小肠破裂继发弥漫性腹膜炎死亡致医疗损害1例

柳鸿麒，张建华

（1.复旦大学上海医学院司法鉴定中心，上海 200433；2.司法部司法鉴定科学技术研究所上海市法医学重点实验室上海市司法鉴定专业技术服务平台，上海 200063）

·医疗损害·

小肠破裂继发弥漫性腹膜炎死亡致医疗损害1例

柳鸿麒1，张建华2

（1.复旦大学上海医学院司法鉴定中心，上海 200433；2.司法部司法鉴定科学技术研究所上海市法医学重点实验室上海市司法鉴定专业技术服务平台，上海 200063）

法医病理学；腹膜炎；小肠破裂；医疗损害

1 案例

1.1 简要案情

杨某，男，73岁，某年10月13日13时因邻里纠纷被人殴打致伤，后送至某县人民医院治疗，当日21时许死亡。因家属认为医院在救治杨某过程中存在医疗过错，申请进行医疗损害司法鉴定。

1.2 病史摘要

10月13日14：00 入院。现病史：患者约2h前被人踢伤下腹部，即感伤处剧烈疼痛，伴恶心不适，无呕吐、呕血，休息无缓解，腹痛持续，急来我院。查体：T 36.5℃，R 19次/min，P 96次/min，BP 16.0/12.0 kPa（120/90mmHg）；腹肌稍紧张，肝、脾肋下未及，全腹压痛，下腹部明显，无反跳痛，移动性浊音（-），肠鸣音5～6次/min。腹穿抽出少许淡血性液体，化验发现红细胞（++++），白细胞（+）。腹部B超示：腹腔积液，肝、脾、肾未见异常，睾丸、附睾未见异常。腹部X线片：未见膈下游离气体。初步诊断：腹部闭合伤，肠穿孔？给予补液观察治疗。

10月13日15：00 ，患者仍诉腹痛不适。心电监护示：BP 21.3/13.3 kPa（160/100 mmHg），R 20次/min，P 96次/min，SpO299%。查体：腹肌稍紧张，下腹部压痛，无反跳痛，移动性浊音（-），肠鸣音3～4次/min。

10月13日17：00，患者诉腹痛渐加重，无明显缓解。查体：腹肌稍紧张，全腹部压痛，反跳痛（±），移动性浊音（±），肠鸣音弱，尿管畅。心电监护示：BP 22.0/12.5kPa（165/94mmHg），P 92次/min，SpO298%。患者病情加重，肠穿孔可能性大，伴轻度中毒性休克，予复查腹部立位X线片，完善术前准备，观察病情变化，准备行剖腹探查。

10月13日20：30～21：10行剖腹探查术。麻醉方式：连续硬脊膜外麻醉。术中见右下腹部挫伤、瘀血，腹腔内有大量脓液，约1500mL，小肠距回盲部90cm及120cm有两处穿孔，直径分别为2.0cm及1.5cm，肠壁瘀血。吸干腹腔脓液，修补小肠穿孔，术中患者血压下降，测不出，呼吸心搏停止，予输液、吸氧、心脏按压抢救15min，心搏、呼吸无恢复，宣布临床死亡。

1.3 尸体检验

脐下右侧有一纵行手术切口，长12.5cm。沿腹前正中切开腹壁，分离腹壁皮下组织，见右下腹有一皮下出血区，面积为5.0 cm×3.0 cm，出血区相应部位的深层肌间可见一12.0cm×4.0cm肌间出血，出血区有大量凝血块。打开腹膜腔见腹膜腔内有约1 000 mL脓性液体，各器官表面见大量黄色脓痂，壁腹膜和肠系膜表面广泛性出血，肝、脾、肾淤血，胰腺未见明显异常。在脾窝和肝肾隐窝积存大量脓性分泌物和脓痂。空肠未见损伤；小肠在距回肠末端90cm和120cm处分别见一不规则的肠破裂穿孔（修补术后），残端吻合良好，在两吻合口之间的回肠系膜上可见与右下腹壁出血区相对应部位有3.0 cm×2.0 cm浆膜下出血；盲肠、结肠、直肠、膀胱未见明显异常。腹膜后无血肿。

法医病理学诊断：急性弥漫性腹膜炎，腹壁肌肉、肠系膜、大网膜出血，多器官淤血、水肿。

1.4 鉴定意见

杨某符合腹部遭钝性外力作用致小肠破裂，继发弥漫性腹膜炎，引起感染（中毒）性休克死亡。某县人民医院对其医疗行为存在明显过错，与患者死亡之间存在直接因果关系，医疗过错行为在患者死因构成中的参与程度为60%～80%。

2 讨论

2.1 关于死亡原因

外科急腹症的关键问题在于“剖腹探查术”时机的把握，较为常见的过失是手术选择过晚，以致发生不良后果，原本小手术可以治愈的，被迫改用大手术，如急性肠扭转或肠套叠早期可做单纯复位，但到了晚期受累肠段发生坏死，须做肠切除；胃十二指肠溃疡早期穿孔，腹膜炎尚未广泛形成，漏出物质容易清除，到了晚期脓液充满腹腔，极易发生感染（中毒）性休克，死亡率显著升高[1]。小肠在腹腔内占据的位置最大、分布面广，缺少骨骼保护而易受到损伤[2]。本例据案情及病史材料反映，杨某因被人踢伤腹部入院治疗，手术发现右下腹部挫伤、瘀血，腹腔有大量脓液约1500mL，小肠距回盲部90cm及120cm有两处穿孔，直径分别为2.0 cm及1.5 cm，肠壁瘀血，术中出现血压下降，测不出，呼吸心搏停止，后经抢救无效死亡。尸体解剖发现右下腹有一皮下出血区，出血区相应部位的深层肌间可见出血，腹腔内有约1 000 mL脓性液体，各器官表面见大量黄色脓痂，壁腹膜和肠系膜表面广泛性出血。综合分析，杨某符合腹部遭钝性外力作用致小肠破裂，继发弥漫性腹膜炎，引起感染（中毒）性休克死亡。

2.2 关于院方的医疗过错及参与程度

某县人民医院在对患者的治疗过程中存在明显不足：（1）患者入院查体见腹肌稍紧张，全腹压痛，以下腹部明显，腹穿抽出少许淡血性液体，化验发现红细胞（++++），白细胞（+），腹部B超示腹腔积液。提示患者腹腔器官有损伤，虽然腹部X线片未见明显膈下积气，亦应尽早实施剖腹探查术，但院方予以保守治疗，说明对患者腹部损伤认识存在不足，诊疗措施欠积极。（2）患者从入院至手术相隔6h余，期间有持续的腹痛并进行性加重情况，但院方均未采取进一步明确诊断的措施，也未及时采取剖腹探查措施，直至手术时患者腹腔已经积有大量脓性液体，延误了对患者的救治时机。（3）患者在手术前已经出现休克表现，麻醉方式应以气管内麻醉为首选，既能保证麻醉效果，又可根据需要供氧，维持有效呼吸，而硬脊膜外麻醉存在加重休克的风险，院方在麻醉方式的选择上存在一定不足。当然，考虑到患者为老年人，病程进展较快的客观因素，综合分析认为医疗过错行为在患者死因构成中的参与程度为60%～80%。

2.3 经验分享

常见小肠损伤诊断中的失误原因有：（1）没有询问到或者忽视了一些轻微的、不引人注意的外伤史；（2）查体时未注意到一些非典型临床表现；（3）没有进行一些临床必要的检查；（4）肠管破口小，肠道痉挛收缩或者食物残渣堵塞，内容物溢出少，腹膜炎不明显；（5）小肠损伤后的病程观察不及时，甚至忽视，尤其小孩、老年人的腹部体征不明显；（6）存在严重的复合性损伤，如脑外伤、胸外伤、大出血等，而忽视了小肠损伤。手术中的失误原因有：（1）腹腔内实质性器官破裂合并小肠穿孔；（2）小肠有多处穿孔；（3）手术探查过程中造成医源性损伤。而术后常出现的并发症有肠腔狭窄与梗阻、术后肠坏死、术后肠瘘、术后腹腔感染等。

对于闭合性小肠破裂治疗的关键在于尽早诊断和手术时机的把握。本例某县人民医院存在的医疗过错在于患者已经存在明确腹膜炎体征等剖腹探查术指征时，未及时行手术治疗，延误了对患者的最佳救治时机，其中的教训值得借鉴和参考。

[1]皮执民，刘栋才.普外科常见诊断、操作失误及对策[M].北京：军事医学科学出版社，2006.

[2]叶松青.钝性暴力致肠破裂25例分析[J].法医学杂志，2001，17（2）：93-94.

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2017.03.021

1004-5619（2017）03-0310-02

2016-10-09）

（本文编辑：邹冬华）

中央级科研院所研究专项（GY2017G-4）；上海市法医学重点实验室资助项目（17DZ2273200）；上海市司法鉴定专业技术服务平台资助项目（16DZ2290900）

柳鸿麒（1981—），男，主要从事法医临床学研究和鉴定；E-mail：31958361＠qq.com

张建华，男，副主任法医师，主要从事法医病理学研究和鉴定；E-mail：zjh7693＠163.com