冠心病医学认识及相关药物治疗概况*

黄壮壮，聂西洲，陈衍斌，马虎强，苏英英，刘 峰1，，4

1.陕西国际商贸学院(咸阳712046)，2．陕西步长制药有限公司(咸阳712046)，3.陕西中医药大学(咸阳712046)，4.西安交通大学医学部(西安710061)



·综 述·

冠心病医学认识及相关药物治疗概况*

黄壮壮1,2，聂西洲3，陈衍斌2，马虎强3，苏英英2，刘 峰1，2，4

1.陕西国际商贸学院(咸阳712046)，2．陕西步长制药有限公司(咸阳712046)，3.陕西中医药大学(咸阳712046)，4.西安交通大学医学部(西安710061)

目的：对冠心病的中医和西医学认识及相关药物治疗概况进行综述，为冠心病的进一步研究和临床合理用药及新药开发提供参考。方法：查阅国内外相关文献，进行总结分析概括。结果:对冠心病的现代医学和中医学认识做了总结，并对相关药物做了列举。结论:冠心病的发病机制是多因素引起的，临床应针对不同患者的发病机制采用选择性的药物进行治疗，提高用药的科学性和合理性，保障患者生命安全。

冠心病(Coronary heart desease,CHD)又名缺血性心脏病(Ischemic heart disease,IHD)，是指包含心肌缺血、缺氧甚至坏死等症状的一类心脏疾病，主要由冠状动脉粥样硬化(AS)或痉挛导致血管壁狭窄或阻塞引起的[1]。近来冠心病在欧美发达国家导致的死亡人数占很大一部分比例，俨然已经成为危害全球健康的三大杀手之一，而另外两大死亡率居前的疾病是脑血管疾病和恶性肿瘤。据调查显示，因心脑血管疾病导致的死亡人数全世界每年大概近2000万人，其中CHD导致的比例占一半左右。据全球初步数据统计，中老年人群中的CHD发病率目前为4%～7%，特别在发展中国家如印度、中国等，其发病率涌现不断增高趋势，已经成为除肿瘤之外危害人类健康的最为严重的疾病。我国患上CHD人数还在不断增多，且呈年轻化态势，每年因CHD死亡的人数约近三百万。冠心病的治疗手段目前有药物治疗、介入治疗和冠脉搭桥，其中以药物治疗最为重要[2]，基于此，本文对冠心病的医学认识及相关药物治疗概况进行了初步综述，为冠心病的进一步研究和临床合理用药及新药开发提供参考。

1 现代医学对CHD的认识

1.1 CHD的分类:CHD主要分为五种类型：原发性心脏骤停、心绞痛、心肌梗死、缺血性心脏病中的心力衰竭和心率失常。除WHO的分型外，还有以下几种习用分型：包括隐形冠心病型、无症状心肌缺血型、缺血性心肌病型。

1.2 CHD的发病原因

1.2.1 供应不足和需求过高性缺血:前者是冠状动脉功能性改变引起供血不足，表现为细胞缺氧和代谢物外排受阻；后者是由于冠状动脉不能迅速扩张而导致需求大于供给，主要表现为心肌耗氧量增多，供血相对不足，但是不影响代谢产物体外排除。

1.2.2 冠状动脉结构改变:冠脉内粥样斑块可以阻挡部分血液到达心脏是CHD的常见发病原因。冠脉的病理变化主要包括动脉狭窄和堵塞，主要病理因素有血小板聚集、血管收缩、血栓形成等[3]。

1.3 CHD的病理生理

1.3.1 冠脉狭窄及重构: 随着AS的加剧，冠脉病变节段代偿性增粗，代偿目的是最大程度维持冠脉供血能力，减少溃疡、出血和血栓症状，从而减慢管腔变窄甚至闭塞[4]，呈现形态、组织结构和功能的改变。

1.3.2 心肌形态、超微结构、组织学的改变:心肌严重缺氧几分钟后便会出现基质空泡、线粒体肿胀，除此之外，还有毛细管内皮肿胀、肌纤维溶解及间质细胞增殖现象[5]。少数心肌组织会有明显的坏死，在冠状动脉堵塞半小时之后，随着梗死时间的延长，大概1～2 h后，大部分心肌组织会出现心肌间质充血、水肿、炎症细胞浸润以及凝固性坏死。受损的心肌组织慢慢溶解，之后形成肌溶灶，且有肉芽形成[6]。

2 CHD的中医学认识 中医学认为CHD属于“胸痹心痛”, 病机为心脉不通。心脉不通的中医学病源在于瘀血、痰浊、气滞，中医临床常采用标本兼治法则，即调和气血阴阳、豁痰通阳、活血化瘀[7]。杨利等[8]从脾气虚—生痰—成瘀机制出发，指出痰瘀为标、脾气虚为本，且心气虚是发病源，并贯穿于整个发病过程。由脾气虚所致的病理产物如痰浊、瘀血等则又是整个过程的病理基础。董建华等[9]重新解释了本虚标实，虚即阴阳气血亏损，实为痰浊、瘀血、阴寒。李七一教授[10]认为冠心病的基本病理机制是由多种因素引起的心脉闭阻不畅，心之阴阳气血失调，病灶在心，常与肝、脾、肾三脏器功能失调有关，表现为虚实夹杂，临床上应通痹补虚并施，痰淤论治，辨证辨病结合。

3 化药治疗CHD的研究进展 大多数化药治疗CHD的机理是使氧的供耗达到平衡，主要体现为增加冠状动脉血流量和减少心肌耗氧量。临床上常用的为如下几种。

3.1 硝酸酯类 主要通过扩张动脉和静脉血管，选择性扩张冠脉，减轻心脏的负担以及耗氧量，使侧支循环的血流量加大，让心脏血流量实现二次分配。例如硝酸异山梨酯、硝酸甘油。由于此类药的副作用，如头晕、搏动性头痛、扩血管等，当给药剂量过大时，交感神经兴奋，心率加快，心绞痛也会加剧。临床应用此类药物也受到一定的限制。

3.2 β-受体阻滞剂 该类药能降低心肌收缩性，负性心率，改善心肌代谢，减少心肌耗氧。如普莱洛尔、美托洛尔。β1-受体受阻导致其常见副作用，如窦性心动过缓、房室传导阻滞等，长期服用后突然停药，会出现心动过缓、血压升高和心率失常加重等症状。

3.3 钙离子拮抗剂 一方面通过阻断钙内流来抑制心肌收缩，降低体循环阻力、减少耗氧，减轻左心室负荷；另一方面可扩张冠状动脉，减轻灌注压力，防止钙离子超载。

3.4 抗血小板药物 通过抑制血小板粘附聚集来阻止血栓形成，对血液凝固与止血、止栓形成和AS的形成等具有重要的意义。如阿司匹林等[11-13]。

3.5 钾通道激动剂 如尼可地尔，可使细胞内钙离子外流，引起膜超极化。可减少缺血后线粒体的损伤，促使血管舒张。

3.6 特异性心率减慢药 可延长舒张期来提高血流量，选择性负性频率，减少心肌耗氧。如法里帕米等。

3.7 Na+/H+交换抑制剂 可减少细胞频繁地Na+/H+交换，阻滞细胞内钙超载，起到抗心肌缺血功效。如阿米洛利等[14-15]。

4 中药治疗CHD的研究进展 从1970年起，科研工作者和医疗人士对治疗CHD的中药作了大量地研究和探讨，也取得了一定的成绩。研究结果表明，绝大部分治疗CHD的中药具活血化瘀和理气通脉功效，例如银杏叶、丹参、三七、当归、红花等。其药理机制是通过恢复供需氧平衡、抑制血小板聚集、调节血脂和血清酶学指标、改善血液流变学来发挥抗心肌缺血功效。苏雪芬等[16]通过查阅整理近20年来有关治疗CHD痰瘀互结证的研究文献，发现CHD痰瘀互结证常用排名前十的中药依次为：法半夏、丹参、瓜蒌、川芎、甘草、茯苓、红花、陈皮、赤芍和当归。周晓俊等[17]总结国医大师张学文教授诊断CHD的用药规律，发现张教授各类药物用药频率由到高到低依次为：补虚药、活血化瘀药、安神药、清热药、理气药。临床应用则更多的是复方中药制剂，主要包括活血化瘀、扶正养心、芳香温通三大类。

5 结 语 CHD的发病机制至今尚为完全明了，虽然有人主张在AS形成中是一种动因或发病机制为主，但目前普遍认为，AS是一个极其复杂的病理过程，是血管壁对多种始动因素的一种异常反应，并认为有多种发病机制的共同作用参与斑块的形成。随着细胞生物学、分子生物学、分子遗传学的高速发展，广大医学科研工作者对冠心病可能的致病因素作了更深入前沿的研究。例如，血管平滑肌细胞和内皮细胞在AS形成中的作用，脂质代谢异常，以及高同型半胱氨酸血症等。现在基本认为冠心病是一种多基因起作用的，遗传因素和环境因素相互作用的疾病。当然对于具体病例来讲，有的是遗传因素占主导地位，有的可能是在一定遗传背景下环境因素起主导作用。冠心病发病机制的主要因素，其中有的因素被称为“学说”。形成已久公认的学说主要有脂肪浸润学说、血栓形成和血小板聚集学说、内皮损伤反应学说、平滑肌克隆学说、炎症学说、免疫学说等，除此之外，近年来被多次提及但仍需考证的机制还有同型半胱氨酸血症机制和痩素机制，这些学说分别强调某一因素在AS发病中的作用，并没有概括出AS发病机制的全貌。实际上AS是多种因素先后或共同起作用形成的。

本文通过对CHD的中医和西医学认识进行综述、归纳和整理，为以后科研工作者研究冠心病的发病机制提供一定的理论基础，从而能从根本上解决治疗冠心病这一世界级技术难题；通过对CHD的相关治疗药物进行概括，为此类药物的新药开发提供参考，同时为临床用药合理性提供一定的安全保障，从而能更好的造福人类生命健康安全。

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(收稿：2016-07-06)

*陕西省科技统筹创新工程计划项目(2016KTTSSF01-04-01)

冠心病 药物

R541.4

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2017.01.065

创新人才推进计划-重点科技创新计划项目(2015KCT-19)

∆通讯作者