炎症性肠病与精神心理因素的关系

林德荣, 李 健, 王宏艳, 郑传彬, 梁艺钟, 郭绍举

(1. 广州中医药大学第四临床医学院, 广东 深圳, 518000; 2. 深圳市中医院 脾胃科, 广东 深圳, 518000)



炎症性肠病与精神心理因素的关系

林德荣1, 李 健2, 王宏艳2, 郑传彬2, 梁艺钟1, 郭绍举2

(1. 广州中医药大学第四临床医学院, 广东 深圳, 518000; 2. 深圳市中医院 脾胃科, 广东 深圳, 518000)

炎症性肠病; 精神心理因素; 相关性

炎症性肠病是已知的一类病因尚不明确的慢性非特异性肠道炎症性疾病，主要包括溃疡性结肠炎和克罗恩病，二者都是慢性、破坏性的炎症性肠病，都会引起消化系统损害、功能丧失的[1-3]。病因可能与环境、感染、免疫、遗传和精神因素等有关。目前的标准治疗方法可稳定病情，但并不是所有患者都能耐受，也不能100%的有效预防复发，即使是那些符合适应证的人[4-5]。多项研究认为炎症性肠病的发生发展与心理因素密切相关。虽然没有确凿的证据表明焦虑、抑郁症和心理精神应激会增加IBD的发病风险，但已发现其会影响IBD患者的复发风险。胡振宏、王静等[6]研究亦证实，炎症性肠病患者的心理状况与健康人群相比明显较差，而随着炎症性肠炎程度的加重而越来越差。本研究对精神心理因素与炎症性肠炎的关系综述如下。

1 IBD与精神心理因素关系的相关研究

通常IBD患者的精神心理因素主要有焦虑、抑郁。焦虑的患者表现为十分在意自己的症状，而且十分渴望了解疾病的发生发展，对一个问题总是反复询问医生，常常有恐惧感。抑郁的患者则相反，表现为跟医生很少交流，但在治疗过程中思想负担重，对疾病不多加了解，依从性低，没有信心。最近的一项前瞻性队列研究[7](n=2007), 使用的数据包括从2006—2015的瑞士IBD患者，证明了随着时间的推移，抑郁症与IBD复发有统计学意义(P<0.001)。研究[8]发现，同其他疾病相比，一般的慢性疾病与随之长期的医疗时间与费用会使大部分患者产生心理精神疾病，如抑郁、焦虑。Mawdsley 等[9]认为精神心理因素对IBD的影响是通过影响下丘脑-垂体-肾上腺轴、增加黏膜肥大细胞的活性、细菌和黏膜的作用、以及多种激素的产生或释放增加和植物神经系统的兴奋等途径影响炎症性肠炎的发生或复发。精神心理应激首先兴奋大脑皮质，再通过边缘系统和网状结构兴奋下丘脑释放促肾上腺皮质激素释放因子(CRF), CRF 的释放引起一系列反应促进IBD 的发生、发展。这包括以下几个方面: ① 中枢性CRF 与不同的CRF 受体相互作用导致与应激相关的胃肠运动的改变, CRF 使肾上腺皮质释放糖皮质激素，从而抑制免疫功能，损伤机体免疫力和肠道黏膜屏障功能[10]。② CRF导 致交感神经功能亢进，儿茶酚胺和肾上腺髓质释放增加，使结肠运动次数和幅度增强，进而增强肠道内大肠埃希菌对肠黏膜黏附以致肠道里的菌群失调或移位[11], 大肠埃希菌菌蛋白作为抗原诱导免疫反应。多巴胺的生成增多增强结肠能动性和敏感性，产生肠易激综合征类似的结肠运动形式。③ CRF 释放导致肥大细胞活性增强与数量上增多，通过使结肠黏膜通透性增加，削弱肠道黏膜屏障作用，血管内皮生长因子等释放加重肠道炎症[12]。④ CRF 降低食欲，减少摄食使肠道营养不足，增加肠黏膜上皮损伤的概率[10]。

Chrousos等[13]认为，为了维持体内平衡，一个活的有机体必须不断地适应分子，细胞，生理和行为层面上的环境改变。精神生理变化可以被定义为威胁内平衡的一个因素。机体面对这种变化会进行相关的自我调节以适应变化，这可能涉及生理和行为的适应。胃肠道作为机体内平衡的重要部分能正常进行对内外环境的适应性活动，正是通过这种精细的调控使以完成其生理功能，只要任何一个环节出现反常，就会引起胃肠功能或结构的损害而产生疾病。最近一个大型机构组对IBD患者进行队列研究[14], 发现有抑郁症或焦虑症的IBD患者比没有抑郁症或焦虑症的患者的手术风险增加。

2 IBD的治疗

溃疡性结肠炎作为一种病程复杂而又无特异治疗的疾病。在发作期间，主要采取对症治疗、纠正营养缺乏、恢复血容量、纠正贫血、控制合并症等处理。缓解期治疗则力争保持缓解状态，减少发作次数，减轻发作程度和缩短发作期限。

2.1 常规治疗的局限

对于IBD，其主要的治疗目标是患者保持良好的生活质量。为了使这个目标最优化，可以通过防止疾病复发以及使炎症维持活动期状态。使用常规疗法，只能使40%～50%的患者有效的预防或防止炎症发作，并且常规治疗有显著的副作用。事实上，药物的副作用会导致治疗无效，相反会增加再发作的风险[15]。事实上，药物的副作用会导致治疗无效，相反会增加再发作的风险。

2.2 IBD的心理治疗

炎症性肠炎是一种心身相结合的疾病，心理因素在IBD的发生发展中起到了重要的作用，在UC 的临床认识和治疗过程中，不能忽略心理因素对患者病情的影响。在处理肠道症状的同时应加强心理因素的调节，才能获得更好的疗效。研究[16]表明，如能及时发现UC患者的消极心理，并采取有效的心理治疗方案，可以明显提高患者的生活质量，缩短疗程，因此对其采用药物治疗的同时进行必要心理干预具有十分重要的意义。有效的心理干预往往能减轻患者的痛苦和减少医疗费用[17-18]。

2.3 IBD心理药物治疗

选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，如西酞普兰、氟西汀、舍曲林与5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂如文拉法辛，都是安全的、有效的焦虑和抑郁障碍的治疗，对IBD患者焦虑、抑郁情绪具有显著的效果[19-21]。除了控制焦虑和抑郁的症状，5-羟色胺再摄取抑制剂和5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂有报道可以降低疼痛、肠易激和排便紧迫感[22-23]。

2.4 IBD非药物心理疗法

认知行为疗法已被发现是治疗IBD患者焦虑和抑郁 的有效方法，既可以使患者免除药物副作用的影响，也可以为患者减少大量的经济费用。这两方面的作用反过来又有利于改善患者的焦虑与抑郁症状。认知行为疗法是一组通过改变思维或信念和行为的方法来改变不良认知，达到消除不良情绪和行为的短程心理治疗方法[24], 使患者学会正确面对生活中发生的挫折、不幸，以及学会自我减轻恐惧、紧张、悲伤、愤怒等不良情绪的影响。最近的研究[25-26]通过使用更多恰当的心理干预以及分析不同类型的治疗方法，证明了认知行为疗法，可以改善IBD患者心理困扰。

3 中医治疗

根据IBD患者的临床表现特点，可归属为中医“休息痢”、“久痢”和“肠澼”等病范畴。中医认为炎症性肠炎主要由内伤七情、饮食所伤、外邪内侵、脾胃虚弱所致。其中七情所伤与IBD患者抑郁、焦虑等心理精神相关。中医认为内伤七情导致的IBD大部分为肝郁脾虚型。吕永慧等[27]通过对临床病例症候资料进行聚类分析，发现肝郁脾虚出现的主要症候有腹泻、先硬后溏、情志诱发、嗳气、矢气频作、胁胀、善太息、烦躁易怒、舌淡红、苔白、脉弦、脉细等。对于肝郁脾虚患者，大多数医家[28]在临床治疗中多采用痛泻要方、小柴胡汤、四君子汤、逍遥散等以达调和肝脾之目的。中医认为中药治疗是一个从量变到质变过程，只有坚持一段较长时间，才能使疗效得到巩固，所以治疗疗程要长，一般不少于3个月，还要不断随访，最好6～12个月[29], 才能判断其治疗效果。治疗疗程要长，方法宜规范，应定期随访，病情缓解后应按需维持治疗，维持治疗时间尚无定论，可能是3～5年甚至终身服用，以防复发[30]。

炎症性肠病作为一种慢性、耗损性疾病，其消极影响不仅仅局限在肠。炎症性肠炎通常不会导致死亡，患者却要花费很多年来应对他们的病情及其相关的合并症。尽早的筛查IBD患者抑郁或焦虑症状并进行心理药物治疗可以适当地改善患者的功能及对IBD产生积极影响[31]。虽然研究[32-33]已经证明精神疾病与炎症性肠炎的复发有关系，但目前并无确凿的证据表明焦虑、抑郁症或心理压力在IBD的发病中起致病作用。现代社会生活节奏加快，社会和人际关系日趋复杂，生活、工作压力日益增大，随之产生的精神心理问题也大大增加，因此临床医师在UC诊治中应注意患者的心理应激问题。

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2016-12-20

郭绍举

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1672-2353(2017)11-232-03

10.7619/jcmp.201711085