《癫狂条辨》从痰论治癫狂的学术思想

孙文军 郑 琴 田 青 唐启盛

(北京中医药大学第三附属医院,北京,100029)

《癫狂条辨》从痰论治癫狂的学术思想

孙文军 郑 琴 田 青 唐启盛

(北京中医药大学第三附属医院,北京,100029)

《癫狂条辨》是中医学第一部系统论述精神疾病的专著,该书以痰为核心病机,对癫狂病的病因、病机、诊法、治法、调护、预后进行了较为详细的论述,提出精神疾病痰热传变脏腑经络的病变规律,运用温中化痰法治疗癫证、清热化痰法治疗狂证,尤其是根据所传之脏腑进行五脏分治,并指出了癫狂的相互转化和善后调护方法,丰富了中医神志病的理论体系。

癫狂;痰;神志病

《癫狂条辨》是中医学中第一部系统地专门论述精神疾病治疗方法的著作[1],成书于清代同治年间,作者郭传铃,字楚贤,湖南中湘人,清代名医。该书以痰为主线,对癫狂病的病因、病机、诊法、治法、调护、预后进行了较为详细的论述,在精神疾病的诊疗方面,具有重要的参考价值。

1 癫狂病因

郭氏认为,癫狂之证均与情志内郁有关,或思虑不遂,或悲喜交加,或恼怒惊恐,均可导致气机的郁滞。然癫证与狂证之病因又有不同,癫证是单纯的情志内郁所致,而狂证则在此之外,往往兼夹有外感邪气的扰乱而诱发。“狂证有外邪而兼有内郁,癫证则无外邪而止有内郁”“狂则忧郁之气结于脏,瘴疠之气复入于腑,内邪与外邪交战于脏腑之间,即欲浮越于表而不能,所以身无寒热而怪证百出”。认为神志疾病的发生无疑是由七情内伤为发病基础,而往往以外感邪气为诱发因素。他尤其把“瘴疠之气”作为致病的关键因素来谈,这可能与西南山区湿热浊毒之邪导致的传染病有关。因此,郭氏所谈的狂证,除了我们今天所认识的精神分裂、躁狂等慢性疾病以外,还包括了许多躯体疾病尤其是热性传染病引起的谵妄、幻觉等精神症状。此外,他以切身的临床实际发现,“癫证少而狂证多”,认为狂证的发病率比癫证要高,因此在本书中重点对狂证进行了论述,“惟癫证不概见,故编中重在狂证立论”。

2 癫狂病机

2.1 癫病多属痰气郁结 郭氏认为“癫证专主乎痰”“癫之痴迷昏愦,由忧思郁结,痰迷心窍也”,忧思之情影响气机的疏泄,气机郁滞,津液停蓄而为痰,“痰属阴而常静,故有结聚之坚”,痰为阴邪,痰气结聚,迷于心窍,蒙闭神机,则神机抑郁而为癫证。正如朱丹溪所云:“癫属阴,狂属阳……大率多因痰结于心胸间”[3]。

2.2 狂病多属痰火扰心 《素问·至真要大论》云:“诸躁狂越,皆属于火”[4],提出了狂躁之证多为火热的病机,郭氏进一步提出“狂之初起,痰在肝,热在胆”“痰火夹攻则狂也”,其病机多为肝胆之痰热上扰于心,心神迷乱而为狂,临床表现为精神亢奋、狂躁刚暴、喧扰不宁、毁物打骂、动而多怒等临床特征。如王肯堂《证治准绳》云:“狂者病之发时猖狂刚暴,如伤寒阳明大实发狂,骂詈不避亲疏,甚则登高而歌,弃衣而走,逾垣上屋,非力所能,或与语所未尝见之事”[5]。

2.3 痰热传变脏腑经络 郭氏进一步提出了狂证病机演变过程中痰热之邪传变脏腑经络而致病的理论,他指出“是症不外忧思郁结,痰火夹攻,延及五脏”“火属阳而常动,故有传经之变”“痰本不动,其动者,火逼之矣”,因为火性属阳,故善动而传变,挟痰而传变脏腑经络,从而引起不同的精神症状。这是郭氏提出的特色神志病学理论。痰热之邪产生的来源,往往有2种途径。痰邪之来,大抵由于脾胃之郁,“忧思则伤脾,郁久则怒而伤肝,土郁而木复克之,此痰所由生也”。热邪之生,则多由于外感之传变,“岚瘴戾气伏入于里,积久成热,此火所由生也”。痰迷心窍而昏愦,火灼心君则妄念作,“痰火触逼,两相夹攻,心神因之扰乱而谵狂作矣”。

痰热之邪传变的路径,“始于厥阴肝,次传心,次传脾,次传肺,次传肾,至肾不愈,则又反而传肝”,然而必须扰于心方能致病,否则“邪不入心,天君泰然,百体从令,焉能为患”。痰热之邪扰于不同的脏腑,则见不同的神志症状。如,扰于肝,热在胆、痰在肝,“热炎于肝而气不畅,悲而泣也”“采青摘叶,肝风动矣”;扰于心,热在小肠、痰在心,则“热炎于心,心血上升,喜而笑也”;扰于肺,热在大肠、热在肺,则“热炎于肺,肺窍气塞,气逼热邪而散于脾,子入母怀,故乐而歌也”;扰于脾,则“热炎于脾,脾土燥极,詈而恶也”“擢土破物,风热入脾矣”,扰于胃,则“登堂上坐,男称帝,女称佛”;扰于肾,热在膀胱,痰在肾,“热蓄下焦,水不生木而肝燥,故怒而阐也”。以脏腑为纲,论述了狂证病机演变的规律。

以上为狂证传变之常也,亦有变证,见证多端,状类怪病,难以把握者。如“时而仰观为火有余,时而俯视为水有余,时而左顾右盼,如见五色精兵,天仙往来,神鬼相攻”者,则是“五行互克”之复杂病证,并非五脏传变之常证,难以用常理解释,“病为怪病,而理亦相反”“病愈深而治愈难”,治疗上颇为棘手。然而,总“不离乎痰者近是”,皆从治痰出发,以怪病多属痰故也。指出尽管有脏腑传变的规律,但病机万变,未必均循规致病,不可尽用常理揣测之。

3 癫狂诊法

3.1 审脉以辨痰之虚实 审脉,即切诊。狂证属阳,而脉多实强;癫证属阴,而脉多虚弱。《黄帝内经》亦云:“癫之始发,意不乐,直视僵仆,其脉三部俱阴”,“狂之始发,少卧而不饥,自高贤也,自辩智也,自贵倨也……其脉三部俱阳”。是通过审视脉象的阴阳以判断证候的阴阳、判断痰的虚实。痰气郁结属阴证虚证,脉多沉滑或沉缓或沉弦,而痰火扰心则属阳证实证,脉多弦滑或洪滑或数有力。

3.2 审色以辨痰之浅深 审色,即望诊。郭氏有三法,一为察耳后穴,该穴在耳后,为三焦经之颅息穴。通过观察该穴上的脉络颜色,判断痰在何脏,如在肝色清,在心色赤,在脾色淡黄,在肺色淡白,在肾色黑。又可根据其脉络的聚散判断痰之聚散,脉散则痰散病退,脉聚则痰聚病进,如“收缩凝而成珠,形如豆粒”,则难治矣。一法为查目中之色,用青油燃纸,令患者向火中久视,则目中现五色彩,现某色者即属某经,若全现则流五脏。一法为查舌象,舌色深红为初起,色黄为热燥极,色黑则寒伏太过。苔如积粉则为疫症。郭氏通过望诊的方法,来判断痰热之邪的病位及浅深。其关于耳后穴和目中色的诊视方法颇具特色。

3.3 审症以辨脏腑经络 审症,即问诊及闻诊。癫证的临床表现比较单一,少有传变。狂证则不然,表现多端,根据痰热传至不同的脏腑,而有不同的精神症状,大概有五类:一曰悲泣,一曰喜笑,一曰歌乐,一曰詈恶,一曰阐怒,其病机变化具体已如上述。通过审视这五类不同的症状,对痰热所扰之脏腑进行定位。

4 癫狂治法

4.1 治痰需先后次序 郭氏抓住癫狂“痰”的核心病机,分别提出了温中化痰和清热化痰的治疗思想。但在痰的治疗上,应分清次序,针对癫证之痰气郁结,不可先用补气化痰的方法,以致痰邪“阻塞经络”,加重病情,至“不可救药”;针对狂证痰火扰心,又不可“遽用硝、黄,致痰为寒凉所陷,凝结不散”。而用先以理痰为先,其他治法为后,“依各条主方治之”“或随症变通,或随方加减”,最后以健脾益气养阴、清除余邪而收功。

4.2 治癫以温中化痰 郭氏提出,癫证的治疗与狂证不同,“治癫仅温中解郁以理痰”,癫证属阴,因此对癫证的治疗,理痰的基础上,应配合以温中散寒、理气解郁之法,他提出回阳升麻汤、附桂理阴煎、胡椒理中汤,用于“阴邪内积、抑郁难伸,故不语不乐,默默如醉,目光直视,无时颠仆”的阴证,方中大胆应用了肉桂、干姜、附子、川椒、荜拔、细辛等辛热之品温中化痰,与狂证之清热化痰大有不同。所载诸证,与今之抑郁障碍、精神分裂之阴性症状有类同之处,可参考应用。

4.3 治狂以清热化痰 狂证的治疗,则一以清热化痰为主,然而又有轻重之分。他提出,“治狂则以理痰为先、清火次之。盖理痰以治其内,清火以治其外,标本兼治而法备矣”,认为痰仍然是狂证的核心病机,所不同于癫者,火热之邪耳。清热之法,以栀子、青黛、胆草泻肝热,黄连、淡竹叶泻心热,黄芩泻脾热,知母泻肺热、黄柏泻肾热,大黄、芒硝泻胃热。化痰则以二陈汤为核心,胆星以去风痰,竹茹以清热痰,二石(礞石、海石)以去顽痰,菖蒲、郁金、香附、枳实以理气痰,花粉、浙贝母以润燥痰,桃仁、大黄以化血分之痰。

4.4 辅之以五脏分治 对于痰热传变脏腑经络,则又应根据所在脏腑不同而拟定不同的治疗方案。如邪传肝经,则泣,以清风饮子主之,清热化痰兼以清肝息风。邪传心经则血旺,故多言多笑,以天黄散主之,清热化痰兼以清心养血。邪传于脾,气不能舒则詈,以柴陈汤主之,清热化痰兼以理气健脾。邪传于肺,则壅塞肺窍,必歌必喊叫,以润肺饮主之,清热化痰兼以润肺养阴。邪传于胃,则病将愈,急下之,以导痰承气汤主之,清热化痰兼以降胃通腑。对于痰热之邪已传遍五脏之复杂病证,“五行混杂,病必纠缠”,为五脏合病,则宜抓住主要病机,以调和营卫、清热化痰为主加减治之,视病机之演变而再酌加调整用药。

4.5 癫狂之相互转化 郭氏首次提出了癫狂之间的相互转化,如狂症转癫,“皆因泄热太早”,过早或过量地应用了寒凉清热的治疗,则热虽清而痰郁而不发,“痰为寒凉所凝,痰陷诸窍”,而转化为癫证。治疗当予回阳升麻汤,以温中化痰兼升发为主要治法。这对于精神疾病相互转化的病机认识提供了依据,如双相情感障碍的躁郁转化、精神分裂症阴阳症状的变换治疗,均具有很好的指导价值。

4.6 和之以善后调护 对于癫狂将愈的患者,郭氏认为,“脏腑痰除热退,指日清顺”,虽然症状日渐好转,但应注意防止灰中有火,“恐除邪未尽”,应以丸药缓服以荡涤存余之痰热邪气。并贡献了其家传之完功荡涤丸,此方以礞石、海石荡涤顽痰,陈皮、法夏燥湿化痰,天麻、钩藤息风化痰,香附、沉香理气化痰,知母、葶苈清热化痰,麝香开窍化痰,人参、茯苓、甘草健脾化痰,枳实、厚朴、大黄、芒硝以承气之法通腑化痰,诸方合用,全篇围绕着痰热打算,除邪务尽,又兼以扶正,丸药缓服以收功,可谓癫狂病善后的良方。郭氏还专门附以《痰饮辨》一文,阐述了他对痰饮证治的观点,提出“痰之为病,皆因湿土为害”和“治痰不理脾胃,非其治也”的学术思想,并分别对痰在肺、胃、头、心、背、胁及五脏各经和水饮的治疗提出了相应的治疗方案,用来提示我们在癫狂病的治疗善后上,应当注意调养脾胃以除痰饮之源,杜绝疾病的反复。

最后,郭氏进一步指出,此病“有一治而愈者,有久治而后愈者,有愈后略欠调理,数月复发者,最难治”,认为精神疾病反复发作者往往治疗难度较大,治疗上应“拔其根本,劫其巢穴”,将痰热之邪涤除务尽,不留后患,而且应当注意精神的调护。“宽之以岁月,养之以优游,方保无反复之优,或用天王补心丹,或金水六君煎主之”,这提示我们在精神疾病的治疗和调护上,精神层次的调养和药物的干预对于怡情养性、减少复发具有同样重要的意义。

5 学术评价

在精神疾病的病机认识方面,从痰论述的医家并不少见[6],然而专门以癫狂为例,系统地论述其病因、病机、诊断、治疗、预后的著作并不多见,而《癫狂条辨》是第一部明确地提出较为完善的理论框架并诠释精神疾病的脏腑传变规律及应治方案的精神病学专著,所提出的精神疾病诊察的方法、痰热之邪传变脏腑的病机、癫狂相互转化的理论、五脏分治的方法、调护预后的理念,丰富了中医神志病学的理论体系,对于我们今天诊治抑郁症、躁狂、双相精神障碍、精神分裂症等多种精神疾病仍然具有重要的应用价值[7-8],值得进一步挖掘、应用、发展、提高。

[1]陆拯.近代中医珍本集内科分册·癫狂条辨[M].2版.杭州:浙江科学技术出版社,2003:561-576.

[2]朱传湘.郭传铃《癫狂条辨》论治癫狂病的学术特色[J].中医药导报,2009,15(1):69-70.

[3]朱震亨.丹溪医集·丹溪心法[M].北京:人民卫生出版社,2014:349.

[4]田代华整理.中医临床必读丛书·黄帝内经素问[M].北京:人民卫生出版社,2015:188.

[5]王肯堂.王肯堂医学全书·证治准绳[M].北京:中国中医药出版社,2008:489.

[6]王雅璇,卫利,王素梅.王素梅教授运用加味礞石滚痰汤治疗小儿心肝系疾病验案举隅[J].世界中医药,2016,11(10):2054-2056.

[7]孙文军,曲淼,田青,等.唐启盛教授治疗抑郁障碍的学术经验[J].天津中医药,2016,33(1):1-4.

[8]孙文军,唐启盛.张锡纯思想中的心脑相通理论[J].中华中医药杂志,2011,26(3):427-429.

(2016-07-22收稿 责任编辑：王明)

Theory of Treating Manic-depressive Psychosis Based on Phlegm in the Book of Dian Kuang Tiao Bian

Sun Wenjun，Zheng Qin, Tian Qing,Tang Qisheng

(TheThirdAffiliatedHospital,BeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100029,China)

The book of Dian Kuang Tiao Bian is the first systematically monograph on treating mental illness. Considering phlegm as the core pathogenesis, it discussed the etiology, pathogenesis, diagnosis, treatment, nursing and prognosis of manic-depressive psychosis, and illustrated the pathological changes of phlegm heat transmission among zang-fu organs (viscera). It treated depressive psychosis with warming the middle (a therapeutic method to treat yang deficiency of the spleen and stomach with warm-tonifying medicinals) and resolving phlegm, and treated mania with clearing heat and resolving phlegm. The treatment also differed according to the organ the phlegm heat harmed. Additionally, it pointed out the mutual transformation between depressive psychosis and mania, and nursing method of rehabilitation, enriching the theoretical system of Traditional Chinese Medicine on mental diseases.

Manic-depressive psychosis; Phlegm; Mental illness

首都临床特色专项(编号:Z151100004015139);第五批全国名老中医药专家学术经验继承项目

孙文军(1983.11—),男,医学博士,副主任医师,研究方向:中西医结合防治神经精神疾病的研究,E-mail:doctorsunwenjun@126.com

唐启盛(1956.02—),男,医学博士后,教授、主任医师,博士生导师,研究方向:中医药防治脑病的研究,E-mail:tangqisheng@263.net

R277.7;R249.7

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2017.05.011