原发性鼻-鼻窦结核误诊慢性鼻窦炎2例

宋乐铭，孙铭钏，陈建端，宋 丽

原发性鼻-鼻窦结核误诊慢性鼻窦炎2例

宋乐铭，孙铭钏，陈建端，宋 丽

鼻窦；结核；抗结核抗体；误诊

例1 患者，女，47岁。因“右鼻塞、流黄涕半年，双鼻塞2个月”入院。伴有右侧嗅觉渐减退，不发热。无头痛及鼻出血，无咳嗽、胸痛及乏力、盗汗。19岁时曾患有肺结核，经系统治疗后治愈。查体：鼻外形正常，鼻窦区无压痛，鼻腔黏膜高度水肿，内镜见右侧总鼻道内、左后鼻孔被大量分泌物黄色黏稠分泌物堵塞，清除见右侧中鼻甲及下鼻甲中后端、与中鼻甲对应鼻中隔黏膜、鼻咽部黏膜、左后鼻孔黏膜表面均附着白色软组织，触之不易出血、质地较脆。鼻CT示：右侧上颌窦、筛窦、右侧鼻腔内见异常高密度影，各窦壁骨质完整，未见骨质破坏征象。肺CT示：右下肺慢性炎症、肺气肿（轻度）。诊断：慢性鼻-鼻窦炎（不伴息肉型）。给予抗感染治疗5 d。在局麻下行右侧上颌窦筛窦开放手术。术中充分开放右侧上颌窦、筛窦后，见右侧上颌窦腔有大量黏稠分泌物，上颌窦腔黏膜水肿，表面附着白色软组织。用动力刨削系统将鼻腔、鼻窦及鼻咽部白色软组织切除，取部分组织病理检查。病理诊断：肉芽肿性炎，内见大量干酪样坏死物及淋巴细胞，不除外结核。结核病相关检查：（1）查抗结核抗体结果弱阳性；（2）抗酸染色（连查3 d）未查到抗酸杆菌；（3）PPD试验（结核菌素试验）阳性。诊断：鼻腔结核。确诊后转结核病防治所继续治疗。

例2 患者，女，63岁。因“双鼻阻、流异味涕、头痛1个月”入院。头痛以双侧面颊部尤明显，午后重。无鼻出血，无咳嗽、胸痛、盗汗、午后低热及乏力。检查：鼻外形正常，双上颌窦前壁轻压痛，内镜见双总鼻道有大量黄色脓性伴有干酪样灰白色团块状分泌物、左侧钩突黏膜水肿向鼻腔内膨隆，黏膜表面附着白色伪膜样组织，质地较脆。鼻CT示：双上颌窦、筛窦内充满不均匀高密度影，可见钙化点，左上颌窦内壁骨质破坏部分突入鼻腔。诊断：真菌性鼻窦炎。抗感染治疗一周后，在全身麻醉下行双侧上颌窦筛窦开放术，术中见双侧上颌窦内充满大量干酪样团块、豆腐渣样分泌物，上颌窦筛窦黏膜高度水肿，黏膜表面附着白色组织。病理检查：内见大量干酪样坏死物及淋巴细胞，诊断结核。抗结核抗体++，PPD试验阳性。诊断：鼻窦结核。确诊后转入结核病防治所治疗。

结核病发生于耳鼻咽喉部位的较少见，鼻结核更是少见，一般为继发性，多为肺结核或胃肠结核上行继发感染，原发性鼻结核罕见［1］。病例1患者，28年前有肺结核病史，治疗后全身无结核症状，行肺部CT等相关检查无结核灶，认为已治愈。本次发病考虑为原发性鼻结核。病例2患者既往无结核病史，亦无结核症状，其他部位检查亦未发现结核灶，符合原发性鼻结核。分析病因，可能与既往结核杆菌在鼻腔或者鼻窦长期定植，当身体免疫力低下时引起局部特异性炎症反应，随之窦口鼻道复合体阻塞引起鼻窦炎表现［2］，促使患者医院就诊。

鼻结核病起病缓慢，症状多样，缺乏特异性［3］。而且原发性鼻结核往往缺乏典型的临床表现，患者多以鼻塞、流脓涕、鼻腔异味、头痛为主诉就诊。仅凭临床表现及影像学检查很难与鼻窦炎、鼻腔鼻窦恶性肿瘤、真菌性鼻窦等疾病区分，极其容易漏诊或误诊。确诊仍需要病理检查［4］。有学者认为，多处、多次病理检查，可明显提高准确率。因鼻结核的结核杆菌菌落数较肺结核少很多，鼻腔分泌物涂片及培养结核杆菌的阴性率较高，容易忽略此诊断。鼻中隔前段为鼻结核好发部位，多为单侧，一般可侵及鼻前庭皮肤、鼻腔底部及下鼻甲前段，若鼻窦受累，上颌窦被侵及的可能较大［5］，病理分型主要是肉芽肿型及溃疡型2种。此2例患者均为肉芽肿型，内镜下均可见肉芽肿形成及大量坏死物。笔者认为，鼻结核易误诊或漏诊的原因主要有以下几点：（1）临床表现不典型，无咳嗽、盗汗、午后低热等；（2）鼻腔、鼻窦相关检查不具有特异性；（3）结核菌素试验检出率不高，可能与区域性广泛应用卡介苗有关；（4）鼻结核发病率低，临床医师经验不足，查体不全面，结核病基础知识了解不多，忽视此病诊断。这就要求临床医师多了解结核病相关知识，熟练掌握鼻部相关检查及鉴别诊断。有学者认为，鼻拭子PCR监测TB-DNA定量具有较高特异性［6］，可作为筛查及排除结核病的有效手段。

鼻结核只要明确诊断，就要严格按照正规的抗结核治疗，坚持早期、适量、规律、联合、全程原则［7］，并结合鼻内镜手术后清理原则，一般能取得满意疗效。有效地控制肺结核的流行，组织群众、宣传肺结核病预防知识，而减少鼻结核发生。

［1］黄选兆，汪吉宝.实用耳鼻喉科学［M］.第2版.北京：人民卫生出版社，2012：1-4.

［2］洪 飞，黄学勤.原发性鼻结核伴慢性鼻窦炎1例报告［J］.安徽医学，2013，34（12）：1897-1898.

［3］阴赟帆，魏雪梅，黄定强.鼻结核诊断及治疗进展［J］.西南军医，2012，14（4）：646-648.

［4］卜国玄.鼻科学［M］.第2版.上海：上海科学技术出版社，2000：450-450.

［5］孔维佳.耳鼻咽喉头颈外科学［M］.第3版.北京：人民卫生出版社，2015：656-657.

［6］丽 军，洪 峰，冯建兵，等．结核／非结核分枝杆菌核酸快速检测方法临床应用价值［J］．中国防痨杂志，2011，5（1）：13-16．

［7］Weyer K，Mirzayev F，Weyer K，et al．Rapid molecular TB diagnosis：evidence，policy making and global implementation of Xpert MTB／RIFl J 1．Eur Respir J，2013，42（1）：252-271．

［2016－08－19收稿，2016－09－15修回］

［本文编辑：张鸿瑫］

R529.8

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10.14172/j.issn1671-4008.2017.02.023

264200山东威海，解放军404医院耳鼻喉头颈外科（宋乐铭，孙铭钏，陈建端，宋丽）