益气健脾方加味治疗重症肌无力223例

周兴莲，韦祖元，王 玲，方 雪，庞 松，保 艳，李广文（指导）

（云南省文山州中医医院，云南中医学院附属文山中医医院，云南 文山 663099）

益气健脾方加味治疗重症肌无力223例

周兴莲，韦祖元，王 玲，方 雪，庞 松，保 艳，李广文（指导）

（云南省文山州中医医院，云南中医学院附属文山中医医院，云南 文山 663099）

李广文主任医师用益气健脾方加味治疗重症肌无力取得良好临床疗效，总结如下。

1 临床资料

共223例，男96例，女127例；年龄1岁2个月～78岁，平均29.8岁；小于20岁61例，20～40岁86例，41～60岁62例，61～78岁14例；病程1个月～20年，平均5年；改良Osserman分型为I型（眼肌型）92例，IIA型（轻度全身型）44例，IIB型（中度全身型）83例，III型（重度急进型）4例。

诊断标准：参照中华人民共和国卫生部1995年制定《中药新药临床研究指导原则》第2辑，①眼肌、延髓支配肌肉、呼吸肌、全身肌肉极易疲劳，早轻夕重。②可疑的骨骼肌疲劳试验阳性。③药物试验阳性：新斯的明0.5～1.0mg肌内注射，30～60min内受累肌肉的肌力明显好转；腾喜龙试验：静脉注射2mg观察20s，如无出汗、唾液增多、心率加快等副作用，再给8mg，1min内症状明显好转。④重复电刺激受累肌肉的运动神经，低频刺激（1～10Hz，通常为3Hz）或高频刺激（10Hz以上），肌肉动作电位幅度很快递减10%以上为阳性。⑤血清抗乙酰胆碱抗体阳性。⑥单纤维肌电图：可见兴奋传导延长或阻滞，相邻电位时间差（Jitter）值延长。

2 治疗方法

益气健脾方即补中益气汤合四君子汤合方为基础方内服。药用黄芪30～300g，党参15～60g，茯苓25g，白术15g，当归15g，柴胡12g，陈皮12g，炙升麻12g，炙甘草5g，葛根15～150g。下垂明显可酌加桔梗10～15g，山药30g，大枣30g；斜视、复视明显者加炙黄精30g，制何首乌30g，或黑芝麻30g；抬颈无力加羌活10g，姜黄10g，桑枝30g；延髓麻痹加川芎10g，蔓荆子15g，刺蒺藜15～30g。每日1剂，冷水煎沸后分4次内服，每次约150mL。

3 疗效标准

临床痊愈：临床症状和体征全部消失，恢复正常工作，3个月无复发。显效：临床症状和体征大部分消失，恢复部分工作或轻工作。有效：临床症状和体征有改善，一般生活可自理，但不能恢复工作。无效：临床症状和体征无改善。

4 治疗结果

治疗2年，临床痊愈45例，显效132例，有效40例，无效6例，总有效率97.31%。

5 病案举例

例1：康某，女，31岁。因“言语不清7年余”于2015年6月27日由门诊以“重症肌无力”收入院。于2008年10月无明显诱因出现言语不清，稍感吞咽困难，左侧眼睑下垂。宜宾市第二人民医院就诊，诊断为“重症肌无力”，给泼尼松50mg口服、日1次，溴吡斯的明120mg、日3次，治疗2个月症状逐渐缓解后药物逐渐减量，至2011年年初停服溴吡斯的明，泼尼松减至2.5mg、日1次。于2011年3月劳累后再次出现言语不清，泼尼松加量为20mg、日1次治疗，症状无缓解。于11月到宜宾市第一人民医院就诊，泼尼松加量为40mg、日1次，加服环孢素4片、日2次，溴吡斯的明60mg、日3次，治疗后症状缓解。至2012年8月停服泼尼松。2013年5月因劳累后复发，吞咽困难加重，伴饮水呛咳，四肢无力。于7月到宜宾市第一人民医院住院治疗，给予甲泼尼龙冲击治疗及免疫球蛋白治疗后四肢无力除，余症减轻后出院。甲泼尼龙逐渐减量（初始量56mg、日1次），至2014年10月因引产后复发，伴眼睑下垂，时有复视，为求中西医结合治疗到我科就诊入院。临床表现为左侧面肌僵硬，言语不清，咀嚼、吞咽困难，纳眠稍可，二便调，舌红苔黄腻，脉细滑。查体示生命体征平稳，言语不清，四肢肌力及肌张力正常。中医诊断为痿证（气虚痰阻）。西医诊断为重症肌无力（延髓肌型）。西医治疗用甲泼尼龙32mg、日1次，溴吡斯的明60mg、日3次。中医治以：益气健脾，化痰除湿。方选补中益气汤合六君子汤加味。药用黄芪100g，党参60g，白术15g，茯苓25g，当归15g，炙升麻12g，陈皮12g，柴胡12g，炙甘草5g，葛根50g，菟丝子15g，法半夏15g。以上方为基础方加减内服，黄芪最大量加至120g，葛根60g，治疗3个月后吞咽困难及咀嚼困难消除，言语不清减轻。至11月底言语不清完全消除。治疗4个月症状完全消除，溴吡斯的明逐渐减量至2016年5月停服，甲泼尼龙于2016年12月减量为4mg、日1次治疗，内服中药继续给补中益气汤合六君子汤加味，且黄芪减量为80g巩固治疗。目前病情稳定，无不适。

按：患者在疾病发展过程中出现过全身型，曾使用糖皮质激素、免疫抑制剂、免疫球蛋白等治疗，病情有所好转。但在激素减量及停药的过程中病情出现反复。入院时表现为延髓肌麻痹的言语不清、咀嚼困难、吞咽困难。“气虚”贯穿整个过程。久病脾虚不能运化水谷精微而致饮停痰聚，痰浊之邪阻滞咽喉则言语不清加重，同时出现吞咽及咀嚼。故脾胃气虚与痰浊阻滞并存，治疗时给予补中益气汤补中益气，升阳举陷；六君子汤益气、化痰除湿。二方合用加强了益气健脾之效，同时具有化痰除湿之功，标本兼治，直达病所而获良好疗效。

例2：罗某，女，11岁。因“右眼睑下垂、复视10月”于2015年5月11日收入院。患者于2014年7月无明显诱因出现右侧眼睑下垂，遮盖瞳孔约1/2，时有复视，晨轻暮重。无四肢无力、吞咽困难、呼吸困难及咀嚼困难等症。当地医院眼科检查无异常。行新斯的明试验（+）。诊断为“重症肌无力（眼肌型）”。入院临床表现为右侧眼睑下垂，时有复视，晨轻暮重。纳眠可，小便调，大便偏干。舌淡红苔薄白，脉沉细。查生命体征平稳，一般情况及精神可。右上睑下垂，右上睑位于4、8点位，双眼疲劳试验（+），双眼平视、向下视物有复视，骨骼肌疲劳试验阴性。中医诊断为痿证（脾虚气陷证）。西医诊断为重症肌无力（眼肌型）。用泼尼松30mg、日1次，溴吡斯的明30mg、日3次。中医治以益气健脾，升阳举陷。方选补中益气汤合四君子汤加味。药用黄芪90g，太子参15g，茯苓15g，白术12g，当归12g，炙升麻10g，陈皮10g，柴胡10g，甘草3g，葛根45g，大枣15g，桔梗12g，炙黄精15g，制何首乌15g。守方内服，黄芪加量至160g，葛根80g。治疗1个月后复视消除，双侧眼睑下垂明显减轻。治疗5个月后眼睑下垂消除。溴吡斯的明逐渐减量于2016年1月停服，泼尼松逐渐减量于2016年3月完全停服，中药仍以补中益气汤合四君子汤为基础逐渐减量，于2016年5月停服。随访8个月病情无复发。

按：患者表现为眼肌型的眼睑下垂、复视。眼睑为“肉轮”，属脾土，脾气虚弱无力上举则出现眼睑下垂，《诸病源候论·睢目论》谓：“目是脏腑血气之精华”，若气血虚弱睛明失养，精散则视歧，视歧而见两物，出现复视。治疗时当以益气健脾，升阳举陷为法。给予补中益气汤合四君子汤，二方合用加强益气健脾之效。同时治疗中选用药对，炙黄精与制何首乌补肾养睛明目，长期服用使脾胃得健，气血生化源源不绝，则病愈。

6 小 结

MG是由AChR抗体介导、细胞免疫、补体参与引起神经肌肉接头传递障碍的一种自身免疫性疾病。主要临床特征为受累骨骼肌易疲劳或波动性肌无力，经休息或应用胆碱酯酶抑制剂药物能部分恢复。传统分型分为以下4型：单纯眼肌型、延髓肌型、脊髓肌型、全身肌无力型。MG的现代疗法有胆碱酯酶抑制剂、胸腺切除术、糖皮质激素及免疫疗法、短期的血浆置换和静脉大剂量免疫球蛋白治疗等。但上述治疗方法均不能治愈MG，仅用于缓解症状。本文病例大部分就诊前均不同程度地接受过上述西医治疗，仍存在病情迁延，胆碱酯酶抑制剂作用下降或是激素减量过程中病情复发加重，甚至出现肌无力危象。李老师认为MG虽有眼肌受累、延髓麻痹、脊髓麻痹等多种复杂临床表现，但均属于中医“痿证”范畴。本病的病机关键为脾胃气虚。脾主肌肉四肢，为后天之本，气血生化之源，脾胃虚弱，气血生化乏源，四肢肌肉无以濡养则痿软无力。头为诸阳之会，抬头为阳气能布上所致，若上气不足则抬头无力。咀嚼、吞咽、言语均由唇、齿、舌、咽喉所司，为水谷仓廪之门户，离不开五脏经气濡养。同时脾胃虚弱不能运化水谷精微而致痰浊内蕴，痰浊之邪滞于咽喉、脉络、肢节，出现或加重声音嘶哑，咀嚼困难、吞咽困难等症。故痰浊之邪即为本病的致病之源，也是致病之因。治疗遵《素问·痿论》“治痿独取阳明”之说。从而拟定益气健脾的治疗大法［1］。选用益气健脾方对，如补中益气汤、四君子汤、六君子汤等方对合用益气升阳。

补中益气汤是李东垣《脾胃论》的著名代表方，主治脾胃气虚，劳倦内伤、气虚发热及气虚下陷的脱肛、子宫脱垂等证。有补中益气，升阳举陷之功。文献报道，补中益气丸可提高机体细胞活性并促进新陈代谢［2］，使以疲劳乏力为主要表现的气虚者外周血T细胞明显上升，自然杀伤细胞活性升高［3］，脾虚者血清IgG升高［4］。补中益气汤可调节机体的免疫功能，使MG异常的免疫应答得以纠正，且疗效与糖皮质激素组无差异，药物不良反应小，治疗安全有效［5］。李老师在使用本方治疗本病的过程中遵古而不泥古，对方药进行灵活加减化裁，方中黄芪甘、微温，归脾、肺经，有补气升阳、益卫固表、脱毒生肌、利水消肿的功效，为补气之要药，治疗中可重用至300g。人参易党参或北沙参至75g，白术、炙甘草健脾益气。当归补血，使气血生化有源，肌肉四肢得以濡养，五脏经气充盈。陈皮理气。升麻、柴胡则升举下陷之清阳。全方补气健脾治气虚，同时升提阳气以求浊降清升，脾胃调和，水谷精气生化有源，脾胃气虚诸证可自愈。

四君子汤出自《太平惠民和剂局方》，由人参、白术、茯苓、炙甘草组成。方中人参补气益胃为君药，白术健脾燥湿为臣药，茯苓渗湿健脾为佐药，炙甘草和中养胃为使药。组方以益气补脾为主，伍以祛湿助运之品，补中兼行，温而不燥，为平补脾胃之良方，有益气养胃，健脾祛湿之效［6］。

补中益气汤合四君子汤合方，方对中黄芪、党参（方对中常将人参改为党参）益气升阳为君药，白术、炙甘草健脾补中为臣药，陈皮理气，当归补血、茯苓渗湿均为佐药，炙升麻、柴胡升清举阳共为使药。补中益气汤因脾胃气虚、清阳不升而设，而四君子汤又为治脾胃气虚之良方。脾胃气虚均为两方所治之主证，故两方相须伍用，合二为一形成方对，超越各自单方之益气健脾之功。补中益气汤合六君子汤合方为补中益气汤合四君子汤加法半夏而成，合方中法半夏、白术、炙甘草健脾化痰为臣药。补中益气汤以益气升阳举陷为主，六君子汤为“气虚痰湿内聚之耑方”，两方相须伍用共同增强益气之力外，尚兼化痰除湿之功，有益气化痰、升阳举陷之效，治疗脾虚气陷兼痰湿证［6］。

李老师治疗重症肌无力中广泛使用益气健脾方疗效俱佳。

［1］ 李广文.重症肌无力中医实践录［M］.北京：人民卫生出版社，2010：53-54.

［2］ 张莉，吴进，王莉，等.中西医结合治疗儿童眼肌型重症肌无力76例［J］.深圳中西医结合杂志，2007，17（3）：172-174，176.

［3］ 毛海燕，刘斯平，包素珍.脾虚证的实验研究进展［J］.浙江中医杂志，2007，42（10）：612-614.

［4］ 罗晶，顾红缨，徐国宪.补中益气汤对脾虚小鼠免疫功能调节［J］.中国现代医学杂志，2006，16（17）：2613-2615.

［5］ 董婷，李静，杨文明，等.补中益气汤治疗重症肌无力临床研究［J］.中国中医急症，2011，20（2）：212-213.

［6］ 李广文.中医痿病辨治心悟［M］.北京：人民卫生出版社，2016：8-12.

R255.661

B

1004-2814（2017）08-0910-02

2017-03-23

云南省应用基础研究自筹经费项目（2014FZ092）。