复杂困难结石性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术的临床体会

郭保中

(淮安中山医院，江苏 淮安，223000)

复杂困难结石性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术的临床体会

郭保中

(淮安中山医院，江苏 淮安，223000)

目的：探讨腹腔镜手术治疗复杂困难结石性胆囊炎的手术方法及临床应用价值。方法：总结分析2008年3月至2015年12月为105例复杂困难结石性胆囊炎患者行腹腔镜胆囊切除术的临床资料。结果：105例患者中，103例(98.1%)顺利完成腹腔镜手术，2例(1.9%)中转开腹。术中出血量10～400 ml，平均(65.0±12.5) ml，均未输血。术中常规留置腹腔负压引流管，腹腔引流液体量20～180 ml，平均(35.7±14.5) ml，引流管放置时间3～10 d，平均(3.5±0.5) d。术后均未出现明显出血、胆漏、胆管狭窄、膈下感染、粘连性肠梗阻等严重并发症，患者均治愈出院。结论：术前应尽量完善各项检查，明确胆囊、结石、胆管及胆总管情况，做到术前心中有数；术者、助手应熟练掌握腹腔镜技术，规范操作，清楚了解胆道系统解剖及病理改变，操作时配合默契，为复杂困难性结石性胆囊炎患者行腹腔镜胆囊切除术是安全、可行的。

胆囊炎；胆囊结石病；复杂；胆囊切除术，腹腔镜

自腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)开展以来，随着国内操作技术的成熟、临床经验的积累及设备的进一步完善，其适应证已在不知不觉中逐渐扩大，原来属于相对禁忌证的病症，也已逐步被大多数医院放宽为适应证[1-2]。作者总结性回顾分析了2008年3月至2015年12月为105例复杂困难结石性胆囊炎患者成功施行LC的临床经验与体会。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2008年3月至2015年12月通过临床症状、体征及辅助检查诊断为复杂困难结石性胆囊炎患者，经术中探查证实105例，其中男64例，占61.0%；女41例，占39.0%；21～83岁，平均(45.6±14)岁。诊断标准：入院时伴右上腹疼痛，压痛明显或反跳痛，肌紧张，Murphy征阳性；白细胞升高或中性粒细胞升高；术前B超或CT提示胆囊肿大，壁增厚，有胆囊管或壶腹部结石嵌顿声影，或B超和(或)CT诊断为萎缩性胆囊炎并胆结石，肝内胆管及胆总管均未见结石或明显扩张；病程或发病时间2 h～35年；术前肝功能检查直接胆红素或碱性磷酸酶、γ-谷胺酰转氨酶正常或升高，但不能用胆道外疾病解释；既往史可合并腹部开放手术史[3]。本组105例患者中，急性结石性胆囊炎57例(54.3%)，B超均提示胆囊肿大，壁增厚，其中合并右上腹疼痛、Murphy征阳性，右上腹压痛、肌紧张42例，合并发热4例，合并白细胞升高30例；慢性结石性胆囊炎急性发作伴结石嵌顿16例(15.2%)，结石性化脓性胆囊炎9例(8.6%)，结石性坏疽性胆囊炎7例(6.7%)，结石性萎缩性胆囊炎6例(5.7%)，Mirizzi综合征(Ⅰ型)1例(1.0%)，合并下腹部手术史9例(8.6%)。

1.2 手术方法 术前常规抗感染、输液、禁食及对症治疗，均采用气管插管全麻，术中CO2气腹压力维持在10～12 mmHg，选择四孔法穿刺置入手术器械及腹腔镜，有下腹部手术史的患者采用开放Hasson技术置入脐下缘10 mm Trocar，腹腔镜下探查腹腔，如果中上腹部有大网膜粘连至前腹壁，可先将腹腔镜往下腹方向、沿侧腹壁绕过粘连带，观察胆囊大致病理变化及周边粘连情况，明视下分别于剑突下、锁骨中线与肋缘交叉点及腋前线与肋缘交叉点穿刺Trocar，再将腹腔镜退至能全视腹壁粘连带的位置，用无损伤钳牵拉粘连带，在辨清粘连带与腹壁间隙的情况下，用电钩间断电凝后切断分离粘连带，再次探查胆囊及胆囊三角的病理变化情况。如果胆囊及胆囊三角有粘连，则用电凝钩先从右肝下缘开始分离胆囊底部粘连的网膜或肠管，逐步向胆囊体及颈部分离，直至显露胆囊轮廓。此时如果胆囊三角解剖结构尚清晰，则紧贴胆囊壶腹部后外侧打开浆膜，沿胆囊壁分离，逐渐分离至胆囊管，再向右侧牵拉Hartmann袋，沿其边缘向内后打开胆囊三角浆膜，用吸引器边推边吸钝性分离胆囊三角，游离出胆囊管，三角区粘连明显时，注意始终紧贴胆囊及胆囊管分离，不必向肝总管及右肝管方向过分解剖。如遇条索组织，应首先考虑变异胆囊动脉及迷走胆管的可能，使用钛夹处理，处理胆囊动脉时应确认在供给胆囊动脉支近胆囊处离断，以防误伤右肝动脉、右肝管或肝总管。处理胆囊管时一定要再次确认胆囊管进入胆总管的方向、距离及与肝总管间的关系，胆囊管近端较粗者用可吸收夹、医用塑料夹或大号钛夹钳闭，必要时用7号丝线结扎后再用大号钛夹夹闭，常规靠胆总管端施夹2枚，胆囊端施夹1枚，以免因水肿消退导致钛夹松动脱落。剪刀完全切断胆囊管，顺行电凝分离胆囊，胆囊床点状电凝彻底止血。胆囊轮廓显露后，Calot三角区致密粘连，甚至呈“冰冻状”，则改为从胆囊体部开始向胆囊颈部方向分离，同时注意胆总管于肝十二指肠内的大致走向，如果Calot三角区粘连使解剖关系无法辨别亦无法分离，则于胆囊体或底部先切开并吸净胆汁取出结石，再行胆囊大部切除术，用电凝钩灼烧破坏残留的黏膜面，用1号可吸收线缝扎胆囊残端创面，同时双钛夹或生物夹夹闭，术毕常规放置负压引流管，自腋前线小切口引出[3]。如果术中发现结石嵌顿于胆囊管，可先用两把分离钳自胆囊管近胆总管端交替向胆囊端挤压使结石回归到胆囊内，如果结石嵌顿于胆总管汇合处且无法挤回胆囊形成Mirizzi综合征(Ⅰ型)，则行胆总管切开取石T管引流术，术后亦常规放置腹腔引流管。

2 结 果

本组105例病例中，103例(98.1%)顺利完成LC，2例(1.9%)中转开腹，其中1例因坏疽性结石性胆囊炎致严重粘连，分离粘连时发现胆囊瘘与结肠致密粘连；1例因胆囊床近Calot三角处大出血无法止血。术中出血量10～400 ml，平均(65.0±12.5) ml，均未输血。术毕常规留置腹腔负压引流管，腹腔引流液多为淡红色液体，20～180 ml，平均(35.7±14.5) ml，术后腹腔引流量<5 ml/d并经B超检查无积液后方拔管，引流管放置时间3～10 d，平均(3.5±0.5) d。术后均未出现明显出血、胆漏、胆管狭窄、膈下感染及粘连性肠梗阻等严重并发症，患者均治愈出院。

3 讨 论

LC作为结石性胆囊炎胆囊切除的“金标准手术”已广泛应用于临床，因具有手术创伤小、出血少、康复快、腹腔粘连少等优点，深受外科医师及广大患者的欢迎[2]。单纯性结石性胆囊炎由于无粘连或粘连较轻，分离容易，同时Calot三角解剖结构清晰，LC一般较容易施行，急性结石性胆囊炎、慢性萎缩性结石性胆囊炎或急性胆囊炎、慢性结石性胆囊炎急性发作合并结石嵌顿、化脓性结石性胆囊炎及坏疽性胆囊炎、合并下腹部手术史的患者，由于病史、炎症反应的影响，胆囊水肿或萎缩，胆囊与大网膜或结肠粘连，Calot三角严重粘连，解剖层次不清，手术难度大，容易造成胆管、血管及肠管的意外损伤，曾被列为LC的手术禁忌证，但随着术者LC手术经验的不断积累、腹腔镜操作技能的不断提高及腹腔镜设备的不断改善，LC的适应证正在不断放宽[4]，自1998年我们开展LC以来，经过近十年的临床经验积累及操作技能的提高，2008年才逐渐开始为复杂困难的结石性胆囊炎患者行LC，本组105例中除2例中转开腹外，余者手术均获成功。

3.1 手术时机的选择 复杂困难结石性胆囊炎手术的难度多为炎性反应导致粘连使胆囊被大网膜或结肠粘连遮挡不能显露，胆囊三角被粘连致解剖结构不清[5]，但作者发现对于急性胆囊炎如果发病<72 h，相较>72 h的患者，LC时不管是胆囊粘连还是胆囊三角粘连，其解剖层次结构尚能辨别清楚，分离操作较容易，随着病程的延长，手术难度呈正比增加，尤其反复发作多次甚至胆囊萎缩者。因此作者针对复杂困难的结石性胆囊炎一般均在尽快完善各项术前检查后，常规抗炎治疗的同时，选择尽快安排手术；相反，如果入院时患者此次发病已超过72 h，则视抗炎及对症治疗效果选择是暂时保守治疗还是手术治疗。

3.2 胆囊的显露 考虑复杂困难性结石性胆囊炎患者，腹腔多有粘连，我们选用四孔法施术，且脐缘穿刺孔均选在脐下缘，其好处在于随着腹腔镜的退进上腹腔观察的范围较上缘扩大，3个操作孔可以互相协调，更便于暴露、分离粘连。对于胆囊周围的粘连，分离时可先从肝下缘或胆囊底部开始找出粘连区，用电钩于较薄弱的粘连区勾出少量粘连网膜组织，以能透过组织看到无血管或重要组织为度，点状切开分出间隙，逐步分离出整个胆囊轮廓。如果为胃肠道组织与胆囊粘连，且非常紧密，无解剖间隙，遵循“宁伤胆勿伤肠”的原则，切开胆囊浆膜层，于胆囊浆膜下层进行分离，以避免损伤胃肠道[6]。

3.3 Calot三角区粘连的分离 作者认为，Calot三角的粘连以分清解剖结构关系即“三管一壶腹”的关系为轴线，遵循“宁伤胆勿伤管，宁伤胆勿伤肝”的原则[6-7]。只有在确认胆囊壶腹部后才可解剖Calot三角。如果粘连严重甚至已纤维化，形成“冰冻状”，宁愿逆行剥离胆囊至壶腹部，用吸引器边吸边推钝性分离胆囊至胆囊颈部结扎，电凝破坏残留的胆囊黏膜后行胆囊大部切除术即可，不要强行分离，以免出现胆管、血管损伤等严重并发症。分离以先分开胆囊周边的粘连，术野始终保持干净、清晰为前提，将胆囊向右上侧牵拉，先打开胆囊壶腹部后外侧浆膜，沿浆膜下间隙将胆囊颈后外侧浆膜与肝的附着处彻底分离，使胆囊壶腹区后方空虚，再紧贴胆囊打开胆囊前内侧浆膜，用分离钳纵向钝性分离三角区疏松的浆膜下组织，从而显露胆囊管，根据胆囊管的走向辨清胆囊管与胆总管的汇合关系后，分离出胆囊管再施夹。分离时对于直接进入胆囊的管道或纤维索样组织可靠近胆囊施夹，如果是进入肝脏的管道均应仔细辨别慎重处理，以免损伤胆管、血管。

3.4 胆囊管的处理 急性胆囊炎胆囊充血水肿，甚至化脓、坏疽、萎缩，胆囊管出现增粗、缩短、水肿，分离时可自胆囊壶腹部后外侧开始，贴近胆囊壁向胆总管方向分离，如果胆囊颈或颈管结合部有嵌顿的结石，可靠近胆囊颈厚薄壁间的分界线近胆囊侧1 cm处切开胆囊颈，用分离钳夹胆囊管与胆总管汇合处向切口处逐渐推出结石，取出嵌顿结石后如果胆囊管通畅会见少许清亮胆汁流出，必要时可用胆道镜检查胆囊管有无残余结石，胆管、胆总管无结石后用双钛夹或丝线结扎胆囊管。如果胆囊萎缩，Calot三角及胆囊壁解剖层次不清，出现“冰冻样”变化，确实无解剖间隙，亦可行胆囊大部切除术，不必强行分离到胆囊管[8]。

3.5 胆囊肝床的处理 胆囊切除后肝床宜常规电凝烧灼止血，尤其胆囊大部切除术，残留在肝床上的胆囊黏膜应采用低功率电凝进行点状地毯式烧灼，以免术后肝床渗血、渗液，甚至出现胆漏。

3.6 术中出血的处理 复杂困难结石性胆囊炎因为组织水肿、粘连、解剖变异、纤维化增生等原因，分离时很容易出现意外血管损伤出血，此类手术中助手的分离钳可预先夹持卷成团状的纱布卷，在术者操作时用夹有纱布的钳子推拉胃肠或肝缘，以暴露视野，避免锐性损伤脏器；分离中遇出血时，可随时压迫，协助及时洗净积血，清晰显露出血点，止血时切忌盲目电凝或钛夹止血，以防钛夹钳闭组织太深而伤及胆总管、肝总管、右肝管，可用分离钳夹住确认安全后再电凝或钛夹止血[9-10]。

3.7 腹腔的清洗、引流 复杂困难性结石性胆囊炎患者术中由于炎症及粘连的存在，创面渗血较多，加之术中胆囊穿刺或行胆囊大部切除术引起胆汁污染，我们常规用生理盐水清洗胆囊肝床，术毕常规放置负压引流管，这样便于通过观察引流量、颜色及性状改变，了解有无活动性出血及胆漏等并发症发生，同时也能起到治疗作用。本组引流管最长留置10 d，避免了二次手术，效果较满意[11]。

随着腹腔镜操作技术的进步、手术器械的改善，尤其术者手术经验的丰富，腹腔镜手术范围逐渐扩大，起初作为腹腔镜相对禁忌证的复杂困难性结石性胆囊炎亦愈来愈多的在腹腔镜下安全施术，中转率较低。只要术者做到术前尽量完善各项检查，明确胆囊、结石、胆管及胆总管情况，做到术前心中有数；同时术者、助手熟练掌握腹腔镜技术，规范操作，清楚了解胆道系统解剖、病理改变；操作时配合默契，操作精细、耐心、轻柔、准确，为复杂困难结石性胆囊炎患者行LC是可行的。

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(英文编辑：柳俏然)

Laparoscopic cholecystectomy of complex calculous cholecystitis:a clinical analysis of 105 cases

GUOBao-zhong.

DepartmentofGeneralSurgery,HuaianZhongshanHospital,Huaian223000，China

Objective:To study the clinical value and operation method of laparoscopic surgery in the treatment of complex calculous cholecystitis.Methods:The clinical data of 105 patients received laparoscopic cholecystectomy for complex calculous cholecystitis from Mar.2008 to Dec.2015 were analyzed.Results:Of all the 105 cases,103 cases underwent laparoscopic surgery successfully (98.1%),2 cases were converted to laparotomy (1.9%).Intraoperative bleeding was (65.0±12.5) ml (range 10-400 ml).No blood transfusion was required in any cases.Abdominal negative pressure drainage tube was routinely placed.The drainage tube was placed for (3.5±0.5) d (range 3-10 d) and the drainage volume was (35.7±14.5) ml (range 20-180 ml).All patients were cured and discharged from hospital without any significant bleeding,bile leakage,biliary stricture,subphrenic infection,adhesive intestinal obstruction or other serious complications after surgery.Conclusions:Laparoscopic cholecystectomy is safe and feasible for complex calculous cholecystitis with thorough preoperative examinations and full knowledge of the condition of the biliary system as well as skilled,experienced and well-cooperated performers.

Cholecystitis;Cholecystolithiasis;Complex;Cholecystectomy,laparoscopic

1009-6612(2017)05-0360-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.05.360

郭保中(1971—)男，江苏省淮安中山医院微创外科主治医师，主要从事腔镜外科的研究。

R657.4

A

2016-11-16)