七氟醚辅助超声引导下臂丛神经阻滞在小儿上肢手术中的应用

李 丹, 夏中元

(武汉大学人民医院 麻醉科, 湖北 武汉, 430062)



七氟醚辅助超声引导下臂丛神经阻滞在小儿上肢手术中的应用

李 丹, 夏中元

(武汉大学人民医院 麻醉科, 湖北 武汉, 430062)

超声引导; 小儿; 臂丛神经阻滞; 七氟醚

臂丛神经由C5～8及T1脊神经前支组成，主要支配整个手臂的运动及大部分感觉功能。将麻醉药物注入臂丛神经周围，阻滞其所支配的区域的神经传导而达到麻醉作用的麻醉方法被称为臂丛神经阻滞麻醉，临床上常用于手、前臂、上臂及肩部的各种手术[1]。传统的臂丛神经阻滞方法通常是根据解剖定位、盲探穿刺寻找异感来定位神经。小儿在行上肢手术神经阻滞时，常常因其年龄小、恐惧、不合作的因素导致临床操作十分困难，阻滞不全及并发症的发生率大大提高[2]。超声引导下的臂丛神经阻滞使用高频线阵探头，能清楚地显示臂丛神经的分布、走行、粗细及其与周围组织的解剖关系，在超声的引导下能够将穿刺针准确定位于靶神经旁，使局麻药充分浸润神经，提高阻滞的准确性，加快起效速度，提高神经阻滞的成功率[3]。本研究探讨七氟醚辅助超声引导下臂丛神经阻滞对小儿上肢手术的麻醉效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1—12月本院择期行上肢手术的患儿50例, ASAⅠ～Ⅱ，男30例，女20例，年龄7～12岁，体质量23～47 kg。采用随机法将患儿分为超声定位组和解剖定位组，每组25例。超声定位组男15例，女10例，年龄8.70±1.60岁，体质量35.4±11.6 kg, 手术时间132±66 min; 解剖定位组男13例，女12例，年龄8.50±1.95岁，体质量34.6±10.5 kg, 手术时间120±78 min。2组患儿的一般资料比较无显著差异(P>0.05)。纳入标准：患儿穿刺部位皮肤无损伤及感染; 无凝血功能障碍; 无麻醉药物过敏史; 未合并呼吸、循环、神经系统疾病; 患儿监护人同意参与本研究。

1.2 方法

所有患儿术前常规禁食、禁饮6 h, 入手术室开放静脉通道，常规监测血压(NIBP)、心电图(ECG)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、呼吸频率(RR), 肌肉注射阿托品0.01 mg/kg, 静脉注射咪唑安定0.05 mg/kg, 不能安静配合麻醉穿刺者，给予浓度6%七氟醚吸入，氧流量为6 L/min, 由面罩吸入3～5 min, 待患儿入睡后，用带孔皮筋头带固定面罩，以氧流量 2 L/min 持续吸入1.5%～2%的七氟醚维持麻醉, SpO2低于95%时适当辅助呼吸，同时患儿头偏健侧，肩膀下垫薄枕，待穿刺成功后停止吸入七氟醚。术中根据患儿体动情况辅助吸入1.5%～3%的七氟醚至手术结束前 5 min。局麻药物2组均采用0.3%的罗哌卡因+0.5%的利多卡因混合液，药量为0.5 mL/kg, 总量不超过20 mL。

超声定位组使用GE彩色多普勒超声诊断仪，宽频线阵探头频率5～10 MHz, 探头由中线开始向外横向扫描，由内向外依次显示甲状腺、颈内动静脉、胸锁乳突肌外侧缘、前中斜角肌，在肌间沟平面调整探头角度，直至清晰显示“串珠状”臂丛神经影像，使用平面内技术，将穿刺针在超声引导下逐渐抵达目标神经，回抽无血，注入局麻药，观察局麻药的扩散情况。解剖定位组根据体表标志，选择肌间沟作为穿刺点，用7号针头于穿刺点垂直皮肤穿刺，稍向脚侧推进，进针深度1.0～1.5 cm时微量调整针头方向，测试到异感，回抽无血、无脑脊液、无气体，即可注入局麻药。

1.3 观察指标

记录麻醉完全阻滞时间(从注药至麻醉完全起效，即疼痛刺激无反应)、术中麻醉效果、七氟醚用量和不良反应的发生。术中麻醉效果评价：优：手术过程平稳，仅需要镇静; 良：患儿有轻微疼痛，除镇静外还需镇痛; 差：患儿疼痛难以忍受，改全麻。同时记录不良反应(包括误入血管、气胸、Horner综合征，术后烦躁哭闹等)的发生情况。

1.4 统计学处理

采用统计学软件SPSS进行统计学分析，计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验处理,P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

超声定位组麻醉起效时间为6.50±3.80 min, 显著短于解剖定位组的9.05±1.83 min(P< 0.05)。超声定位组麻醉优良率为86%(23/25), 显著高于解剖定位组的60%(15/25)(P<0.05)。超声定位组七氟醚用量为9.8±2.5 mL, 显著少于解剖定位组的18.0±3.8 mL(P<0.05)。超声定位组麻醉后发生误入血管1例，术后烦躁1例，不良反应发生率为8%; 解剖定位组麻醉后发生误入血管4例, Horner综合征2例，术后烦躁5例，不良反应发生率为44%。超声定位组不良反应发生率显著低于解剖定位组(P<0.05)。

3 讨 论

由于小儿患者在清醒状态下依从性差，难以配合医疗操作，尤其表现在和父母分离时的哭闹，影响治疗[4]。传统的臂丛神经阻滞的方法为解剖定位法，主要依据体表定位法进行盲探寻找异感，不仅会给患者带来痛苦，临床医生的操作也十分困难，也容易造成患者在麻醉后并发症和不良反应的发生[5]。在遇到解剖结构异常时，解剖体表定位无法避免穿刺针损伤神经或血管。

超声引导臂丛神经阻滞是近年发展起来的一项新技术。在超声监测下向神经束周围注射局麻药，以达到周围神经阻滞的目的，使得定位更准确，麻醉效果更理想[6]。在超声定位下麻醉医生能够清晰看到血管、神经以及肌肉走行，在注射麻醉药物时，直观地辨别臂丛神经，然后进行麻醉药物的注射，减少了膈神经阻滞的危害，同时也可减少麻醉药物的用量，缩短麻醉完成时间以及麻醉起效时间。七氟醚作为一种常用吸入麻醉剂，气味芳香，其血气分配系数较小(0.63), 因而诱导快，对呼吸道刺激小，特别适用于小儿麻醉[7]。术中辅助吸入七氟醚，患儿容易接受，可以明显减轻患儿恐惧、焦虑，避免了外科手术对患儿身心产生不利影响。

本研究结果显示，超声定位组的麻醉完全起效时间及七氟醚的用量显著少于解剖定位组，麻醉效果的优良率显著高于解剖定位组，与 Choi YJ等[8-9]两种不同阻滞麻醉用于锁骨骨折内固定术的麻醉效果相似。本研究中，超声定位组血管损伤1例是由于患儿麻醉过浅，肢体活动时误伤血管，解剖定位组血管损伤4例，其中3例因阻滞不全改全麻，麻醉成功率超声定位组高于神经刺激器组。解剖定位组术后烦躁5例，是由于神经阻滞效果不佳，术中辅助七氟醚用量较大，患儿苏醒后手术伤口疼痛所引起。超声定位组不良反应发生率显著低于解剖定位组，这与以往研究[10-11]结果相一致。

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2017-01-27

夏中元

R 614

A

1672-2353(2017)11-210-02

10.7619/jcmp.201711076