腹腔镜下解剖性右半肝切除的手术策略*

黄 尧，张 翔，曾永毅

(福建医科大学孟超肝胆医院，福建 福州，350025)

腹腔镜下解剖性右半肝切除的手术策略*

黄 尧，张 翔，曾永毅

(福建医科大学孟超肝胆医院，福建 福州，350025)

近年，腹腔镜肝切除术(laparoscopic hepatectomy，LH)因具有安全性、有效性、微创性，在肝脏外科中发展迅速，适应证不断拓展。解剖性右半肝切除术由于需要处理第一、第二、第三肝门，腹腔镜下操作难度大、风险高。随着操作技术、手术器械的发展，以及腹腔镜肝切除手术经验的不断积累，此手术开展越来越多。本文结合我们的实践体会，探讨腹腔镜下解剖性右半肝切除的优势、适应证，以及操作技术的要点、难点，其中第一肝门解剖、第二肝门处理、肝实质离断是要点与难点；有效控制术中出血、预防气体栓塞、避免肿瘤种植是关键。

1991年美国Reich等[1]首次报道腹腔镜下肝脏良性肿瘤楔形切除术，开创了腹腔镜肝切除的新时代。经过二十余年的迅速发展，其手术的安全性、疗效已得到证实。与开腹肝切除术相比，LH具有手术创伤小、术后康复快、住院时间短、术后并发症发生率低、术后腹腔粘连轻、对肝脏与肿瘤的挤压少、利于减少肿瘤转移等优点[2-4]，对肝脏的良恶性疾病，如肝胆管结石、原发性/转移性肝癌等均有良好的疗效，已广泛应用于临床。而随着手术技术及器械的进步，LH的适应证也在不断拓展，现已覆盖了开腹肝切除术的绝大部分适应证，并可选择性应用于肝脏的所有部位，甚至包括了右半肝、肝脏右三叶的肿瘤切除。尤其近年腹腔镜下解剖性右半肝切除技术的成熟与逐步普及，更是给了部分原本对LH心存顾虑的术者及患者一个重大鼓舞，显示出腹腔镜肝脏外科地位的彻底奠定及稳固。从这一角度而言，将腹腔镜下解剖性右半肝切除称为腹腔镜肝脏外科的“天王山”并不为过。

1 解剖性右半肝切除的优势及其在LH的发展

与传统Pringle法全肝入肝血流阻断相比，解剖性右半肝切除利于术中出血的控制、减少术后并发症[5]。具体优势包括：(1)健侧肝脏血供不受影响，对肝功能影响小，利于术后肝功能的恢复及肝脏的再生，减少术后肝功能衰竭的发生；(2)对血流动力学影响较小，肠系膜血流仍可回流入体循环，避免了胃肠道血流淤滞、肠道细菌及内毒素移位、肠黏膜损伤，且利于保持患者术中生命体征的平稳；避免了缺血再灌注损伤，尤其对于肝硬化等肝脏基础疾病的患者可减少术后并发症、降低死亡率[6]；(3)切肝几乎无时间限制，减轻了术者的心理压力，更为从容，利于仔细解剖肝内管道结构，避免因快速切肝造成的管道及组织意外损伤，尤其肝静脉损伤，减少手术失误[7]，增加了手术的安全性；(4)肝癌有经门静脉转移的特点，而解剖性右半肝切除能整体性切除肿瘤所属节段门静脉供血的肝实质，更加符合肿瘤的根治性切除原则[8]；研究表明，其能明显提高肝癌患者术后无病生存率与总体生存率[9-10]；(5)阻断肝静脉还可减少肿瘤血液播散的发生[11]，减少肺转移；(6)手术切缘更能保证，利于疾病的彻底治疗，尤其肝内胆管结石、肝癌患者。对肝血管瘤患者，还可明显减小瘤体，降低手术难度与风险。

由于解剖性右半肝切除术需要处理第一、第二、第三肝门，考虑到腹腔镜下操作的难度增大、风险增高，在LH发展的早期、病例选择较为谨慎。1997年Hüscher等[12]最先报道了腹腔镜下右半肝切除的病例，蔡秀军等于2005年1月率先成功完成我国首例完全腹腔镜下右半肝切除术。至2009年，Nguyen等[2]总结了2 804例腹腔镜下肝切除术，右半肝切除术仅占9.0%。但随着技术的不断发展及经验总结，腹腔镜下右半肝切除在国内外开展逐渐增多，现已呈井喷之势。尤其腹腔镜解剖性右半肝切除预先精准地阻断了出入肝血流，大大减少了出血风险，同时由于对肝静脉血流的预先阻断，能从根本上防止半肝切除时肝静脉显露导致的气体栓塞并发症的发生，从而大大提高了手术的安全性；目前已成为腹腔镜右半肝切除的优选术式。

目前认为腹腔镜解剖性右半肝切除的适应证主要为：局限于右半肝的良恶性病变，不累及第一、第二、第三肝门及下腔静脉；恶性肿瘤无门静脉主要分支癌栓；肿瘤不宜过大，一般建议良性肿瘤直径≤15 cm，恶性肿瘤直径≤10 cm，如果肿瘤太大，暴露困难，尤其恶性肿瘤，术中容易破裂，导致肿瘤播散；肝硬化明显、肝门处侧支循环丰富的肝癌及反复发作胆管炎、肝门区纤维化明显的右肝内胆管结石病亦暂不推荐。

2 腹腔镜解剖性右半肝切除的手术步骤

腹腔镜下解剖性右半肝切除涉及诸多技术环节，包括充分的术前评估与准备、右半肝游离、肝门的解剖、肝实质离断等，处理好这些技术环节可有效减少切肝过程中的出血及保证手术的安全[13]。其中，出入肝血流的阻断、术中出血的控制是解剖性右半肝切除的关键，中转开腹的原因多为肝静脉主要分支撕裂出血。接下来我们将结合自身经验重点介绍其手术步骤。

2.1 体位及穿刺孔的布位 手术体位采用头高脚低仰卧位，手术床向左倾斜约30度，术者立于患者右侧，第一助手立于患者左侧。穿刺孔布位一般采用五孔法，观察孔位于脐下，主操作孔位于剑突下，其余各辅助操作孔可分别选择于剑突下8 cm及锁骨中线、腋中线右肋缘下2 cm。穿刺布孔后建立CO2气腹，压力维持在12～14 mmHg。

2.2 第一肝门解剖 腹腔镜下第一肝门的解剖及选择性右侧入肝血流控制是最关键的一环，关系整个手术的成败。注意要点包括：(1)术前熟悉B超及CT等影像学资料，了解有无解剖学变异；(2)避免使用电灼；(3)不可盲目地拉扯分离组织，避免不必要的出血，甚至损伤重要的管道结构；(4)如发现肝十二指肠韧带内组织结构不清时，应放弃腹腔镜下切除，中转开腹。目前常用的第一肝门解剖方式分两种，鞘内解剖与鞘外解剖，两者的肿瘤学效果相当。

2.2.1 鞘内解剖 (1)右肝动脉解剖：右肝动脉在肝实质外的长度平均为(3.17±1.07) cm。钝性解剖肝十二指肠韧带，显露胆总管前壁，向左继续分离，解剖出肝固有动脉，显露左、右肝动脉及其分叉部，可吸收夹双重夹闭后切断右肝动脉。亦可在右侧肝门区直接解剖右肝动脉并夹闭、切断。(2)门静脉右支解剖：门静脉右支较短，在肝实质外的长度平均为(1.57±0.05) cm，位于肝十二指肠韧带的后方，分叉部位比较高，解剖较困难。如肝门部松弛，可切断右肝动脉后提起近心侧断端，抬起肝总管，分离门静脉右支，门静脉右支后壁一般采用直角分离钳分离解剖，套入1号丝线牵引后离断。也可先于肝总管左缘自内向外分离门静脉左右支分叉及右支起始部，再在肝十二指肠韧带右缘自外向内分离，直至门静脉右支完全游离后离断。在切断血管前务必看清分叉部及对侧分支，以免误断主干或对侧分支。建议采用钝性分离门静脉右支。门静脉右支平均有1.4支门短静脉，多汇入尾状叶[14]，应避免损伤。如有出血，需要迅速有效的缝合技术。离断右肝动脉、门静脉右支后，即可见左右半肝的缺血分界线。(3)右肝管解剖：一般不于切肝前解剖右肝管，以免误伤肝门部胆管。可于切肝时分离出右侧肝蒂周围肝组织后，在远离肝门胆管分叉处解剖右肝管，予以离断。如果肝门局部结构松弛，亦可尝试直接解剖右肝管并离断。

2.2.2 鞘外解剖(Glisson蒂入路) 首先预置第一肝门阻断带，以备必要时阻断入肝血流。提起肝圆韧带，降低肝门板。右侧肝蒂较短，多位于肝实质内，难以在鞘外分离，可先离断肝实质，至右侧Glisson蒂根部时再解剖、分离，或先去除部分右侧Glisson蒂周围肝组织后再解剖分离。分离过程中注意保留、勿伤及尾叶Glisson蒂。沿肝实质与左、右肝蒂汇合部Glisson鞘之间的间隙，从肝门板前上方向肝十二指肠韧带后方的肝横沟方向钝性分离，以“金手指”沿肝实质与右侧Glisson鞘之间的间隙自前向后分离，在右尾状叶肝实质与Glisson鞘之间穿出，即可分离出右侧Glisson蒂。预阻断右侧Glisson蒂，即可显露右半肝缺血分界线。以腔镜下直线切割闭合器离断预切除肝叶的Glisson蒂，或先用丝线结扎Glisson蒂，待肝实质离断至其根部确认后离断。

亦有报道将直线切割闭合器直接深入肝实质内离断右侧Glisson蒂的方法，并未在肝外解剖分离[15]，此方法存在切割闭合器置入困难、方向与角度难以控制、容易造成邻近肝蒂及肝静脉损伤等问题。

2.3 第二肝门解剖 解剖第二肝门，显露腔静脉窝。肝右静脉血管壁薄，分离过程中容易造成血管损伤，导致难以处理的大出血，处理需十分小心谨慎。如果局部结构松弛，可于肝外解剖暴露出肝右静脉并予以悬吊预阻断，断肝时在肝内切断，亦可直接离断。如果分离困难不必强行分离，以免撕裂导致大出血或空气栓塞，可留待离断肝实质后期，接近第二肝门时，显露出右肝静脉根部时再将肝右静脉连同其周围的少量肝组织一并用Endo-GIA等器械闭合离断。

术中是否需预先肝外分离第二肝门、阻断肝静脉，目前仍存有争议。肝外分离肝静脉并阻断，可减少切肝过程中肝静脉出血、减少气体栓塞发生、降低术中癌细胞通过肝静脉转移的风险。但在腹腔镜下肝外分离肝右静脉难度较大，且部分肝右静脉在肝实质内汇入下腔静脉，无法在肝外分离。我们认为可尽量于术前通过影像学评估肝外分离肝右静脉的可能性，术中结合具体探查情况进行尝试，如有困难则无需勉强。

2.4 韧带分离及第三肝门的解剖 超声刀依次离断肝圆韧带、镰状韧带、右冠状韧带、部分左冠状韧带、右三角韧带、肝肾韧带，游离肝脏裸区，托起右肝，分离右侧肾上腺，直至显露肝后下腔静脉右侧，打开腔静脉韧带。沿肝后下腔静脉的前壁分离第三肝门，游离出肝短静脉及肝右后下静脉，夹闭后离断。继续向上游离，显露肝右静脉，使右肝充分游离。如无法完全离断韧带，不必勉强，可留待肝实质离断后再行分离，否则容易损伤膈肌，严重时可撕裂肝短静脉。

由于第三肝门游离暴露较困难，动作应轻柔，以钝性解剖为主，否则易撕裂肝短静脉，导致出血及气栓，增加中转开腹率。而对于巨块型肝癌、侵犯右侧膈肌或右肾包膜的肝癌，可采用前入路法切肝。先离断肝实质后游离肝脏，可避免肿瘤破裂出血、肝静脉与下腔静脉撕裂，减少挤压导致肿瘤细胞播散的风险[16]。

2.5 肝实质的离断及断面处理 沿右半肝缺血线标记出切肝平面，预切肝线一般位于肝脏中线的右侧约1 cm，以利保留肝中静脉，避免损伤。但当切面向左偏移则容易导致肝中静脉筛孔暴露，而导致出血与气栓发生的风险，处理也较麻烦。因此术中我们常规应用腹腔镜超声探查，确定病灶位置、大小、切缘及脉管结构，并通过实时定位肝中静脉，引导正确的断肝平面，确保在肝中静脉主干右侧逐步离断肝实质，并同时切除右侧尾状叶。

肝脏实质离断器械种类繁多，往往采用多种工具联合模式，超声刀联合超声外科吸引系统最为常用，我们也基本选择此模式。距肝脏表面1～2 cm的肝实质内无重要血管及胆管，可用超声刀直接凝固切开。肝实质深部需精细解剖，可联合使用超声外科吸引系统尽量将肝内管道逐一分离并辨别清楚。3 mm以下的血管可用超声刀直接凝闭，较大管道均用Hem-o-lok夹闭后离断；大于7 mm的血管、胆管或肝蒂，可用丝线结扎或直线切割闭合器处理。肝脏断面冲洗后仔细检查，如果发现胆漏，需予以夹闭或缝扎。肝窦渗血可用双极电凝或氩气刀烧灼，必要时缝扎止血，缝扎时需注意力道与角度，切勿撕裂。

3 技术细节与要点

3.1 有效控制术中出血 由于肝脏具有肝动脉、门静脉双重血供，血运丰富。尤其肝硬化患者，动脉血供代偿性增加，肝切除时更容易出血；左、右半肝之间存在血流交通，选择性右半肝阻断并不能完全阻断肝断面的血流；腹腔镜下某些止血操作较困难，如缝扎止血等。有效控制术中出血是腹腔镜解剖性右半肝切除术的难点与关键，我们体会：(1)熟识肝脏解剖结构、深厚的开腹手术功底及娴熟的腹腔镜技术是预防术中出血的保障。使用术中超声检查可确切地离断肝脏平面管道结构，防止断肝过程中损伤主要管道结构，引起大出血。(2)离断肝实质的过程中，应以肝中静脉为指引，但肝中静脉分布较多的静脉窦，裸露后容易损伤出血，可沿肝中静脉保留少许肝组织。切肝过程中应随时保持手术野的干净清晰。遇出血点，不能慌张，避免盲目的钳夹、电凝，否则可能加剧损伤，被迫中转开腹。门静脉、肝动脉出血时，术者可压住或夹住出血点，吸尽血液，看清出血部位、脉管粗细及走向，尽量分离出一段脉管，再用结扎、缝扎、钛夹或Hem-o-lok夹闭等方法止血。肝短静脉出血时，应先按压出血部位，用无创钳控制出血点，Prolene线缝合撕裂的血管。对于肝静脉出血切勿随便烧灼，小的肝静脉用钛夹夹闭，大的肝静脉用Hem-o-lok夹闭或用Endo-GIA闭合离断。如果解剖第二肝门时发生大出血，一般为肝静脉或下腔静脉损伤，应用钛夹控制出血、纱布填塞压迫后果断中转开腹修补撕裂口。不主张在气腹腹腔镜条件下强行缝合修补肝静脉，因其可导致破口扩大、气体栓塞。(3)合理选择断肝器械及分类处理不同直径的管道结构，对控制肝断面出血相当重要。超声刀对于直径≤3 mm的脉管可直接凝固切断，但超声刀对肝静脉止血效果不佳，LigaSure对于静脉止血效果更好。对于比较粗大的血管(>5 mm)可用Hem-o-lok夹闭。必要时可使用血管切割闭合器，虽然费用较高，但离断止血效果确切。亦可使用腹腔镜下射频消融断肝术解决肝断面出血问题，应用超声刀沿消融带可实现无血肝切除术。(4)在控制入肝血流的情况下，右半肝切除的术中出血主要来自肝静脉。我们通过降低腔静脉的压力降低肝静脉系统、肝窦内的压力，从而达到减少肝窦出血的目的。可通过限制输液量、利尿、使用血管活性药物扩张外周血管、采取头低足高体位等方法，降低中心静脉压。

3.2 预防气体栓塞 由于肝静脉直接与下腔静脉相连，肝静脉的负压加上气腹正压的双重因素，导致了LH容易发生CO2气体栓塞。文献报道的LH术中气体栓塞发生率为0.1%～1.43%，但不影响手术死亡率与并发症发生率[17-18]。我们为控制术中出血而采取的低中心静脉压技术虽有助于减少出血，但也增加了气栓的风险。因此术中处理肝静脉破裂应尤为谨慎，对于破口较大者应先予以局部压迫，有条件时可及时阻断第二肝门，再降低气腹压力，迅速缝扎止血。此外，使用较低的腹内压可能有助于CO2栓塞的预防。还有研究称，使用氩气刀可能增加腹腔气压，有增加空气栓塞发生的风险，应谨慎使用[18]。

3.3 肿瘤种植风险 对于腹腔镜解剖性右半肝切除术而言，合理的病例选择对预防肿瘤种植很重要。巨大外生性恶性肿瘤术中容易出现自发性或医源性破裂，因此不应选择LH。术中腔镜超声定位与实时监测，可保证切除线不发生偏移、确保足够的切缘，从而防止误切入肿瘤。一旦发生术中肿瘤破裂，其在气腹的条件下极易扩散种植。而术中操作尽量规范谨慎，基本可避免穿刺孔肿瘤种植，如将肿瘤组织装在取物袋中取出体外，取标本的切口应足够大，避免在高气腹压下拔除套管等。

4 3D腹腔镜与达芬奇机器人

与传统二维腹腔镜相比，三维腹腔镜能提供立体视觉，视觉的灵敏度与特异度更高，能更准确地辨识组织结构，有助于控制术中出血，减少术中误操作，是传统腔镜技术的进一步发展与有益补充[19]。一项小样本的配对研究证实，与二维腹腔镜切肝组(10例)相比，三维腹腔镜切肝组(5例)可明显缩短手术时间，但未减少术中出血量、并发症的发生[20]。

但3D腹腔镜需要术者对立体视野有一个适应过程，长时间操作容易出现视觉疲劳；而且目前3D腹腔镜镜头的光轴旋转角度有限；由于每个人的立体视锐度差异大，约30%的人立体视锐度较弱，这部分人群获取的立体感较弱。与2D腹腔镜相比，3D腹腔镜并未显示出明显优势。对于腹腔镜解剖性右半肝切除术，笔者认为3D腹腔镜仅在术中缝扎止血这一技术细节上具有较大优势。

达芬奇机器人由于其放大倍数、3D成像、操作灵活等优势，便于精准的肝门解剖与腹腔镜下缝合。但机器人手术系统要求较大的操作空间，配套使用的断肝器械有限且费用也较昂贵[21]，就目前而言尚难以考虑作为腹腔镜下右半肝切除的优选手段。

腹腔镜解剖性右半肝切除具有创伤小、出血少、术后康复快的特点，符合现代精准肝切除理念，但对术者的技术要求较高，需要扎实的开腹肝切除经验及娴熟的腹腔镜手术技巧。不过我们相信，随着技术的不断进步、经验的不断积累，此术式的学习曲线会进一步缩短，得到更广泛的普及应用。

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1009-6612(2017)05-0325-05

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.05.325

福建省科技厅引导性项目(编号：2015Y0056)通讯作者：曾永毅，E-mail:lamp1973@medmail.com.cn

2017-04-18)