中药方熏蒸联合切开复位内固定治疗复杂型肱骨近端骨折疗效观察

雷文淼，张建军

1.陕西省商洛市中心医院(商洛726000)，2.陕西省延安市人民医院(延安716000)

△通讯作者

中药方熏蒸联合切开复位内固定治疗复杂型肱骨近端骨折疗效观察

雷文淼1，张建军2△

1.陕西省商洛市中心医院(商洛726000)，2.陕西省延安市人民医院(延安716000)

目的：探究切开复位内固定联合自拟中药方熏蒸对复杂型肱骨近端骨折患者骨折愈合时间及肩关节功能的影响。 方法：将78例复杂肱骨近端骨折患者随机等分为两组，观察组和对照组各39例，采用切开复位内固定联合自拟中药方熏蒸疗法治疗观察组患者，采用切开复位内固定治疗对照组患者，记录两组患者骨折临床愈合时间，比较患者术后1年的Neer肩关节功能评分和分级。 结果： 两组患者骨折临床愈合时间分别为(13.89±4.17)周和(14.21±5.63)周，观察组临床愈合时间短于对照组，但差异无统计学意义。两组患者的Neer肩关节功能评分分别为(87.28±4.26)分和(82.17±2.36)分，观察组高于对照组，差异具有统计学意义；观察组Neer肩关节功能评分等级整体优于对照组，差异具有统计学意义。 结论：切开复位内固定联合自拟中药方熏蒸治疗复杂肱骨近端骨折不能明显缩短患者愈合时间，但可改善患者肩关节功能、缓解肩关节疼痛。

肱骨近端骨折是常见的骨折之一，流行病学资料显示，肱骨骨折约占全身骨折的4.5%，而由于骨质疏松，老年人是最为常见的肱骨近端骨折好发人群，骨折机制多为间接暴力[1]。常见的复杂性肱骨近端骨折包括Neer三、四部分骨折，由于肱骨近端位于肩关节，解剖结构复杂，临床治疗难度较高，易残留肩关节功能障碍[2]。 切开复位肱骨近端内固定是治疗肱骨近端骨折的重要外科手段。笔者通过对39例接受切开复位肱骨近端内固定治疗的复杂肱骨近端骨折患者进行自拟中药熏蒸治疗，并与单纯接受切开复位PHILOS内固定的患者进行对比，发现联合中药熏蒸在对患者肩关节的功能恢复方面具有显著效果，现报告如下。

资料和方法

1 一般资料 本次研究选取78例于2013年6月至2016年6月入我院诊治的复杂肱骨近端骨折患者， 男35例，女43例，年龄28～78岁，平均年龄为(57.23±20.36)岁，骨折原因包括车祸(38例)、摔跌伤(29例)、重物压伤(11例)，依据《临床诊疗指南：骨科分册》[3]以及《骨与关节损伤》中相关标准，患者均确诊为复杂肱骨近端骨折。将所有患者等分为观察组和对照组，其中，观察组男17例，女22例，年龄29～78岁，平均年龄(56.31±21.37)岁；对照组男18例，女20例，年龄28～78岁，平均年龄(57.51±20.89)岁。对比两组患者的性别组成、年龄结果，致伤原因等，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 治疗方法 观察组患者采用切开复位内固定联合自拟中药薰蒸治疗，内固定采用PHILOS术式，对照组患者单纯采用切开复位肱骨近端内固定。

切开复位内固定术式：患者取沙滩椅位，采用颈丛神经进行局部麻醉，把患者伤侧肩关节垫高35°至45°。从喙突至三角肌止点沿三角肌前缘依次切开皮肤及皮下组织，寻找到胸大肌和三角肌之间的间隙，逐层分离，最终将肱骨近端暴露于视野，将患者肩关节外展牵引，并进行骨折断端复位，复位所用标志为结节间沟和肱二头肌腱，置入适宜长度克氏针行临时固定。用C形臂X光机拍摄患处，复位满意后进行下一步操作，选取尺寸合适的PHILOS钢板，用带锁头螺钉对钢板进行固定，钢板上端和肱骨大结节最高点之间的距离控制在0.5至2 cm之间，前端距结节间沟后缘控制在0.5～1.0 cm。在肱骨关节面下0.5 cm处，用合适长度的带锁定头螺钉对钢板近端进行固定，钢板远端采用双皮质固定，螺钉选用3.5 mm皮质骨螺钉或锁定头螺钉。再用C形臂X光线机拍摄骨折处，再确认钢板固定和骨折复位妥当以后，进行缝合，并修复部分患者存在的肩袖损伤。

术后用颈腕吊带将患者的患肢悬挂于屈肘位90°，悬挂3～4周。患者术后3～4 d疼痛减轻后，对患者进行肩关节前屈、外旋、耸肩等被动肩关节恢复性锻炼，并视患者恢复情况逐渐增大活动范围。指导患者多进行腕关节和肘关节的恢复性锻炼。术后2周，拆去缝线；拆线后1周，适当内收、内旋患者肩关节；当术后4～6周的X线显示骨折处出现骨痂后，解除悬挂吊带，嘱咐患者适量活动肩关节，并逐步增加活动范围和活动量。

拆线后的第3天，对观察组患侧肩关节中药熏蒸。组方包括：桃仁、红花各5 g，当归、大黄各15 g，细辛、乳香、川芎各10 g，伸筋草、透骨草各20 g，海桐皮、五加皮各25 g，将上述药物用凉水4000 ml浸泡1 h，用文火煎煮30 min，弃去药渣，低温保存药液。将药液加入到熏蒸仪中，接通电源，将喷头对准患者患侧肩部，进行熏蒸，时长30 min，早晚1次，共持续1个月。

3 疗效评价 记录两组患者骨折临床愈合时间。采用Neer肩关节功能评分标准[6]统计2组患者术后1年Neer肩关节功能评分及其等级。其中疼痛、功能、活动度、解剖复位所占分值分别为35分、30分、25分、10分，总共100分。评分等级共分为4级：90～100分、80～89分、70～79分、70分以下分比为优、良、可、差。

结 果

1 两组患者骨折愈合时间及Neer肩关节功能评分 两组患者的骨折临床愈合时间分别为(13.89±4.17)周和(14.21±5.63)周，观察组临床愈合时间短于对照组，但差异无统计学意义(t=-0.29，P=0.78)。两组患者的Neer肩关节功能评分分别为(87.28±4.26)分和(82.17±2.36)分，观察组高于对照组，差异具有统计学意义(t=6.55，P<0.01)。

2 两组患者Neer肩关节功能评分等级 观察组患者Neer肩关节功能评分等级为优、良、可、差的例数分别为31、4、2、2，对照组分别为23、9、4、3，观察组Neer肩关节功能评分等级整体优于对照组，差异具有统计学意义(Z=-2.56，P=0.04)。

讨 论

肱骨近端骨折，是指外力直接或间接作用于肱骨外科颈及以上部位(肱骨头、外科颈、解剖颈等)所发生的四肢骨骨折，由于是肩关节的一部分，部分患者合并有肩关节脱位，且多数老年患者存在骨质疏松，身体基础差，临床上治疗困难，如若治疗不当，常残留肩关节功能障碍，严重影响患者生活[4]。目前，手术切开复位内固定时治疗复杂肱骨近端骨折的主要方式，包括经皮穿针或切开复位穿针内固定、钢板固定(T形钢板或三叶草形钢板)、肱骨近端锁定钢板内固定、PHILOS内固定等[5]。经皮穿针或切开复位穿针内固定术所造成的创伤少，骨表面软组织剥离范围局限，能最大程度减少对骨折处的血供影响，缩短患者的骨折临床愈合时间，但受限于克氏针的强度，采用此类固定方式的患者有较大机率发生术后骨折移位等严重不良后果。T形钢板固定和三叶草钢板不同于克氏针，能提供足够支撑强度，可有效避免断端移位等不良反应，但由于置入的钢板面积过大，术中需要对骨折面软组织进行大范围剥离，而钢板与骨表面的紧密贴合，势必严重影响患处的血供，不利于骨折的愈合，导致延长愈合甚至不愈合。PHILOS内固定所用钢板的特殊形态，相比于LPHP，PHILOS能为骨折断端提供更多的生物力学支持，而钢板断端的多螺钉口设计，能给术者在术中提供更多的成角交叉固定选择；由于PHILOS所用螺钉能覆盖整个肱骨头，这也使负荷均匀受载；而在肱骨头下方所植入的斜形锁定螺钉，有应力分散效果。

中医学认为肢体受损后，除了表面创伤，患者体内血行异常，溢于脉外，患处经脉瘀滞，患处血供不佳，得不到恢复所需的气血津液支持，外加风寒外邪侵袭体内，久而久之，导致关节凝滞黏连、关节僵硬、肌萎筋缩、活动受限。故而针对骨关节外伤，活血化瘀、舒筋活络、祛风除湿等治疗非常重要。 通过熏蒸手段的热力作用，将药物成分渗入体内，能起到活血化瘀、舒筋活络、祛风除湿、消炎止痛的功效，且不伤营卫。本次研究所用熏蒸方剂，透骨草、海桐皮、五加皮、伸筋草等能补肝养肾、通经活络；红花、乳香、当归、桃仁、川芎等为活血化瘀良药；细辛可温经散寒、祛风止痛。

本次研究结果显示， 切开复位PHILOS内固定联合中药熏蒸并不能明显缩短患者骨折临床愈合时间， 在术后肩关节功能恢复方面， 能明显缓解患者的肩关节疼痛症状，有利于患者的肩关节功能恢复，在治疗复杂肱骨近端骨折方面效果显著。

[1] 魏 利，刘 财，刘慧勇，等.肱骨近端骨折治疗的现状与进展[J].临床骨科杂志，2013，16(1):89-91.

[2] Debottis D， Anavian J， Green A. Surgical Management of Isolated Greater Tuberosity Fractures of the Proximal Humerus[J]. Orthopedic Clinics of North America， 2014， 45(2):207-218.

[3] 马福元，杨铁毅，姜 锐，等.肱骨近端锁定加压钢板置入内固定治疗复杂肱骨近端骨折的并发症[J].中国组织工程研究，2013，(48):8381-8387.

[4] 张中发，刘 刚，刘金星，等.经皮微创内固定与切开复位内固定治疗肱骨近端骨折的临床疗效比较[J].中国骨与关节损伤杂志，2014，29(3):246-248.

[5] 朱小华，邓志成，许国泰，等.PHILOS钢板在肱骨近端骨折治疗中的临床应用[J].西部医学，2013，25(8):1160-1161，1163.

(收稿：2016-12-10)

骨折/中西医结合疗法 活血祛瘀剂/治疗应用

R683.41

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2017.07.056