中期妊娠减胎成功分娩1例报告

聂 玲，赵 琰，何锦霞，胡毅娜

(江西省妇幼保健院辅助生殖中心，南昌 330006)

中期妊娠减胎成功分娩1例报告

聂 玲，赵 琰，何锦霞，胡毅娜

(江西省妇幼保健院辅助生殖中心，南昌 330006)

中期妊娠； 减胎术； 多胎妊娠

随着促排卵药物的广泛使用及辅助生殖技术的发展，双胎甚至多胎妊娠的发生率明显增高。多胎妊娠的各种并发症如早产、产后出血、妊娠期高血压疾病、前置胎盘、新生儿病死率等发生风险均明显高于单胎妊娠。实施减胎术是降低多胎妊娠妊娠期并发症及合并症,改善新生儿出生结局的重要手段之一。早孕期经阴道选择性减胎术临床已广泛应用，但是对于错过早期减胎时机或者妊娠中期才发现的多胎妊娠中的一胎异常的患者中期妊娠减胎是重要的补救措施。2016年9月7日江西省妇幼保健院辅助生殖中心首例经腹减胎患者足月剖宫产一重3000 g女婴，报告如下。

1 病例报告

患者女，36岁，因继发性不孕，双侧输卵管梗阻，宫颈锥切术后于2015年12月本院行IVF-ET助孕治疗，超长方案，获卵12枚,建议患者行单囊胚移植，患者拒绝，于2016年1月8日移植D3胚2枚，冷冻D3胚2枚，D5囊胚1枚，D6囊胚2枚。移植后12 d查血HCG 207 U·L-1，移植一个月B超检查提示宫内见两孕囊，均见胚芽及心搏。考虑患者有宫颈锥切术史，双胎妊娠流产风险高，反复同患者及家属沟通建议减胎，患者拒绝。2016年4月中旬患者经考虑来本院要求减胎，告知患者已错过早期经阴道减胎时机，并反复告知中期妊娠减胎风险高，患者及家属表示理解，仍要求减胎。患者于4月27日在本中心行经腹部超声引导下减胎。术前查血尿常规、心电图、肝肾功能、凝血七项均正常，并再次向孕妇及家属交待减胎相关风险，知情同意后签字。术前30 min肌内注射度冷丁75 mg，孕妇排空膀胱后取仰卧位。减胎术前行B超检查定位，选择接近腹壁，易于穿刺的、胎盘位于宫底部的胎儿作为减胎对象。常规消毒铺巾，穿刺点注射2%利多卡因1.5 mL局部麻醉。超声探头带无菌套，安放穿刺支架，B超显示心腔最大平面，在超声引导下用17G减胎针快速刺人胎儿的心脏，回抽见心脏血，立即注人10% KCl约5 mL，观察10 min后见胎心仍有搏动，再次注入10%KCl约2 mL，继续观察10 min，被减胎儿心跳停止，拔穿刺针。术毕监测另一胎儿的心率正常。术后抗炎安胎治疗，术后第3、7天复查B超均提示另一胎儿心率正常。每月定期检查凝血功能无异常，患者术后无腹痛、阴道流水、流血等情况。2016年9月7日患者孕37周出现胎膜早破，于当日剖宫产一女婴，重3000 g，阿氏评分10分。

2 讨论

2.1 经腹选择性减胎的适应证

经腹中期妊娠减胎主要用于[1-2]：1)早期漏诊或者早期不宜进行减胎的多胎妊娠。2)孕中期发现多胎妊娠中某一胎儿存在形态结构或者染色体结构异常，如严重先天性心脏病、无脑儿、脊柱裂，唐氏综合征、染色体平衡异位或缺失等非致死性且预后不良的先天缺陷儿。3)De Catte等[3]研究发现妊娠中期，双胎妊娠其中一胎胎膜早破，为延长孕周，避免长时间羊水渗漏引起的感染，可考虑对胎膜早破的胎儿实施经腹减胎。4)高龄孕妇多胎妊娠，为了避免早期减胎后另一胎儿自然减灭，可考虑等到孕中期行胎儿染色体检查后实施经腹减胎。

2.2 经腹选择性减胎的时机及注意事项

1)B超定位和穿刺进针位置要准确，要确保穿刺针准确穿人胎儿心脏。2)穿刺后要确认穿刺针在心腔内，B超要清楚显示针尖在胎儿心腔内或回抽到血。3)减胎前要明确胎儿绒毛膜性，单绒毛膜双羊膜囊双胎患者两胎儿间存在血管交通吻合支，对其中一胎心内注射KCl可导致另一胎儿快速死亡。4)注药后，不要急于拔出穿刺针，避免注入药液从穿刺针口溢出，又方便追加注射药液。5)请有经验的B超医生帮助鉴别被减胎儿的位置特征，以确保首次减胎失败再次减胎时为同一胎儿，常规根据胎儿的胎盘位置进行定位[1-2,4]。

2.3 经腹选择性减胎的安全性

经腹注射氯化钾进行减胎的安全性问题主要有以下几点：1)胎儿心脏注射氯化钾对母体及保留胎儿的影响。经腹减胎注射KCl的用量要权衡减胎效果和对保留胎及母体的影响两个方面，用量过大会增加母体发生高钾血症的风险，用量过小不能快速使胎儿心脏停止跳动，增加KCl随被减胎儿血流进入保留胎和母体导致保留胎死亡或者母体高血钾的风险。目前国内外中期妊娠减胎推荐10% KCl的使用剂量差异很大，Antsaklis等[5]报道中胎儿心腔内注射10% KCl的用量为1.5～2.2 mL。Evans等[6]建议<16孕周每个胎儿用3 mL 10% KCl，>16孕周每个胎儿用3～5 mL的10% KCl。王德刚等[7]使用剂量为4～12 mL，平均6.5 mL。因此笔者建议在确认穿刺成功后首次快速注射10%KCl 3～5 mL，观察被减胎儿胎心变化，视情况是否再次追加2～3 mL。直至胎心停止跳动10 min以上再拔出穿刺针。2)减胎后保留胎儿流产的风险。Evans等[6]对402例行选择性减胎术的多胎妊娠孕妇进行研究发现不同孕周减胎的流产率分别为：孕9～12周为5.40%，孕13～18周为8.70%，孕19～24周为6.80%，孕≥25周为9.10%，随着孕周的增加流产率有增高趋势。但Geva等[8]对38例经腹中期妊娠减胎与70例早期妊娠经阴道减胎术的妊娠结局进行比较，2组分娩时孕周及新生儿体质量无差异，妊娠丢失率中期减胎为5.4%，早期组为15.7%，认为早期妊娠减胎只是单纯的减少胎儿数目，不能判断保留胎儿的染色体结构是否存在异常，存在另一胎儿自然减灭的风险。姜宏等[9]研究发现多胎妊娠的自然减胎率高达29.6%，其中三胎为55.6%，双胎为25.4%；Haas等[10]研究发现早期经阴道减胎足月小样儿的发生率较中期妊娠减胎更小，但另一胎儿丢失的风险高于中期妊娠减胎。因此建议对于年轻的多胎妊娠患者尽量选择早期经阴道减胎，而有胎儿异常高危因素的多胎妊娠患者(如高龄)可以考虑等待进行胎儿染色体检查后行中期妊娠减胎。3)母体凝血功能障碍问题。众所周知，稽留流产可导致母体出现凝血功能障碍，甚至危及孕妇生命。但多胎妊娠其中一胎死亡的孕妇，并未出现凝血功能异常问题，多数在分娩时发现死亡胎儿成纸样儿。Evans等[6]对402例多胎妊娠孕妇行选择性减胎术的数据资料进行分析并未见严重并发症。

因此认为中期妊娠减胎术是一种安全、简便、有效的方法，可做为早期妊娠减胎术的补充在辅助生殖技术及优生领域中广泛应用。

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2017-08-10

R714.23

B

1009-8194(2017)09-0050-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.09.021

(责任编辑：刘大仁)