沈宝藩名老中医辨证论治老年腰痛的经验*

赵翠霞，阿衣努尔·木合买提巴克

新疆医科大学附属中医医院 (乌鲁木齐830000)

·名老中医经验·

沈宝藩名老中医辨证论治老年腰痛的经验*

赵翠霞，阿衣努尔·木合买提巴克

新疆医科大学附属中医医院 (乌鲁木齐830000)

目的：总结名老中医沈宝藩治疗老年腰痛的临床经验。方法：根据中医辨证论治理论及现代西医学对老年腰痛临床诊治的认识，收集整理并总结名老中医沈宝藩的临床诊治经验。 结论：提出老年人腰痛的主要病因病机是肾虚为之本，风寒湿之外邪侵袭或外伤，且与中医体质密切相关，治疗应取用补肾为先、温通为主的标本兼治法，综合治疗是稳固疗效的保证。

沈宝藩名老中医，教授，学术经验继承的国家名老中医专家，现任中医老年学会中医研究委员会委员，世界中西医结合会常务理事，国家中医药管理局脑病中医证治重点研究室学术委员会委员，中华中医药学会脑病学会学术顾问，沈师根据数十年的临床积累提出了“痰瘀同源”、“痰瘀同病”、“痰瘀同治”的主要学术理论思想，但其博采众长，灵活运用古方经方，结合自己多年临床经验、新疆地域特点及老年腰痛的发病特点，治疗老年人腰痛见解独到，疗效显著，现就其经验略做小结，以供同道学习。

1 基础资料 老年腰痛是老年期或由肾虚、或因外伤、或为感受外邪，而引发的气血运行失调，脉络绌急，经脉失养所致的一侧或两侧腰背部疼痛、活动受限为主要症状的临床病证。老年腰痛的主要病因不外“正虚邪实”之变，正虚则指“肾元亏虚，肝血不足”，邪实指外力所伤，瘀血内滞，外邪(风、寒、湿等)侵袭，经脉痹阻[1]，故沈师认为，老年腰痛肾虚为之本，外伤或寒、湿、风之外邪侵袭为其标，是本病的主要病因病机，且发病与中医体质密切相关，一般平和质平素患病较少[2]，因其先天禀赋良好，后天调养得当，对外界适应能力强，然而，个体为阳虚质、气虚质、痰湿质、血瘀质，则易发生腰痛的倾向性大[3]。阳虚质[2]是由于机体阳气不足，失于温煦，以形寒肢冷等虚寒现象为主要特征的体质状态。阳虚阴盛，阳虚失于温煦，而不耐受寒邪，则易感湿邪；气虚质[2]是由于一身之气不足，以脏腑功能状态低下、气息低弱为特征的体质状态。气虚则卫外失固，故不能耐受风邪、寒邪；气血生化乏源，脏腑筋脉失养；且可导致病后迁延不愈；痰湿质[2]是由于水液输布失司而内停使痰湿凝聚，以粘滞重浊为主要特征的体质状态，同气相求，痰湿内盛，对潮湿环境适应能力差，易患湿证；血瘀质[2]是体内有瘀血内阻或气血运行不畅的潜在倾向的病理基础，其主要特征的体质状态为血瘀表现。血行不畅，不通则痛，故易患疼痛，沈师认为，老年腰痛多发病于现代医学的腰椎骨质增生、腰椎间盘病变、风湿性脊柱炎、强直性脊柱炎、腰肌劳损、腰扭伤、骨质疏松症或肾病，按照中医对腰痛之病因病机认识，结合新疆高寒地域特点，提出了老年腰痛的治则治法当辨证与辨病相结合，补肾为先，温通为主，标本兼治，补中寓通，自拟了补肾壮阳通络汤以达补肾壮阳，散寒蠲痹之功效，主治肾虚寒湿血瘀引起的腰痛，方药组成：仙灵脾、巴戟天、狗脊、杜仲、牛膝、续断、乌药、松节各10 g，当归13 g。加减方法：风湿性脊柱炎、强直性脊柱炎、腰肌劳损寒湿重者，酌加细辛、附子、独活、桑寄生、千年健等；腰闪扭伤、腰椎间盘病变、腰椎骨质增生偏于瘀血痹阻者，加乳香、没药、鸡血藤、桃仁、红花等；骨质疏松症或肾病偏于肾阳虚者酌加仙茅、肉桂、肉苁蓉、鹿角胶、枸杞等；偏于肾阴虚者原方去仙灵脾、巴戟天、狗脊、松节等温热之品，选加滋阴养血通络药，如生地、熟地、白芍、玄参、山萸肉、枸杞、鸡血藤等。

2 典型病例 王某，男性，65岁，2013年8月5日初诊。患者既往有腰部酸痛病史，自行热敷可缓解，未予重视，前夜外出途中淋雨衣着冷湿，次日晨起时感腰背部重着冷痛，活动受限，转侧不利，周身关节酸胀，体倦乏力，纳呆，无恶寒、发热，寐欠安，尿频，大便干，舌黯淡，苔白腻，脉沉弦，查体：腰部活动受限，腰椎旁有压痛，直腿抬高试验阴性，下肢腱反射正常，查腰椎正侧位片示：腰椎骨质增生(轻度)，血常规、抗“O”、血沉等实验室检查均正常。辨证分析：患者老年，卫阳不固，腠理不密，途中淋雨衣着冷湿，寒、湿之邪乘虚内侵，招致经脉气血运行不畅，肌肉、筋脉拘急，腰痛发作，结合患者平素形体肥胖，面部皮肤油脂较多，腹部肥满松软，胸闷，痰多，多汗且黏，口中黏腻，苔腻，为痰湿质，易感受寒湿之邪，故以祛湿散寒温通经脉之法。处方：细辛3 g，独活、桑寄生、狗脊、巴戟天、牛膝、制附子(先煎1 h)、乌药、苍术、松节、丝瓜络各10 g，炒薏苡仁30 g，当归13 g， 5剂， 水煎服，1剂/d。复诊：服上方5剂后，腰痛即止，已能起床活动，全身仍感重着，纳食欠香，苔较腻，脉弦滑，腰痛已宁，加大健脾燥湿之力度治之。上方去制附子、细辛，加炒白术10 g，茯苓、山楂各13 g。三诊：腰痛未作，周身诸关节活动松快，食欲增加，苔薄，脉弦细。取补肾壮阳通络汤加益气养血之品巩固调治。处方：熟地13 g，仙灵脾、杜仲、牛膝、续断、巴戟天、狗脊、枸杞子各10 g，黄芪、当归、鸡血藤各13 g，乌药、松节各10 g，7剂，水煎服，1剂/d。 方解：老年腰痛多因肾气先虚，风、寒、湿之邪乘虚侵入经隧，使气血壅滞经脉或闪腰扭伤，外伤招致气血瘀滞，正如先贤所指“肾主腰脚，肾经虚损，风冷乘之，故腰痛也”(《诸病源候论·腰背痛诸候》)。“腰痛，精气虚而邪客病也……肾虚其本也，风寒湿热痰饮，气滞血瘀闪挫其标也”(《杂病源流犀烛·腰脐病源流》)。《七松岩集·腰痛》指出：“然腰痛有虚实之分，所谓虚者，是两肾之精神气血虚也，凡言虚症，皆两肾自病耳。所谓实者，非肾家自实，是两腰经络血脉之中，为风寒湿之所侵，闪肭锉气之所碍，腰内空腔之中，为湿痰瘀血凝滞不通而为痛”。《证治汇补·腰痛》指明了对腰痛的治则治法：“治惟补肾为先，而后随邪之所见者以施治，标急则治标，本急则治本，初痛宜疏邪滞，理经隧，久痛宜补真元，养血气。”故本方多选择补肾壮阳药物为主，佐使兼有祛寒除湿、养血活血通络功效的药物。仙灵脾、巴戟天、狗脊补肾壮阳兼祛风温散寒湿；牛膝、杜仲、续断补肝肾强筋骨通血脉；当归养血祛风，活血通络；乌药行气止痛，温肾散寒；松节祛风燥湿，活血通络。诸药相伍共奏补肾壮阳散寒通痹之效[4]。另外，沈师认为：腰痛初发多见跌仆挫伤、内伤、外感，治疗原则应以急则治标为主，临证时以辨证与辨病相结合，方可提高疗效。本案例腰痛确诊为轻度腰椎骨质增生，其他实验室检查均无异常发现，患者发病因夜晚淋雨为寒湿所伤，故取除湿散寒温经通络法治疗，应用补肾壮阳通络汤加减，方中加用独活、附子、细辛等祛寒除湿之品而获显效，后又伍以健脾燥湿之药以助祛湿醒脾，最终以黄芪、鸡血藤等气血双补药和之，以防年迈体弱卫外不固，外邪再袭使腰痛又发。

3 讨 论 老年腰疼症状的中医病机是因老年人抵抗抗力下降、体质衰弱，容易受到风寒湿邪侵袭，又因多年的辛劳，容易引发慢性劳损，特别是脊椎组织退化，附近肌力降低，十分容易出现腰疼症状，老年性骨质疏松症，腰大肌劳损，中医诊为“骨痹”，结合患者平素精神软，手足欠温，畏冷，喜热饮食，舌淡，脉沉，为阳虚质，易患腰痛之证，故取温肾益阳活血祛瘀通络法，以补肾壮阳通络汤加减治之。处方：仙灵脾、仙茅、牛膝、杜仲、巴戟天、狗脊、乌药、松节各10 g，鹿角胶(烊化)、鸡血藤各13 g，制乳香、制没药各6 g， 7剂，水煎服，日1剂。另：虫20 g，水蛭10 g，焙干研末成粉，每次2 g，每日2次，随汤药冲服；同时加用针灸治疗。骨质疏松症而致腰痛日久，平素时感畏寒肢冷，腰膝酸软，夜尿频数，病因病机应首责于肾虚，《医经精义》谓：“肾藏精，精生髓，髓生骨，故骨者肾之会也，髓者肾精所生，精足则髓足，髓在骨内，髓足则骨强”，可见骨中精气决定了骨质的强脆，骨质疏松症的发病应以肾虚为其本[5]。现代研究也认为：骨质疏松的骨痛原因是由于显微骨折损伤血窦致骨内瘀血、骨内压增高引起。该老年患者肾气亏虚，腰痛已久，后因腰部闪挫而导致气滞血瘀使腰痛加重，故取用补肾壮阳通络汤加用水蛭、虫、制乳香、制没药等活血破瘀药，配用针刺疗法，疼痛显著减轻。虫类破瘀药久用有耗气伤血之弊，故当疼痛缓解后应立即停用，后期加大补肾壮骨益气之力度调治而收功。

沈师强调：老年腰痛的治疗要注重非手术与手术结合的方式进行治疗，中药、针灸等疗法的综合调治是一种有效方式，老年腰痛因久病体弱，肾精亏损，无以养筋证可以实施非手术治疗，但是对于椎脉严重疼痛患者而言非手术治疗效果并不是十分理想，因此需要临床上依据病情缓急选用药物外敷、针灸、拔罐、推拿、牵拉复位等治法，尤其针对腰痛急性发作，配合针灸疗法，在疏通经脉气血，改善微循环及血液流变学方面有显著疗效，本案例患者腰部疼痛的迅速缓解与及时配用针灸疗法有密切关系，临床上可以依据老年腰疼患者实际情况予以有效的中医对症治疗，沈师老中医注重标本兼治，值得临床治疗老年腰痛中应用。

[1] 蒋位庄，王和鸣.中医骨病学[M].北京:人民卫生出版社，1990:222-223.

[2] 王 琦.中医体质学[M].北京:人民卫生出版社，2005:286-293.

[3] 王晓东，马 丽，王德洪，严隽陶.60-69岁老年人中医体质状况研究[J].浙江中医杂志，2013， 48(6):450-452.

[4] 曹军华，吕发明.中医药治疗骨质疏松症的进展[J].新疆中医药，2014，32(2):81-84.

[5] 范引科，李 雅，姜珊珊，等.补肾方防治原发性骨质疏松实验研究[J].陕西中医，2015，36(6):760-761.

(收稿：2016- 11-15)

*新疆维吾尔自治区自然科学基金资助项目(2015211C152)

腰痛/中医药疗法 老年人 中医师 @沈宝藩

R681.51

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2017.07.069