支胰管型IPMN的特征性表现。本组研究中有4例属于分支胰管型，通过CT图像，可以清楚地看到各个囊性病灶及其之间的分隔。混合型IPMN是临床中最常见的，肿瘤兼有以上两型的特点，该型肿瘤既与扩张的主胰管相通，又与分支胰管相延续。本组5例混合型IPMN患者的 CT增强图像，有2例壁结节呈轻中部强化。

IPMN在影像学上鉴别要与胰腺假性囊肿、慢性胰腺炎、黏液性囊腺瘤(癌)等鉴别。IPMN与其他胰腺囊性肿瘤的主要区别是肿瘤的囊性病灶与扩张的胰管相通，而其他胰腺囊性肿瘤与胰管多不相通。慢性胰腺炎其胰管扩张一般较局限，临床上患者常有反复发作的胰腺炎病史，CT图像上可见到胰管结石或钙化，有些可伴有胰腺假性囊肿。胰腺假性囊肿为潴留性囊肿，其囊肿壁菲薄，囊壁没有上皮组织，多为单囊性病灶，囊内绝无壁结节，囊壁强化不明显。胰腺黏液性囊腺瘤好发生于女性，肿块常突出于胰腺表面生长，主胰管不扩张，且肿瘤不与主胰管相通，虽然可见壁结节，但肿块边缘可见包膜，内部可见大量囊性成分。扩张形成的囊性病灶是否与主胰管相通，是鉴别IPMN与胰腺黏液性囊腺瘤(癌)的关键点。胰腺浆液性囊腺瘤呈多发微囊样改变，其肿块中心可见纤维瘢痕灶、钙化。

结合本回顾性研究及综合国内外文献，胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤具有特征性的影像表现，CT对其术前诊断及分型、良恶性的初步鉴别具有重要的意义。在诊断过程中，只要好好分析胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤的CT图像特点，并充分利用图像后处理技术，不放过细节的显示，并充分考虑到鉴别点，再结合临床资料就不难做出诊断。

[1] 蒋红春，布桂林. 胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤的影像学研究进展[J].华西医学，2012,27(1)：162-165.

[2] Kimura W,Kuroda A,Makuuchi M.Provlems in the diagnosis and treatment of a so-called mucin-producing tumor of the pancreas[J].Pancreas,1998,16:363.

[3] Taouli B,Vilgrain V,O,Toole D,et al.Intraductal papillary mucinous tumors of the pancreas:featureswith multimodality imaging[J].J Comput Assist Yomogr,2002,26:223

[4] 常晓燕，姜英，李霁.胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤的研究进展[J].癌症进展杂志，2009,7:600

[5] Kawamoto S,Horton KM,Lawler LP,et al.Intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas:can benign lesions be differentiated from malignant lesions with multidetector CT[J].Radiographics，2005，25:1451-1468.

[6] Sahani D,Prasad S,Saini S,Mueller P.Cystic pancreatic neoplasms evaluation by CT and magnetic resonance cholangiopancreatography;discussion 1468-1470[J].Gastrointest Endosc Clin N Am，2002，12:657-672.

[7] Kubo H,Chijiiwa Y,Akahoshi K,et al.Intraductal papillary-mucinous tumors of the pancreas:differential diagnosis between benign and malignant tumors by endoscopic ultrasonography[J].Am J Gastroenterol， 2001，96:1429-1434.

[8] 王伟，张飞雄，李兆申.胰腺肿瘤标志物的研究进展[J].世界华人消化杂志，2007，15:3604-3610.

孙复志(1982—)，男，山东淄博人，主治医师，硕士，主要从事临床肿瘤影像诊断工作。

R445.3

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1004-7115(2017)06-0929-02

10.3969/j.issn.1004-7115.2017.08.033

2017-05-05)