中医辨治痛风性肾病的研究现状

杨秀飞　黄传兵　徐慧敏　王文静

【摘 要】 痛风性肾病发病率呈逐年上升趋势，是痛风致死的首要原因。痛风性肾病病情复杂，现代医学认为高尿酸血症是本病的独立危险因素，治疗主要是以抑制尿酸合成和促进尿酸排泄为主，长期服用此类药物毒副作用较大，会加重肝肾功能损害。近年来，中医药治疗本病展现了广阔的发展前景，已逐渐成为目前的研究热点与趋势之一。就中医辨治痛风性肾病加以综述，为临床合理治疗提供参考。

【关键词】 痛风性肾病；辨证论治；综述

痛风性肾病（gouty nephropathy，GN）又称高尿酸血症肾病，是指嘌呤代谢紊乱引起的高尿酸血症，尿酸及其盐类沉积于肾脏引起肾损伤为主的一种疾病。近年来，本病发病呈上升趋势，我国痛风的患病率为0.34%～2.84%，临床上5%～15%高尿酸血症患者发展为痛风[1]。高尿酸血症人群肾脏损害显著高于尿酸正常人群，且男性明显高于女性[2]，原发性痛风的常见并发症为肾脏损害，这是导致痛风患者生活质量下降和病死的最主要原因。中医学对本病的命名尚无统一标准，根据其各期临床症状，痛风急性期主要表现为受累关节的红、肿、热、痛；痛风石的形成标志着病程进入慢性期，而出现肾脏损害时临床常表现为蛋白尿、血尿、水肿、腰酸腰痛、肾绞痛、少尿、无尿、尿频、尿急等症状，可归属于中医学“痹证”“历节”“白虎历”“腰痛”“关格”等范畴[3]。

1 病因病机

1.1 古代医家对GN的认识 元·朱丹溪《格致余论》曰：“彼痛风者，大率因血受热，已自沸腾……或坐卧当风，寒凉外搏，热血得寒，污浊凝涩，不得运行，所以作痛，痛则夜甚，发于阴也。”《格致余论·痛风论》指出：“热血得污浊凝涩，所以作痛，夜则痛甚。”《中藏经·五痹》认为本病“入腑则病浅易治，入脏则病深难治”。《医学入门·痛风》载：“形肥勇者，多外因风湿生痰。”这些文献都明确记载痛风及GN的发生与感受外邪、饮食、肥胖等有关。

1.2 现代医家对GN的认识 范琴舒[4]认为，本病为先天禀赋不足，加之饮食劳倦，使脾肾、阳气亏损，寒湿内盛，而成虚实夹杂之证。王东等[5]从内因立论认为，本病基本病因为内生湿邪，且大多与饮食有关。高尿酸血症主要见于中老年男性，尤其是60岁以上的男性，这与中老年的生理特征相关[6]。肾为先天之本，脾为后天之本。张雪楠等[7]认为，本病与脾肾不足、痰瘀湿浊密切相关。霍保民等[8]通过临床工作中的观察和总结认为，GN内因主要是肾元不充，肾气亏虚，致使痰浊湿邪滞留经脉，聚积肾络，以湿浊瘀热痹阻腰府为患。

综上所述，GN的发生外因为外感风寒湿热之邪，以及饮食劳倦；内因则为脾肾亏虚，湿浊痰瘀阻滞。正如国医大师朱良春[9]认为，本病为“脾肾失调，湿浊、痰瘀痹阻，饮邪淫溢，诸症并发”。

2 临床证治

中医药在治疗GN上有其独到之处，虽然各医家对于本病的认识存有一定差异，使治疗方法各有不同，但都取得了很好的疗效。中医在治疗GN方面有分期分型治疗、辨证分型治疗、专方验方治疗。

2.1 分期分型治疗 赵振昌[10]认为，GN全程虚实并见，在治疗上运用补虚泻实、通络止痛基本大法，以三痹汤为基础方，在急性发作期，加用清热利湿解毒之品，如蒲公英、海桐皮、苍术、黄柏、知母等；在间歇期，主要以预防及治疗肾损害为主，治以健脾补肾、濡养经脉为主，并加用对症虚实药物。刘旭生[11]结合GN临床表现将其分为急性期、好转期、缓解期3个阶段，分别运用方剂四妙汤加桃红四物汤加减，济生肾气丸合参苓白术散加减，温脾汤合真武汤加减，根据中医辨病辨证治疗，临床效果显著。张明[12]认为，本病为正虚邪实、虚实夹杂之证，临床将其分为急性期和缓解期。急性期为湿热痹痛，治宜清热利湿、活血通痹，选用痛风3号（羌活、独活、当归、川芎、制苍术、黄柏、川牛膝、茵陈、虎杖、防己、茯苓、陈皮、徐长卿）；缓解期以补虚扶正为主，兼以祛邪，治宜培补脾肾、温阳泄浊，选用茵连痛风方（茵陈、金钱草、泽兰、玉米须、伸筋草、淫羊藿、山茱萸、补骨脂）。黄春林[13]根据多年临床经验，认为痛风在急性发作期多属于湿热痹阻证，运用百合—山慈菇—龙胆草配伍，抑制炎症作用以缓解症状。痛风发作的慢性期、慢性迁延期，由于正气虚、外邪久留，故以扶正祛邪、攻补兼施为法，土茯苓—薏苡仁—秦皮三药合用可增加尿酸的排泄。GN多为脾肾两虚，予以菟丝子—女贞子滋养肝肾、黄芪—淫羊藿

补脾。

2.2 辨证分型治疗 丁颖迪[14]根据临床经验，将GN分为3型：①脾肾虚衰、湿毒内滞，方用扶正解毒汤[15]；②气阴两虚、水湿内停，运用金匮肾气丸；③湿热痹阻、瘀血内停，方用四妙勇安汤合四物汤。运用辨证分型治疗GN患者20例，对比别嘌醇（每次0.2 g，每日3次）、碳酸氢钠（每次1 g，每日3次）治疗20例，结果治疗组在改善临床症状、降低血尿酸、血肌酐等方面优于对照组（P < 0.05）。霍保民等[8]将GN急性期分为风寒湿痹型、风湿热痹型、湿阻血瘀型，方用桂枝芍药附子汤、四妙散合白虎桂枝汤、四妙丸合桃红四物汤加减。慢性稳定期分为：①肝肾阴虚型，治宜滋补肝肾，药用沙参、枸杞子、牛膝等；②脾肾气虚型，治宜补益脾肾，药用党参、茯苓、白术等；

③气阴两虚型，治宜益气养阴，药用党参、黄芪、生地黄等；④阴阳两虚型，治宜温补脾肾、利湿泄浊，药用制附子、生地黄、茯苓等。侯文佳等[16]认为，GN为感受外湿，湿瘀互结；脏腑功能失调，湿瘀内生；湿瘀互为因果，相兼并见，故将本病分为：①湿热下注、肾络损伤，方选八正散加减；②湿

邪留恋、瘀血痹阻，方选桃红四物汤加减；③气阴两虚、湿瘀不化，方选大补元煎加减；④脾肾虚衰、湿瘀壅盛，方选温脾汤加减。

2.3 專方验方治疗 陈以平[17]以益气补肾、利湿泄浊为法则，创益气补肾、利湿泄浊方治疗GN，以黄芪、黄精、川续断、狗脊、当归、虎杖为基本方，根据症状、苔脉加味。湿热盛者，加土茯苓、萆薢；合并肾结石者，加鸡内金、石韦；关节肿痛甚者，加黄柏、威灵仙；久病入络者，加桃仁、红花；肾阳不足者，加淫羊藿、巴戟天。大部分患者短期内（3个月左右）血清肌酐、尿酸即可下降到病程中的最低值，之后继续服用本方可保持稳定。赵菁莉等[18]对30例GN患者采用温肾化毒合剂（附子、黄芪、卫矛、土茯苓、水蛭、甘草）进行治疗，治疗后患者的血清肌酐、尿素、尿酸明显改善，总有效率为86.7%。赵先锋等[19]采用健脾益肾、泄浊化瘀汤（生地黄、山药、丹参、山茱萸、茯苓、泽泻、牡丹皮、鸡血藤、苍术、泽兰、白术、益母草、党参、牛膝、桑寄生、淫羊藿、土茯苓、绵茵陈、甘草）治疗痛风早期肾损害45例，经4周治疗后临床症状得以明显改善，且血、尿β2-MG，mAlb、α1-MG、总胆固醇及三酰甘油、血尿酸均有显著改善。王元等[20]运用补肾活血法（黄芪、黄精、川续断、狗脊、当归、虎杖、红花、粉萆薢、六月雪、淫羊藿）治疗GN患者，半年后尿酸显著降低，血清肌酐及eGFR明显升高（P < 0.01），尿PC-Ⅲ、RBP及MCP-1降低（P < 0.01），总有效率为64.52%。

现代医学已证实，痛风的发生是由于嘌呤代谢紊乱，致使血尿酸升高而引起的一种全身性疾

病[21]。并有相关调查结果显示，大约30%的痛风患者合并GN[22]，因尿酸盐处于饱和状态，沉积于肾间质[23]，导致肾小球内皮细胞功能异常[24]、炎性反应以肾脏血流动力学改变[25]，致使GN的发生，最终因慢性肾功能衰竭而导致患者死亡。现代医学治疗GN急性期以迅速缓解疼痛和炎症为主，常用秋水仙碱、非甾体抗炎药、糖皮质激素[26]；慢性期以控制血尿酸浓度，防止尿酸盐沉积，保护肾脏，减少及预防痛风的急性发作，使用促进尿酸排泄和抑制尿酸生成的药物；但临床效果不甚理想，难以缓解病情，且药物毒副作用较明显，可增加肾脏病变的损伤程度。有研究显示痛风与肥胖症、代谢性疾病和心血管类疾病密切相关[27]，在用药方面存在一定的限制。

综上所述，中医药在治疗GN方面，通过对GN的临床分期、分型治疗以及针对本病的专方、验方治疗，可以明显改善患者的临床症状，降低血清肌酐、尿酸水平。中医药等无明显毒副作用，且可减少西药的不良反应，在保护肾脏功能，延缓肾功能进一步恶化等方面有着明显的优势。临床上各位医家不拘一格，灵活运用方药，使得中医药在治疗本病上值得推广。

3 小结与展望

3.1 认识病因病机，指导临床辨证 GN简称痛风肾，其发生主要为感受外邪，加之饮食不节致使脾肾亏虚、湿浊瘀阻，随着病情的进展从而出现脾肾衰败。本病进展虽较为缓慢，但如能早期诊断、规范治疗，可以延缓疾病进展和预防肾功能恶化。中医治疗疾病讲究的是辨证论治，审证求因。通过对本病病因病机的探讨，可对痛风肾有进一步的认识和了解，更有利于对痛风肾的辨证论治，更好地为其中医证候诊断的规范化提供良好的

依据。

3.2 发挥中医特色，分期、辨证结合 中医药治疗GN有独特的优势，根据病因病机辨证论治，以实则泻之、虚则补之、热者寒之等为治疗原则，可以通过调理患者的身体状况，提高GN的疗效，延缓病情发展，修复受损的肝肾等，故而在辨证论治基础上，应注意分期与辨证结合，加以灵活运用治疗本病的经方、验方，同时结合现代药理学研究，可选用车前草、薏苡仁、萆薢、茯苓等具有降血尿酸作用的中药，能够使GN中医辨证方案得到进一步完善。

3.3 取长补短，中西医结合治疗 现代医学治疗本病主要通过口服药物、控制饮食、碱化尿液来降低血尿酸水平。这些药物具有较多不良反应，如非甾体抗炎药可能会引起急性肾脏毒性和加重肾功能恶化；有部分患者对别嘌呤醇过敏，出现发热、皮疹、瘙痒等症状；促进尿酸排泄药物会使肾小管内尿酸浓度升高，易形成尿酸结晶堵塞肾小管，加重肾脏病变。且在针对肾功能损害方面，现代医学缺乏行之有效的治疗措施；而中医药在治疗GN方面可以弥补现代医学的不足，且无明显的毒副作用。随着本病发病率的逐年增高，若能在临床实践中依据患者病情，急则治其标，缓则治其本，中西医药物合用，各取所长，GN的临床疗效将得到进一步

提高。

4 参考文献

[1] 葛均波，徐永健.内科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：856-859.

[2] 向月应，眭维国，邹贵勉，等.高尿酸血症肾损害社区流行病学调查及其危险因素分析[J].中华保健医学杂志，2009，11（3）：195-197.

[3] 侯文佳.马晓燕教授从湿瘀论治痛风性肾病经验总结[D].沈阳：辽宁中医药大学，2013.

[4] 范琴舒.痛风病机与分期证治探讨[J].浙江中医杂志，2007，42（2）：74-75.

[5] 王东，杨阳，李敬林.从内伤致痹论治痛风[J].辽宁中医药大学学报，2015，17（12）：15-17.

[6] 杨崇清，杨锡燕，林刚.试从老年体质特征论高尿酸血症与性激素的关系及中医发病原理[J].陕西中医，2010，31（7）：867-869.

[7] 张雪楠，董志刚.从脾肾论治痛风性肾病[J].实用中医内科杂志，2015，29（4）：53-54.

[8] 霍保民，王梓淞.痛风性肾病的辨证施治[J].中国中医基础医学杂志，2012，18（7）：808-809.

[9] 赫军，何宾，余文宝，等.朱良春国医大师辨治痛风性肾病经验[J].中国中医急症，2014，23（8）：1472-1473.

[10] 李思奇，王银萍，王宏安，等.赵振昌教授治疗痛风性肾病的思想探析[J].中国中医急症，2015，24（12）：2120-2121，2140.

[11] 马伟忠.刘旭生辨治痛风性肾病的经验[J].江苏中医药，2011，43（5）：18-19.

[12] 陈娜，王一飞，张明.张明辨治痛风性肾病经验[J].湖南中医杂志，2015，31（4）：32-34.

[13] 梁晖，胡晓旋，苏国彬.黄春林教授运用药对治疗痛风及痛风性肾病的经验[J].广州中医药大学学报，2012，29（4）：463-465.

[14] 丁颖迪.辨证分型治疗痛风性肾病随机平行对照研究[J].实用中医内科杂志，2015，29（8）：23-25.

[15] 李东辉.慢性痛风性肾病中医辨证治疗的临床效果观察[J].中国医药指南，2013，11（31）：207-208.

[16] 侯文佳，马晓燕.从湿瘀论治痛风性肾病[J].实用中医内科杂志，2013，27（4）：74-75.

[17] 马志芳，陈以平，郭华伟.陈以平治疗痛风性肾病的经验运用——附35例临床报告[J].世界中医药，2012，7（6）：515-516.

[18] 赵菁莉，杨洪涛.温肾化毒合剂治疗痛风性肾病

30例临床观察[J].中医药信息，2008，25（4）：36-37.

[19] 赵先锋，李良.健脾益肾泄浊化瘀法防治痛风早期肾损害45例临床观察[J].中国中西医结合杂志，2010，30（8）：889-891.

[20] 王元，邓跃毅.补肾活血法治療痛风性肾病的疗效观察[J].临床肾脏病杂志，2014，14（6）：374-375.

[21] 袁建丽，彭梦仙，孙敏，等.痛风发病机理及其药物治疗现状和展望[J].中国药事，2014，28（1）：86-90.

[22] 赵洪，王静伟.血液透析技术治疗早期痛风肾病伴尿路结石患者的临床疗效观察[J].世界最新医学信息文摘，2016，16（15）：39.

[23] 王晶，于书仪，潘洪秀，等.痛风的现代研究进展[J].海峡药学，2014，26（3）：4-7.

[24] 连希艳，黄胜华，赵劲涛，等.无症状高尿酸血症对原发性慢性肾小球肾炎血管内皮细胞及平滑肌细胞功能影响研究[J].中国实用内科杂志，2012，32（10）：791-795.

[25] 雷三霞，于长国，曾春艳.高尿酸血症与肾损害相关性研究进展[J].医学综述，2014，20（10）：1775-1777.

[26] 蒙龙，李娟，龙锐，等.小剂量与常规剂量秋水仙碱治疗急性痛风性关节炎的系统评价[J].中国临床药理学与治疗学，2014，19（6）：656-662.

[27] 王荟，吴秀英，李长贵.痛风与脂代谢紊乱及肥胖的关系[J].山东医药，2012，52（5）：10-12.

收稿日期：2016-10-13；修回日期：2016-12-12