腰椎手术并发脑脊液漏的诊治进展

李全，张源，梁跃伟，阮锐，赵学凌，谢世伟，张霖(昆明医科大学第一附属医院，昆明 6500051)

腰椎手术并发脑脊液漏的诊治进展

李全，张源，梁跃伟，阮锐，赵学凌，谢世伟，张霖
(昆明医科大学第一附属医院，昆明 6500051)

腰椎手术中硬脊膜损伤破裂是导致术后并发脑脊液漏的主要原因。腰椎手术术后要重点观察伤口渗出和引流量，并积极询问患者是否有头晕头痛等症状，以及早发现腰椎手术后并发脑脊液漏。符合以下条件即可做出腰椎手术并发脑脊液漏的诊断：①手术中明确有硬脊膜撕裂损伤或脑脊液漏；②术后伤口引流液为淡血性或清亮，引流量较大；③自伤口渗出淡血性或清亮的液体，量较大；④术后伤口皮下穿刺抽出淡血性或清亮液体；⑤患者术后头痛、头晕、呕吐，且与体位有关。腰椎手术中发现硬脊膜撕裂导致脑脊液漏，常用的补救方法是手术修补硬脊膜。对硬脊膜裂口较小的腰椎手术后脑脊液漏，可以采用持续脑脊液引流的方法治疗，效果满意。腰椎手术后并发脑脊液漏重在预防。手术医生术前应考虑到患者术中有发生硬脊膜撕裂的可能，并给予足够重视，术中使用高速钻头和咬骨钳时特别小心。

腰椎手术；脑脊液漏；硬脊膜

脑脊液漏常见于神经外科手术、腰骶段脊柱手术以及腰椎穿刺。脑脊液漏是腰椎手术术中术后常见的并发症[1]，会导致术后顽固性头疼以及脑膜炎[2]。在美国，腰椎手术术后发生脑脊液漏增加了患者住院和重症监护病房监护的时间，治疗费用比没有脑脊液漏的患者多6 479美元[3]。此外，脑脊液漏可能导致与之有关的许多并发症，例如长期卧床可导致下肢血液瘀滞手口深静脉血栓形成，术后脑脊液丢失过多会导致脊髓损伤或其他神经系统的结构损伤，术后硬膜外血肿及蛛网膜炎，并且术后进行脑脊液漏修补或翻修手术增加了感染的风险[4]。所以对腰椎手术并发症脑脊液漏的全面认识十分重要。本文归纳总结了近年来腰椎手术并发脑脊液漏的临床表现、诊断、治疗及预防方面的研究进展。现报告如下。

1 腰椎手术并发脑脊液漏的临床表现

腰椎术后并发脑脊液漏会出现伤口无法愈合甚至伤口感染、颅内感染等严重的临床症状。有学者认为，腰椎术后脑脊液漏并出现持续性头痛通常就可能并发颅内感染[1，2，4]。脑脊液也可能聚集在腰椎组织周围，1周后再出现脑脊液漏或伤口感染[5，6]。如果术后发现脑脊液漏不及时治疗，可能导致腰痛，蛛网膜炎，脑膜炎以及其他严重后果[7，8]。

术后持续的脑脊液漏会导致颅内压降低，颅内容物向尾侧位移，带来的临床症状有眩晕、颈后疼痛、颈部僵硬、恶心、复视、畏光、耳鸣、视力模糊等[9]。有罕见病例报道，上述临床症状与脑脊液漏导致的颅内积气有关[10]。脑脊液漏硬膜外血肿可并发持续性头痛、神经功能恶化和硬膜下血肿，并且持续腰骶部脑脊液引流术可使患者并发昏迷，甚至损伤神经[1]。我们认为，腰椎手术术后要重点观察伤口渗出和引流量，并积极询问患者是否有头晕头痛等症状，以及早发现腰椎手术后并发脑脊液漏。

2 腰椎手术并发脑脊液漏的诊断

注射水溶性造影剂后CT扫描可显示蛛网膜下腔及脊髓，可清晰的显示脑脊液泄漏点[11～13]，其结果可以帮助预测患者预后且有助于经皮介入治疗[14]。如果泄漏点未显示，应进一步评估，必要时行同位素扫描[15]。磁共振脊髓水成像能直接显示脑脊液漏的部位和形态,对脑脊液漏的手术治疗有重要的临床指导价值[16]。其他评估鉴定脑脊液漏的方法包括尿右旋糖酐试剂条(确认液体是不是脑脊液)、免疫固定电泳、β2转铁蛋白电泳、磁共振脑池造影、CT脑池造影、放射性核素扫描等[8]。我们认为术后脑脊液漏的诊断通常并不困难，临床上一般根据腰椎伤口引流液性状、总量等进行判断，上述特殊检查方法多用于科学研究。我们认为符合以下条件即可做出腰椎手术并发脑脊液漏的诊断：①手术中明确有硬脊膜撕裂损伤或脑脊液漏；②术后伤口引流液为淡血性或清亮，引流量较大；③自伤口渗出淡血性或清亮的液体，量较大；④术后伤口皮下穿刺抽出淡血性或清亮液体；⑤患者术后头痛、头晕、呕吐，且与体位有关。

3 腰椎手术脑脊液漏的治疗

3.1 手术修补硬脊膜 大多学者认为，腰椎手术中发现硬脊膜撕裂导致脑脊液漏，常用的补救方法是手术修补硬脊膜[ 14]。脑脊液漏手术修补硬脊膜的目标是使硬脊膜足够密封，使其在愈合期间能承受脑脊液压力[ 1 ]。Guerin等[8]认为，手术中发现脑脊液漏并修补硬脊膜，术后患者头低仰卧位是最好的选择。蒋新祥等[15]认为，腰椎手术脑脊液漏的处理措施关键在于，术前通过影像学评估精确定位及有效评估，做好手术操作规划；术中精细操作减少对硬脊膜的损伤，小心分离致压物和硬脊膜之间的粘连并确保完全剥离松解；发现术中脑脊液漏要及时采用各种修补处理措施，争取能一期修补；对于不能有效修补或术后发生脑脊液漏的患者，采用综合处理措施预防感染的基础上早期闭合漏口。手术中直接修复缝合硬脊膜撕裂，通常首选4-0丝线，有利于术后脑脊液漏的治疗，特别是较大的硬脊膜撕裂[2]。Guerin等[8]使用缝合修补和纤维蛋白胶(或纤维蛋白胶联合止血纱)加固修复33例腰椎手术中硬脊膜撕裂导致脑脊液漏患者的硬脊膜，取得了良好的效果。Wong等[4]将两快小的胶原纤维缝在一起，一块胶原蛋白纤维植入硬膜内另一块胶原纤维放在硬脊膜的表面，然后在胶原纤维外放置纤维蛋白作为密封胶[4]，成功封堵硬脊膜裂口。

3.2 持续脑脊液引流 我们认为对硬脊膜裂口较小的腰椎手术后脑脊液漏，通过卧床休息或放置引流管引流脑脊液可以治愈。Patel等[16]报道6例脑脊液漏患者，在CT引导下经皮注射纤维蛋白胶，同时用18～20 cm腰椎穿刺针进行脑脊液引流，穿刺针放置在硬脑膜撕裂的最大部位，结果2例患者成功封堵脑脊液漏，3例患者脑脊液漏持续存在但症状消失，1例患者发生无菌性脑膜炎改行手术封堵。持续脑脊液引流是治疗腰椎手术后脑脊液漏的安全方法，可以避免再次手术[17，18]。Hughes等[14]认为常规术中筋膜下放置引流管有助于腰椎术后脑脊液漏的早期诊断，并且延长引流是治疗术后脑脊液漏的有效方法[14]。张振玖等[19]也认为，持续引流治疗腰椎后路手术术后脑脊液漏有效且安全。

4 腰椎手术并发脑脊液漏的预防

腰椎手术并发脑脊液漏重在预防。孟阳等[9]报道，高龄患者病程较长，硬脊膜长期受压导致硬膜外脂肪减少，硬脊膜厚度变薄，椎板去除后硬脊膜膨胀，减压过程中易发生硬膜撕裂；吸烟和高龄可导致硬脊膜的强度及柔韧性下降，术后咳嗽、便秘、行走时腹内压急剧升高，硬脊膜内外的压力差瞬间变大，在局部薄弱处硬脊膜可发生破裂而发生脑脊液漏。Guerin等[8]总结1 326例患者后认为，脊柱外科手术硬脊膜撕裂最常发生在腰椎管狭窄症行减压手术中。腰椎管狭窄症最易并发术后脑脊液漏， 其原因可能因腰椎管狭窄严重，椎板增生硬化， 黄韧带肥厚甚至钙化，小关节退变内聚，硬膜外脂肪受压消失，硬膜与椎板粘连紧密，松解粘连及咬除椎板时均可能伤及硬膜，特别在椎内静脉丛破裂出血、术野不清，术者对术中困难估计不足、操作不仔细时更易发生。Hannallah等[2]认为腰椎手术后并发脑脊液漏最常见的原因是咬骨钳切除后纵韧带时损伤硬脊膜。Wong等[4]认为腰椎管狭窄症微创手术经单侧入路行双侧减压时，切除对侧的骨和黄韧带时器械可能导致硬脊膜撕裂。手术时应确保咬骨钳尽量垂直硬脊膜，尽量使用磨钻进行减压[20]。有学者认为年龄并不是脑脊液漏的一个显著危险因素[21]。但是，年轻患者硬脊膜撕裂脑脊液漏的发病率较低，并且随着年龄的增长其发病率增加[22]。我们认为，老年患者腰椎退变较年轻患者重，手术时更容易损伤硬脊膜。并且老年患者腰椎骨质增生退变畸形，黄韧带肥厚钙化，小关节退变内聚，硬膜外脂肪减少，硬脊膜与椎板粘连紧密，甚至翻修手术时瘢痕粘连都会增加腰椎术后脑脊液漏[23,24]。 术中用咬骨钳处理骨边缘时容易导致硬脊膜破裂引起术后脑脊液漏[25]。术前通过影像学评估精确定位仔细评估，做好手术路径规划对于预防脑脊液漏有着重要的意义[26,27]。手术医生术前应考虑到术中硬脊膜撕裂的可能，术中使用高速钻头和咬骨钳时应该特别小心。我们认为，术前做好有效评估，术中细心操作以及术后准确诊治是预防脑脊液漏带来危害的关键。

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国家自然科学基金资助项目(81560366);云南省医疗单位内设机构科研项目(2016NS021)。

张源(E-mail： zhhyya@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.11.033

R605

A

1002-266X(2017)11-0102-03

2016-10-22)