微创手术及开放手术治疗先天性膈疝效果的Meta分析

吴雨昊 况虹宇 吕铁伟 吴 春

先天性膈疝诊治专题·论著·

微创手术及开放手术治疗先天性膈疝效果的Meta分析

吴雨昊1*况虹宇2*吕铁伟1吴 春1

目的 采用Meta分析方法评价微创手术及开放手术对于先天性膈疝的治疗效果。方法计算机检索Pubmed、Cochrane、Medline相关文献，检索时间为2006年1月至2016年7月。根据纳入标准查找有关对比微创手术及开放手术对先天性膈疝的治疗效果的文献，由2名评价者独立选择研究、提取数据和评估方法学质量后，采用RevMan 5．3软件对文献数据进行Meta分析。结果最终共纳入15项研究，共纳入病例数4 907例。开放手术在以下方面优于微创手术，差异有统计学意义:总复发率(RR 2．69 95%CI［1．73，4．18］);使用补片修补的亚组分析中，仍可降低复发率(RR 3．86，95%CI［2．12，7．00］);手术时间(MD 56．42，95%CI［45．15，67．68］)。但在随访时间大于1年的亚组分析中，复发率无统计学差异。微创手术在以下方面优于开放手术，其差异有统计学意义:术后并发症的发生率(RR 0．70，95%CI［0．51，0．97］);术后死亡率(RR 0．15，95%CI［0．07，0．34］);住院时间(MD 9．39，95%CI［4．32，14．46］);完全肠内营养时间(MD 0．81，95%CI［0．18，1．44］);术后机械通气时间(MD 1.78，95%CI［0．53，3．03］)。结论与开放手术相比，微创手术治疗先天性膈疝术后复发率较高、手术时间较长，但术后死亡率及并发症发生率较少。微创手术组的住院时间、完全肠内营养时间及术后机械通气时间均短于开放手术组。

外科手术，微创性;治疗;疝，横膈/先天性;Mata分析

先天性膈疝是由于膈肌发育障碍或发育不良，腹腔脏器通过遗留裂隙进入胸腔，压迫患侧肺脏，从而影响肺的正常发育，出现肺动脉高压，甚至严重呼吸功能衰竭［1］。其发病率约0.25%～0.4%［2］，随着ECMO(体外膜肺氧合)、HFOV(高频震荡通气)、iNO(吸入一氧化氮)等技术的应用，其生存率已得到了明显提高，此类患儿最终需手术治疗，包括开放手术和微创手术［1］。开放手术通常选择开腹或开胸手术;微创手术则分为腹腔镜和胸腔镜手术治疗。微创手术后患儿手术时间、住院时间、术后机械通气时间及术后镇痛药物的使用均优于开放手术后的患儿，但可能引起高碳酸血症、低氧血症，术后复发率也较高［3］。目前国内对两种手术方式并未有系统评述。本研究采用荟萃分析的方法，收集相关文献，对先天性膈疝微创手术与开放手术的效果进行综合评价，为先天性膈疝的微创治疗提供循证医学证据。

材料与方法

一、文献纳入与排除标准

1.纳入标准:①研究类型:随机对照研究、病例对照研究、队列研究(前瞻性或回顾性);②研究对象:新生儿或儿童;③干预措施:比较开放或微创手术治疗先天性膈疝的效果。

2.排除标准:①个案报道、综述或系统综述、动物实验、会议记录;②研究对象为成人;③重复文献或文献数据不全;来自于同一中心的多个研究，存在数据重复;④单一手术疗效研究。

二、检索策略

由两名检索员独立检索英文公开发表的研究。以Pubmed、Cochrane、Medline为文献信息来源，检索2006年1月至2016年7月的相关文献，如研究数据不详或资料缺乏，通过电子邮件进行联系获取，以完善纳入研究数据。检索策略如下:

#1 minimally invasive surgery OR thoracoscopy OR laproscopy

#2 open surgery OR thoracotomy OR laparotomy

#3 congenital diaphragmatic hernia

#4#1 AND#2

#5#3 AND#4

三、数据提取及结局指标

由两名评价者独立提取文献中的数据，并进行核对，不同意见与第三名评价者讨论解决。收集提取的数据如下:①研究的一般信息:研究第一作者、研究地区;②研究的一般情况:研究的时间、手术方式、纳入研究的人数、手术对象的年龄、膈疝的位置、随访时间;③研究的结局指标:术后膈疝复发率、并发症发生率、术后死亡率、手术时间、完全肠内营养时间及术后机械通气时间。

四、文献质量评价

筛选出适合纳入标准的相关文献后，由两名评价员分别独立对文献进行评价，若有分歧，则第三位评价员参与，达成共识后决定最终纳入还是排除该文献。评价标准参考Newcastle-Ottawa队列研究质量评价标准［4］。在“选择”与“结局”类别中，某项研究一个质量条目最多可评1分，对于“可比性”类别，一个质量条目最多可评2分，总分为9分［5］，最终评分取两位评价者评分均值。

五、统计学处理

采用RevMan 5．3软件对文献数据进行Meta分析。通过Chi2对同类研究进行异质性分析，采用固定效应模型(P≥0．1，同质性)或随机效应模型(P＜0．1，异质性)进行分析。若存在异质性，用亚组分析和Meta回归分析等方法探索异质性来源。计数资料采用RR作为分析统计量，对连续性资料，则采用加权均数差(MD)进行分析。若研究数据为中位数及极差，则采用Hozo等［6］的研究中提供的公式换算为均值及标准差后再进行Meta分析，同时用漏斗图对偏倚(如发表偏倚)进行分析［7］。

结果

一、文献检索结果

根据检索策略所得261篇文献，剔除重复文献后获得文献219篇;初筛排除个案报道、综述或系统综述、动物实验、有关其他疾病研究及无关文献等共181篇，获得文献38篇;认真阅读全文后，排除与本文内容不符及数据不全的文献23篇，最终纳入15项研究［8－22］。文献检索结果及流程见图1。

图1 文献检索结果及流程Fig．1 Literature retrievals and flows

二、纳入文献基本特征

所有纳入研究均为回顾性队列研究，总病例数4 907例，开放手术4 520例，微创手术387例。其中3篇以腹腔镜或机器人辅助作为微创手术治疗方式，其余12篇研究均以胸腔镜作为微创手术方式。纳入研究的基本特征见表1。

三、文献质量评价

文献质量评价参考Newcastle-Ottawa队列研究质量评价标准，具体评价结果见表2。同时将所纳入研究的复发率作漏斗图以评价发表偏倚，结果见图2。所有纳入的研究均位于95%置信区间内，漏斗图基本对称，未见明显发表偏倚。

四、统计结果分析

(一)手术后复发率

15项研究［8－22］均将复发率作为评价手术预后的最重要指标，其中有4项研究［9，14，19，22］显示，开放手术组41例复发，微创手术组125例复发。异质性检验结果为Chi2=5.84，I2=0%，P=0.83，各研究间同质性较好，故采用固定效应模型合并OR值。数据显示微创手术的复发率约为开放手术的2.69倍，其差异有统计学意义［RR:2.69，95%CI(1.73，4.18)，P＜0.000 1，图3］。

表1 纳入文献的基本特征Table 1 Basic characteristics of eligible studies

续表1 纳入文献的基本特征Table 1 Basic characteristics of eligible studies

表2 纳入研究的方法学质量评价Table 2 Methodological qualities of eligible studies

图2 纳入研究并发症发生率的漏斗图Fig．2 Infundbibular graph of complication occurrences in eligible studies

在仅使用补片的亚组分析中纳入 8项研究［11，13－15，18，20－22］，共纳入病例2 307例，包括开放手术组2 162例，其中39例出现复发;微创手术组145例，18例出现复发。异质性检验结果为 Chi2= 4.06，I2=0%，P=0.54，各研究间同质性较好，采用固定效应模型合并RR值。在使用补片修补先天性膈疝的研究对象中，微创手术的复发率约为开放手术的3.86倍，其差异有统计学意义［RR:3.86， 95%CI(2.12，7.00)P＜0．000 01，图4)］。

在术后随访时间超过1年的亚组分析中，我们纳入4项研究，其中1项研究无复发［12，13，18，22］。最终共纳入病例155例(开放手术组88例，微创手术组67例)，开放手术组3例复发，微创手术组9例复发。异质性检验结果为Chi2=1.17，I2=0%，P= 0.56，各研究间同质性较好，故采用固定效应模型合并RR值。在随访时间超过1年的亚组中，微创手术与开放手术复发率无统计学差异［RR:3.62，95%CI(0.98，13.37)，P=0.053，图5)］。

(二)术后并发症的发生率

共10项研究［9，10，12－17，19，21］记录了术后并发症情况，包括胸腔积液、肠梗阻、肺炎、乳糜胸、气胸等。共纳入379例研究对象，开放手术组209例，微创手术组170例，开放手术组59例复发，微创手术组37例复发。异质性检验结果为Chi2=5.98，I2=0%，P=0.74，各研究间同质性较好，故采用固定效应模型合并RR值。微创手术可减少术后并发症发生率仅为开放手术的70%(［RR:0.70，95%CI(0.51，0.97)，P=0.03，图6］。

(三)术后死亡率

所纳研究均记录了先天性膈疝术后死亡率情况。其中开放手术组750例死亡，微创手术组6例死亡。异质性检验结果为Chi2=1.62，I2=0%，P =0.95，各研究间同质性较好，故采用固定效应模型合并RR值。与开放手术相比，微创手术可减少术后死亡的发生，其发生率仅为前者的15%［RR: 0.15，95%CI(0.07，0.34)，P＜0．000 1，图7)］。

(四)手术时间

共有13项研究记录了手术时间，其中1项研究［12］只提供了均数，故最终纳入12项研究进行手术时间的对比分析。共纳入438例研究对象(开放手术组239例，微创手术组199例)。异质性检验结果为Chi2=44．23，I2=75%，P＜0.000 01，各研究间存在统计学异质性，故采用随机效应模型。微创手术组的手术时间显著长于开放手术组，其差异有统计学意义［(MD:56．42，95%CI(45．15，67．68)，P＜0.000 01，图8)］。

图3 术后复发率的Meta分析Fig．3 Meta-analysis of postoperative recurrences

图4 补片修补患儿术后复发率的Meta分析Fig．4 Meta-analysis of postoperative recurrent rate in patch-repairing children

图5 随访时间超过1年的患儿术后复发率的Meta分析Fig．5 Meta-analysis of postoperative recurrences in children with＞1 year follow-ups

图6 术后并发症发生率的Meta分析Fig．6 Meta-analysis of postoperative occurrences of complications

图7 术后死亡率的Meta分析Fig．7 Meta-analysis of postoperative mortality rates

(五)住院时间

共有11项研究记录了住院时间，其中1项研究［9］所记录数据为中位数及四分位数，无法转化为均数及标准差，故无法纳入Meta分析。纳入10项研究进行Meta分析，其异质性检验结果为Chi2= 50．14，I2=82%，P＜0．000 01，异质性较大。分析异质性来源，其中2项研究［8，14］的研究对象手术年龄为较大龄的婴儿或儿童，手术时间明显短于其他研究，故排除这两项研究;其中1项研究［13］约60%研究对象术前接受了ECMO的治疗，与其他研究相比较差异较大，故也排除在外。最终纳入7项研究，共纳入243例研究对象(开放手术组131例，微创手术组112例)。异质性检验结果为Chi2=11．94，I2=50%，P=0．06，异质性明显减小，采用随机效应模型。微创手术组的住院时间显著短于开放手术组，其差异有统计学意义(MD:9．39，95%CI(4．32，14.46)，P=0．000 3，图9)。

(六)手术后完全肠内营养时间

共有7项研究记录了术后完全肠内营养时间，对其进行术后完全肠内营养时间的Meta分析。共纳入283例研究对象，开放手术组159例，微创手术组124例。异质性检验结果为 Chi2=12．31，I2= 51%，P=0．06，故采用随机效应模型。微创手术组术后完全肠内营养时间显著短于开放手术组，其差异有统计学意义(MD:0．81 95%CI(0．18，1．44)P= 0．01，图10)。

图8 手术时间的Meta分析Fig．8 Meta-analysis of operative duration

图9 住院时间的Meta分析Fig．9 Meta-analysis of hospitalization stay

图10 术后完全肠内营养时间的Meta分析Fig．10 Meta-analysis of total enteral nutrition time

(七)手术后机械通气时间

共有8项研究记录了术后机械通气时间，其中1项研究［10］所记录数据为中位数及四分位数，无法转化为均数及标准差，故无法纳入Meta分析。最终纳入7项研究进行Meta分析，其异质性检验结果为Chi2=9．93，I2=40%，P=0．13，故采用固定效应模型。微创手术组术后机械通气时间显著短于开放手术组，其差异有统计学意义［MD:1．78，95%CI (0.53，3．03)，P=0．005，图11］。

图11 手术后机械通气时间的Meta分析Fig．11 Meta-analysis of operative mechanical ventilation time

讨论

一、微创手术的适应证

近年来随着微创外科的发展，先天性膈疝的腔镜治疗，得到了越来越多的应用，但胸腔镜手术有一定的局限性。Gomes FC等［23］在多中心回顾性研究中指出新生儿期持续的肺动脉高压是限制胸腔镜手术应用的主要因素，而在多因素的Logistic回归分析中，氧合指数(OI)是唯一可以用来预测肺动脉高压的因素，研究表明只有当OI＜3时胸腔镜修补才是安全的。Gourlay DM等［12］在38例膈疝患儿的研究中指出若患儿术前机械通气PIP＜26 cmH2O、OI＜5，则胸腔镜修补膈疝成功率可达95%;Yang EY等［24］在7例胸腔镜手术治疗先天性膈疝的回顾性研究中指出胸腔镜手术治疗先天性膈疝的指征为胸腹部平片提示鼻胃管位于腹腔内且术前机械通气PIP＜24 cmH2O，这种情况下患儿一般无肺动脉高压且患侧肺功能储备较好，因此患儿较易耐受胸腔镜手术。但Liem NT等［25］在139例胸腔镜修补先天性膈疝的研究中报道20例患儿鼻胃管位于胸腔内，其中15例成功实施胸腔镜手术修补先天性膈疝。Kim等［26］也指出他们完成了5例鼻胃管位于胸腔内的患儿胸腔镜修补手术。因此腹腔脏器位于胸腔内不再是胸腔镜手术修补的禁忌症。

二、复发率

研究显示:开放手术与微创手术相比，前者可降低复发率2．69倍。其中有5项研究［9，12，13，18，20，〗［10，11，19，21］研究则指出两组补片使用率无显著差异。因此在补片修补膈疝病例中进行了复发率的亚组分析，结果提示开放手术与微创手术相比可降低复发率3．86倍。考虑随访时间可影响复发率，因此还进行了随访时间的复发率亚组分析，因为若随访时间较短，则术后复发率会相应减少。纳入的15项研究中，仅8项研究明确记录了随访时间，其中的4项研究进行了1年以上的随访，亚组分析的结果提示微创手术与开放手术相比无统计学差异，但此亚组仅纳入了4项研究，其他研究均无明确的随访信息或随访时间过短，因此开放手术和微创手术远期预后的差异仍需进一步研究。Keijzer等［13］的研究指出对于较大的膈疝，应采用开放手术的方式，使用相对较大的补片重建膈肌“圆顶”的形态，可以增加腹腔内容纳脏器的空间，以减少术后复发。Tsao等［20］在5 480例先天性膈疝患儿的回顾性研究中发现了相同的结论，开放手术补片修补的患儿复发率最低，仅为1．6%;而胸腔镜手术补片修补的患儿复发率最高，可达8．8%。可能的原因是在胸腔镜下进行手术操作，手术野得到了放大，术者不能准确地估计缝合的距离，导致每一针缝合的距离较大，不能很好地闭合缺损［18］;也可能与胸腔镜下修补膈疝难以消除缝合处的张力造成缝合处膈肌撕裂及胸腔镜手术的学习曲线有关［15，18］。

三、并发症和死亡率

Meta分析结果提示微创手术与开放手术相比，可减少并发症发生。常见并发症包括肠梗阻、气胸、胸腔积液、肺不张等，也有报道开放手术后出现脊柱侧弯和漏斗胸［22］。微创手术的死亡率仅为开放手术的15%，但分析结果可能存在选择偏倚。因为开放手术组患儿病情较重，一般情况较差，术前ECMO及血管活性药物使用率均显著高于微创手术组［10 13］。

四、手术时间

Meta分析提示微创手术组手术时间显著长于开放手术组，可能与胸腔镜下修补膈疝较为困难及胸腔镜手术学习曲线相关［16］。该项分析提示研究间异质性较大(I2=75%)，这可能与不同研究手术时间定义不明确有关，准确的手术时间应为切开到最终缝合完毕的时间。胸腔镜手术时间较长，易引起高碳酸血症及酸中毒。Mchoney［15］等发现胸腔镜手术组EtCO2显著高于开放手术组，而PCO2及pH值无显著差异。Fishman［11］等报道开放手术及胸腔镜手术患儿pH值无显著差异，认为只要术中腹腔脏器复位后及时停止CO2进气，后续手术中间断进气，就可以避免高碳酸血症的发生。Inoue［22］等报道术中肺内震荡通气可有效预防术中高碳酸血症及酸中毒发生。

五、住院、完全肠内营养及术后机械通气时间

微创手术组住院、完全肠内营养及术后机械通气时间均短于开放手术组。该结果可能受到选择偏倚的影响，当患儿病情较重时，更倾向于开放手术。

综上，与开放手术相比，微创手术治疗先天性膈疝术后复发率较高，但术后死亡率及并发症发生率较少。值得注意的是微创手术时间较长，手术及麻醉医师应注意术中可能出现的高碳酸血症及酸中毒。微创手术组的住院时间、完全肠内营养时间及术后机械通气时间均短于开放手术组，提示微创手术术后恢复更快，可减轻医疗负担。

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Outcomes of open versus mini-invasive surgery for congenital diaphragmatic hernia:a meta－analysis．

Wu Yuhao1*，Kuang Hongyu2*，Lv Tiewei2，Wu Chun1．
1．Department of Cardiothoracic Surgery;2．Department of Cardiology，Children’s Hospital，Chongqing Medical University，Chongqing 400014，China，Corresponding author:Wu Chun，E-mail:wuchun007@sina．com

Objective To compare the outcomes of mini－invasive surgery(MIS)versus open surgery for congenital diaphragmatic hernia(CDH)．MethodsThe literatures comparing the outcomes of open surgery and MIS for CDH in databases of Pubmed，Cochrane and Medline were searched from January 2006 to July 2016．Studies were screened，data extracted and methodological qualities assessed by two independent reviewers．Meta－analyses were performed by RevMan 5．3．ResultsA total of 15 eligible studies involving 4907 patients were included．Open surgery was superior in the following aspects with significant differences:total recurrence rate(RR 2．69，95%CI［1．73，4．18］);in sub-group of patch use，it still decreased recurrence rate (RR 3．86，95%CI［2．12，7．00］);operative duration(MD 56．42，95%CI［45．15，67．68］)．But in subgroup of follow-up time over 1 year，no statistically significant difference existed in recurrence rate．MIS was superior in the following aspects with statistical differences:occurrence rate of postoperative complications(RR 0．70，95%CI［0．51，0．97］);postoperative mortality(RR 0．15，95%CI［0．07，0．34］);hospitalization stay(MD 9．39，95%CI［4．32，14．46］);total enteral nutrition time(MD 0．81，95%CI［0．18，1.44］);postoperative ventilation time(MD 1．78，95%CI［0．53，3．03］)．Conclusions As compared with open surgery，despite a higher recurrence rate and a longer operative duration，MIS can lower postoperative occurrences of mortality and complications．Meanwhile，hospitalization time，total enteral nutrition time and postoperative ventilation time are also shorter．

Surgical Procedures，Minimally Invasive;Therapy;Hernia，Diaphragmatic/CN;Meta-A-nalysis

2016—12—19)

(本文编辑:仇 君 王爱莲)

吴雨昊，况虹宇，吕铁伟，等．微创手术及开放手术治疗先天性膈疝效果的Meta分析［J］．临床小儿外科杂志，2017，16(1):18－25．

10．3969/j．issn．1671—6353．2017．006．

Citing this article as:Wu YH，Kuang HY，Lv TW，et al．Outcomes of open versus mini－invasive surgery for congenital diaphragmatic hernia:a meta－analysis［J］．J Clin Ped Sur，2017，16(1):18－25．DOI:10．3969/j．issn．1671—6353．2017．006．

10．3969/j．issn．1671—6353．2017．01．006

国家临床重点专科建设项目资助，国卫办医函【2013】544

1.重庆医科大学儿童医院胸心外科(重庆市，400014);2.重庆医科大学儿童医院心血管内科(重庆市，400014);儿童发育疾病研究教育部重点实验室(重庆市，400014);儿童发育重大疾病国家国际科技合作基地(重庆市，400014);儿科学重庆市重点实验室(重庆市，400014)。通信作者:吴春，E-mail:wuchun007@sina.com，*表示第一作者，共同第一作者对本文贡献度相似