胸腔镜下手术治疗婴幼儿胸腹裂孔疝29例

王贤书 杨志国 岳 芳 陈志国 高飞飞 杨 帆 赵 令

胸腔镜下手术治疗婴幼儿胸腹裂孔疝29例

王贤书 杨志国 岳 芳 陈志国 高飞飞 杨 帆 赵 令

目的 总结全胸腔镜下婴幼儿胸腹裂孔疝修补手术的临床疗效。方法回顾性分析2014年6月至2016年6月作者收治的29例先天性胸腹裂孔膈疝患儿临床资料，除2例中转开胸手术外，其余病例均于全胸腔镜下完成手术。。结果29例均痊愈出院，随访1～2年，28例生长发育良好; 1例复发，经再次开胸完成手术获痊愈。结论全胸腔镜下手术治疗婴幼儿胸腹裂孔疝，术中出血少，术后恢复快，切口瘢痕小，方法安全可行。

胸腔镜检查;疝，横膈/先天性;再手术;婴儿

胸腹裂孔疝(后外侧膈疝)是儿外科常见危重症之一，一经确诊，首选手术治疗。传统手术方式是经胸或经腹开放式膈肌修补术。随着微创技术的发展，经胸或经腹腔镜手术技术越来越成熟。现总结本院2年来经胸腔镜微创手术治疗胸腹裂孔疝病例资料，探讨胸腔镜技术治疗婴幼儿胸腹裂孔疝的临床疗效及安全性。

材料与方法

一、临床资料

2014年6月至2016年6月，我们收治3岁以下胸腹裂孔疝患儿29例，其中男性16例，女性13例，男∶女比例为1.2∶1;左侧19例，右侧10例，左右侧别比例为1.9∶1;年龄最小3 h，最大2岁10个月，新生儿12例，平均年龄6个月1天。体重最低2.1 kg。均实施胸腔镜微创手术，其中1例合并重度肺动脉高压，中转开胸手术，1例术中观察疝囊破裂，肠管嵌顿，血循环障碍，中转开胸手术。

二、临床症状

新生儿主要表现为呼吸困难、呼吸急促、反复青紫等，以四肢末梢发绀、湿冷较明显，经皮血氧饱和度80%～100%，其中1例剖腹产出生后无自主呼吸，予复苏抢救、气管插管。日龄28 d以上至1岁患儿多以不明原因呕吐，或呼吸道感染后咳嗽、伴有呕吐就诊，部分患儿因为肺炎喘憋就诊时发现，经皮血氧饱和度多在98%以上。1至3岁患儿多表现为咳嗽、呕吐，血氧饱和度多正常。

体格检查见部分患儿呼吸频率增快，患侧胸廓饱满，肋间隙变宽，呼吸动度降低，叩诊浊音、鼓音或实音，呼吸音变低或消失，偶可闻及气过水声或肠鸣音;部分患儿心界移向健侧，腹部空虚、干瘪，肠鸣音减弱、亢进或正常。病例资料见表1。

表1 29例婴幼儿胸腹裂孔疝临床资料Table 1 Clinical data of foramen of Bochdalek hernia in 29 infants

三、辅助检查及实验室检查

胸部X线透视:胸腔内见疝入肠管及蠕动波，因透视对婴幼儿辐射大，多不用于婴幼儿。X线检查及上消化道造影在本病诊断中起决定性作用:患侧膈肌影像不清，消失或中断，患侧肺萎陷，纵隔、心脏向健侧移位，胸腔内可见疝入腹腔脏器影，如胃泡、肠袢及肝脾等实质性脏器影。CT检查:可清晰显示膈肌缺损疝环边缘，疝入的腹腔脏器影，三角形状的疝环横断面影及蜂窝状的肠管影。MRI检查:冠状面可显示疝入胸腔的蜂窝状肠管影及疝环边缘，疝环横断面呈三角形，与CT表现相似。心脏彩超:新生儿组有3例合并卵圆孔未闭，1例合并重度肺动脉高压。头颅CT:1例合并新生儿缺血缺氧性脑病，1例重度肺动脉高压同时合并新生儿缺血缺氧性脑病。新生儿组11例有程度不等的低蛋白血症及心肌损害。

四、术前准备

新生儿组常规禁食水，留置胃管、胃肠减压;28 d以上组患儿无呕吐者，术前留置胃管。全组患儿入院后常规进行X线胸片、上消化道造影、胸部CT、心脏彩超、腹部B超、心电图等检查，新生儿组加做头颅CT检查。完善实验室检查，纠正水电解质、酸碱平衡紊乱，纠正低蛋白血症，营养心肌，控制肺炎。术日晨留置胃管、尿管，用温生理盐水灌肠。

五、手术过程

1.麻醉及体位:采用气管插管全身麻醉，患儿取健侧卧位，患侧上肢固定于头部，约平第六肋间放置胸垫以利打开肋间隙。

2.三孔法放置Trocar:于肩胛下角第六肋处做5 mm切口，置入气腹针，做CO2人工气胸，新生儿气胸压力4～6 mmHg，28 d以上患儿5～9 mmHg;自切口处置入3～5 mm Trocar及30°角内窥镜，新生儿3 mm Trocar，28 d以上患儿置入5 mm Trocar。直视下于腋前线第七肋间、腋中线第四或五肋间分别做切口，置入Trocar及器械。建立操作通道。

3.过程:在人工气胸压力下，辅以操作钳，将疝入胸腔内容物还纳复位至腹腔，将带包膜疝囊连带疝囊一并通过疝囊颈部还纳复位至腹腔，观察膈肌缺损，测量缺损大小，电钩分离粘连，暴露疝囊边缘肌肉，40 metric Polyester Suture间断缝合膈肌缺损。膈肌缺损大，缝合张力大者，采用胸腔镜下胸壁穿针法打结，直视下于腋前至中线第七肋间穿入掰直的40 metric Polyester Suture缝针，缝合膈肌缺损边缘，打结后，针持牵拉胸腔内线结一端，助手牵拉胸壁外另一端线结，收紧线结，反复如此打结，修补膈肌缺损。术毕常规留置胸腔闭式引流管。

六、统计学处理

应用SPSS17.0统计软件进行数据处理，计量数据采用均数和标准差(±s)表示，多组间比较采用方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

全组有疝囊者9例，无疝囊者20例。29例中，2例中转开胸手术。小年龄组手术耗时较长。呼吸机支持时间显示，年龄越小，呼吸支持时间越长。小年龄组住院时间较长(见表2)。0～28 d组出现2例胸腔积液，1例伤口裂开，经再次缝合后，伤口愈合;28 d至1岁组出现1例胸腔积液;1～3岁组出现1例肺不张，行纤维支气管镜检查及灌洗治疗后痊愈。术后所有病例随访1～2年，28例良好，1例因膈肌发育极差，呈薄膜状，予勉强修补，术后半年复发，经开胸手术予生物补片修补后痊愈。

表2 29例婴幼儿胸腹裂孔疝手术结果Table 2 Surgical results of foramen of Bochdalek hernia in 29 infants

讨论

先天性胸腹裂孔疝(congennital pleuroperitoneal foramen hernia)的发病率约占出生活婴的1/5 000～1/3 500［1］。系胚胎期腰肋三角发育异常，使胸壁与膈肌之间肌肉融合欠佳或膈肌裂孔发育薄弱，致使出生前、或出生后短时间内、或出生后腹腔脏器逐渐疝入胸腔［2］。

传统手术方法是经胸或经腹开放手术。1995年有学者首次报道应用胸腔镜手术治疗膈疝［3］。之后随着腔镜技术的发展，以及重症监护和麻醉技术的提高，胸腔镜技术不仅可以在膈疝手术中安全实施，亦可在合并先天性心脏病患儿中安全应用［4－5］。

胸腹裂孔疝一经确诊，应尽早手术，但不完全是急诊手术。对一些重症患儿可以先予呼吸机支持，改善缺氧酸中毒，纠正水电解质平衡紊乱，待病情平稳后手术治疗［6］。呼吸机支持呼吸时间不宜过长，以防止呼吸机相关性损伤。

手术切口设计多采用 3个 Trocar切口完成［7－8］。3个切口位于等边三角形的交点，尽量远离膈肌，这样胸腔空间增大，利于操作。如Trocar位置接近膈肌，腔镜器械活动度受限，很多操作无法完成;而切口置于等边三角形交点处，操作器械时交叉碰撞明显减少。

人工气胸多采用CO2。有研究结果显示，与开放手术相比，腔镜时CO2有引发患儿肺动脉压升高及病死率增加的可能，同时又因新生儿膈疝多伴发肺发育不良，对手术和麻醉耐受性差［9－11］，故建议要更加合理及慎重选择新生儿膈疝的腔镜手术。李炳等［12］建议胸腔CO2压力不超过6 mmHg，复位时可适当加大肌松药的用量，短时间内可增加CO2压力至12 mmHg。我们的体会是:胸腔CO2压力新生儿组4～6 mmHg，28 d以上患儿5～9 mmHg，宜间断关闭CO2通道，防止高碳酸血症及皮下气肿。腹腔脏器复位时适当加大肌松剂用量，一般通过CO2人工气胸压力，均能正常复位。术毕常规予呼吸机支持，新生儿组多予48 h呼吸机支持，随年龄增加呼吸支持时间相应减少。其目的在于:①在麻醉药代谢完全前，保证患儿生命体征平稳;②保持呼吸道通畅，以利吸痰，防止坠积性肺炎及肺不张;③手术创伤打击，患儿疼痛，导致呼吸幅度降低，减少排痰不畅引起的并发症;④术中观察新生儿组膈疝均伴有肺发育不良，部分患儿仅有肺芽，随年龄增长，患侧肺发育不良有所好转，但仍较正常肺发育差，通过呼吸机支持，肺泡可短时间内扩张，肺组织增大，缩小患侧残腔，减少胸腔积液形成。

Shalaby R［13］等报道在后外侧膈疝膈肌缺损修补术中，应用带线勒韦丹针(Reverdin needle活眼针)缝合膈肌缺损，取得了较好的效果。我们采用的是40 metric Polyester Suture不吸收线，间断缝合膈肌缺损，术后随诊未见有线结脱落或断裂，但胸腔内打结需要熟练的腔镜操作基本功。部分膈肌缺损大、张力大、缝合困难者，胸腔内打结牢靠性差，容易滑脱、松动，我们采用胸腔镜下胸壁穿针法打结，挽结后，胸腔内针持牵拉线结一端，助手牵拉胸壁外一端线结，两人交叉用力，线结容易收紧，修补牢靠，膈肌缺损处肌肉强度增加，不易复发，大大缩短了胸腔内操作时间，同时操作简便，初学者容易掌握。

术后引流:我们常规在肩胛下线Trocar切口处放置胸腔闭式引流管，胸腹裂孔疝婴幼儿多有肺发育不良，年龄越小，肺发育不良越严重。本组新生儿病例均合并肺发育不良，因孕期患儿患肺受压，生长发育差，体积小，腹腔脏器还纳至腹腔后，胸腔残腔大，加之多数患儿合并低蛋白血症，胸腔内渗出增多;予呼吸机支持呼吸，患肺明显增大，胸腔残腔缩小或消失，胸腔积液逐渐减少，术后2～3 d拔胸腔闭式引流管。

本组1例新生儿手术中发现患儿膈肌发育差，缺损略偏大，腔镜缝合时缝针多次撕裂，术后半年复发，直接予开胸探查，见膈肌发育较前好转，原缝针处多处撕裂，腹腔脏器通过破裂膈肌疝入胸腔，与膈肌、肺叶粘连紧密，予仔细分离后，生物补片修补，术后随访至今未见复发。我们认为，术中发现疝环发育差，缺损大，出现缝合困难，疝环肌肉多次撕裂时，建议及时考虑生物补片修补。否则易导致复发［14］。

胸腔镜下治疗婴幼儿先天性膈疝要求操作者有娴熟的腔镜技术，术中操作轻柔，仔细，因有人工气胸，腹腔脏器还纳多较容易，但术者要注意患儿全身情况，及时调整CO2参数。因胸腔操作空间小，缝合打结是技术难点，可采用多样化操作技术达到膈肌修补的目的。

全胸腔镜下手术治疗婴幼儿胸腹裂孔疝，具有以下优点:手术创伤小;术中出血少，不用输血;术后恢复快;切口瘢痕小，安全可行。

1 江泽熙，胡廷泽．小儿胸部外科学［M］．武汉:湖北科学技术出版社，2007．10．Jiang ZX，Hu TZ．Pediatric Chest Surgery［M］．Wuhan:Hubei Science＆Technology Press．2007．10．

2 孙立阳，姜达志，杨朋，等．102例膈疝的诊断与手术［J］．中国医师杂志，2011，13(10):1367—1369．DOI:10．3760/ cma．j．issn．1008—1372．2011．10．023．Sun LY，Jiang DZ，Yang P，et al．Diagnosis and surgery of diaphragmatic hernia:a report of 102 cases［J］．J Chin Phy，2011，13(10):1367—1369．DOI:10．3760/cma．j．issn．1008－1372．2011．10．023．

3 Silen ML，Canvasser DA，Kurkchubasche AG，et a1．Videoassisted thoracic surgical repair of a foramen of Bochdalek hernia［J］．Ann Thorac Surg，1995，60(2):448—450．DOI: 10．1016/0003—4975(95)00100—Y．

4 Kim AC，Bryner BS，Akay B，et al．Thoracoscopic repair of congenital diaphragmatic hernia in neonates:lessons learned［J］．J Laparoendosc Adv Surg Teeh A，2009，19(4):575—580．DOI:10．1089/lap．2009．0129．

5 Shah SR，Wishnew J，Barsness K，et al．Minimally invasive congenital diaphragmatic Hernia repair:A 7—year reviewofone institution＇s experience［J］．Surg Endosc 2009，23(6): 1265—1271．DOI:10．1007/s00464—008—0143—2．

6 丁峰，黄姗，杨星海．先天性膈疝35例诊治体会［J］．临床小儿外科杂志，2013，12(02):128—129．DOI:10．3969/j．issn．1671—6353．2013．02．015．Ding F，Huang S，Yang XH．Experience of diagnosis and treatment of congenital diaphragmatic hernia:report of 35 cases［J］．J Clin Ped Sur，2013，12(02):128—129．DOI: 10．3969/j．issn．1671—6353．2013．02．015．

7 Liem NT，Nhat LQ，Tuan TM，et al．Thoracoscopic repair for congenital diaphragmatichernia:experience with 139cases［J］．J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2011，21(3):267—270．DOI:10．1089/lap．2010．0106．

8 Gomes Ferreira C，Reinberg O，Becrneur F，et al．Neonatal minimally invasive surgery for congenital diaphragmatic hernias:a multicenter study using thoracoscopy or laparoscopy［J］．Surg Endose，2009，23(7):1650—1659．DOI:10．1007/s00464—009—0334—5．

9 Liem NT．Thoracoscopic approach in management of congenital diaphragmatic hernia［J］．Pediatr SurgInt，2013，29 (10):1061—1064．DOI:10．1007/s00383—013—3394—5．

10 吴阶平，裘法祖．黄家驷外科学［M］．北京:人民卫生出版社，2000．1495—1496．Wu JP，Qiu FZ．Huang Jiasi Surgery［M］．Beijing:People＇s Medical Publishing House，2000．1495—1496．

11 张金哲，潘少川，黄澄如．实用小儿外科学［M］．杭州:浙江科学技术出版社，2003．369—374．Zhang JZ，Pan SC，Huang CR．Practical Pediatric Surgery［M］．Hangzhou:Zhejiang Science and Technology Publishing House，2003．369—374．

12 李炳，陈卫兵，王寿青，等．胸腔镜下注射器带线修补膈疝后外侧缺损［J］．中华小儿外科杂志，2015，36(10): 785—787．DOI:10．3760/cma．j．issn．0253—3006．2013．10．016．Li B，Chen WB，Wang SQ，et al．Under the thoracoscope syringe with lateral defect after line repair diaphragmatic hernia［J］．Chin J Pediatr Surg，2015，36(10):785—787．DOI:10．3760/cma．j．issn．0253—3006．2013．10．016

13 Salaby R，GabrK，AI—Saied G，et al．Thoracoscopic repair of diaphragmatic hernia in neonates and children:a new simplifiedtechnique［J］．Pediatr Surg Int，2008，24(5):543—547．DOI:10．1007/s00383—008—2128—6．

14 吴鑫铭，沈淳，黄炎磊，等．胸腔镜手术治疗新生儿膈疝的临床研究［J］．临床小儿外科杂志，2013，12(04):267—273．DOI:10．3969/j．issn．1671—6353．2013．04．004．Wu XM，Shen C，Huang YL，et al．A comparison of clinical outcome of neonatal diaphragmatic hernia between thoracoscopic repair and laparotomy［J］．J Clin Ped Sur，2013，12(04):267—273．DOI:10．3969/j．issn．1671—6353．2013．04．004．

Efficacies of video-assisted thoracoscopic repair of 29 infants with pleuroperitoneal hiatus hernia ．

Wang Xianshu，Yang Zhiguo，Yue Fang，Chen Zhigao，Gao Feifei，Yang Fan，Zhao Ling．
Department of Thoracic Surgery，Hebei Provincial Children＇s Hospital，Shijiazhuang 050031，China，Corresponding author:Wang Xianshu，E-mail:sjwk99@sohu．com

ObjectiveTo explore the efficacies of video-assisted thoracoscopic repair of infantile pleuroperitoneal hiatus hernia．MethodsA total of 29 cases of infantile pleuroperitoneal hiatus hernia undergoing video-assisted thoracoscopic repair from June 2014 to June 2016 were retrospectively analyzed．Two case was converted into thoracotomy and the remainder underwent thorough video-assisted thoracoscopy．ResultsAll cases were cured and discharged．During a follow-up period of 1～2 years，28 cases had an excellent rehabilitation and 1 recurrent was re－operated thoracotomically．Conclusions With the advantages of less bleeding，faster recovery and smaller scar，video－assisted thoracoscopic repair of infantile pleuroperitoneal hiatus hernia is both safe and feasible．

Thoracoscopy;Hernia，Diaphragmatic/CN;Reoperation;Infant

2016—12—19)

(本文编辑:仇 君 王爱莲)

王贤书，杨志国，岳芳，等．胸腔镜下手术治疗婴幼儿胸腹裂孔疝29例［J］．临床小儿外科杂志，2017，16(1):37－40．

10．3969/j．issn．1671—5363．2017．01．009．

Citing this article as:Wang XS，Yang ZG，Yue F，et al．Efficacies of video-assisted thoracoscopic repair of 29 infants with pleuroperitoneal hiatus hernia［J］．J Clin Ped Sur，2017，16(1):37－40．DOI:10．3969/j．issn．1671—5363．2017．01．009．

10．3969/j．issn．1671—6353．2017．01．009

河北省医学适用技术跟踪项目(GL2012012)

河北省儿童医院胸外科(河北省石家庄市，050031)，E-mail:sjwk99@sohu.com