单孔胸腔镜在胸部创伤治疗中的应用

宋耀林, 黄 杰

(武汉大学人民医院, 湖北 武汉, 430060)



单孔胸腔镜在胸部创伤治疗中的应用

宋耀林, 黄 杰

(武汉大学人民医院, 湖北 武汉, 430060)

胸部创伤; 单孔; 胸腔镜; 外科治疗

随着电视辅助胸腔镜(VATS)技术日趋完善，其手术适应证不断放宽。本院应用单孔胸腔镜完成胸部创伤诊断与手术治疗42例，取得满意的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月—2015年12月本院收治的胸部创伤患者42例，均行单孔胸腔镜手术治疗，男27例，女15例; 年龄19～71岁，平均(39.5±6.4)岁; 致伤原因为交通事故伤24例，高处坠落伤12例，锐器伤4例，压砸伤2例; 开放性胸外伤4例，闭合性胸外伤38例; 合并血气胸18例、血胸14例、气胸6例; 合并肋骨骨折28例，肺挫伤20例，左侧膈肌损伤2例。入院时均行胸部CT检查，诊断明确。主要临床表现有胸痛、胸闷，呼吸困难。

1.2 方法

全组病例均采用双腔气管插管静脉复合全麻，术中选择健侧单肺通气或间断双肺通气，使患侧肺能萎陷，便于操作及显示损伤病灶。术前必须备好常规开胸手术器械。本组均采用健侧卧位，开放性损伤自原伤口进入胸腔先行探查，若伤口较小难以操作，可适当延长伤口至3～4 cm。若开放性损伤部位不适合操作，可先探查止血，关闭伤口后按闭合性损伤探查。如为闭合性损伤，通常选用腋前线第5、6肋间做3.0～4.0 cm切口作为胸腔镜观察孔与操作孔，置入胸腔镜探查。有血胸者，先清除积血及血块，迅速探查有无活动性出血或异物，有序探查胸壁、肺、纵膈、心包及膈肌。胸壁出血点用高频电刀电凝或者用超声刀夹闭止血，较大的血管采用镜下缝合，用推结器推入胸腔结扎止血，必要时用钛夹或Hem-o-lock夹夹闭止血。较小肺损伤采用普通丝线褥式缝合或3-0 Poly线连续缝合，较大损伤予强生腔内直线切割缝合器(EC45或EC60)缝合切除破损肺组织。膈肌裂口采用丝线行间断褥式缝合修补。合并多发性肋骨骨折者根据具体情况选择行辅助小切口切开复位内固定治疗。损伤处理后，温盐水冲洗胸腔，患侧肺通气，检查肺无漏气，胸腔内无活动性出血，于观察孔常规留置胸腔闭式引流管。

2 结 果

所有病例均手术成功，术中无死亡病例，无1例中转开胸。手术方式为：先行单孔胸腔镜探查，后20例行辅助小切口行肋骨骨折纯钛接骨板内固定术; 14例行血胸探查止血术; 10例行肺破裂修补或楔形切除术; 2例行左侧膈肌修补术。手术时间70～160 min, 平均120 min; 术中出血量50～300 mL, 平均100 mL; 拔管时间3～7 d, 平均5 d; 住院时间7～14 d, 平均10 d。膈肌修补无复发，无漏气。所有病例无围术期死亡及其他并发症，随访均恢复良好。

3 结 论

电视胸腔镜(VATS)技术从最开始的胸腔镜辅助小切口，到全胸腔镜手术，再到如今颇为流行的单孔胸腔镜手术，均体现了微创的理念，体现了胸外科手术发展的趋势。胸部创伤又是胸外科的急危重症，选择合适的治疗方案成为抢救的关键。

据有关文献[1]报道，70%胸外伤患者合并有血气胸，而胸腔内大出血是早期胸外伤的主要死亡原因。过去收治的胸外伤患者出现血气胸后，考虑到出血漏气多可自止，先予以胸腔闭式引流、观察，通过引流量及全身总体情况判断是否应行急诊手术，探查指征为引流量>200 mL/h, 持续3 h或首次引流量已>800 mL。因开胸手术创伤大，恢复慢，术后并发症多，过去的胸外科医生严格遵守开胸探查指征，易造成患者失血过多、延误病情等情况，加大医疗安全的隐患。作者认为，在无绝对手术禁忌证的情况下，尽早剖胸探查，清除积血，明确诊断及下一步治疗极有必要。VATS手术较传统开胸手术具有创伤小、恢复快、安全可靠、术中出血少、并发症少的特点[2]。而单孔胸腔镜创伤更小，手术适应证可大大放宽，在首次引流后，胸腔内进行性出血，引流量波动在100～150 mL/h, 持续3 h, 即有胸腔镜手术探查指征，改变传统的消极等待变为积极主动处理，可有效减少医疗安全隐患，避免延误病情。

创伤性膈肌损伤的诊断仍是一个复杂的问题。据报道[3]有2%～5%多发伤患者伴有膈肌损伤，有19%下胸部穿透伤患者存在膈肌损伤。即使是经验丰富的胸外科医生，要想确诊也是非常困难的，漏诊可能带来严重的并发症，后果不堪设想。因此早期诊断和早期治疗就显得尤为重要。VATS视野开阔，能直接探查膈肌，如发现膈肌破损，可在VATS直视下行间断褥式缝合修补，可避免漏诊导致的嵌顿、坏死、压迫等症状，减少并发症的发生。

肋骨骨折是胸外伤最常见的形式，约占胸部外伤的50%[4]。多发性肋骨骨折还会伴随有连枷胸和血气胸，患者伴随有严重的呼吸疼痛，呼吸运动受到极大的限制。重症患者还可能会并发出现肺部感染，发生呼吸衰竭等致命性并发症。选择性地对移位骨折进行复位固定，减少并发症的发生和降低病死率有重要意义。本组患者均在单孔胸腔镜辅助小切口下行肋骨骨折纯钛接骨板内固定术，胸腔镜能够为术者提供清晰的术野，并且盲区较少，能够准确定位出现骨折的肋骨，帮助术者选择合适的手术切口。患者术后的呼吸功能可得到明显改善，减轻患者的术后疼痛。

胸腔镜探查相对于开胸手术的缺点有: ① 对麻醉要求高，需要双腔气管插管，对不能耐受单肺通气的患者不适合; ② 大血管、心脏及广泛损伤的胸外伤患者不适合; ③ 对于广泛致密胸膜黏连患者不适合[5]。尤其值得指出的是, VATS并不能完全代替传统的胸腔闭式引流术和剖胸术，也不能代替临床严密观察病情变化[6]。

[1] 陈虎平, 张明灿, 许月明, 等. 胸部外伤691例治疗分析[J]. 第三军医大学学报, 2008, 30(18): 1770-1771.

[2] 李波, 李强, 陈伦元, 等. 电视胸腔镜治疗进行性血胸临床分析[J]. 四川医学, 2012, 33(1): 125-125.

[3] 薛兴阳, 雷跃昌. 胸外伤电视胸腔镜诊治进展[J]. 四川医学, 2004, 25(4): 482-482.

[4] NIRULA R, MAYBERRY J C. Rib fracture fixation: controversies and technical challenges[J]. Am Surg, 2010, 76(8): 793-802.

[5] 杨 鑫, 熊新明, 方丹青, 等. 电视胸腔镜技术在胸外伤中的应用[J]. 现代医院, 2015, 15(10): 36-37.

[6] 崔建国, 张文. 电视胸腔镜手术治疗创伤性血气胸 31例[J]. 临床肺科杂志, 2011, 16(4): 564-565.

2016-12-18

R 56

A

1672-2353(2017)11-127-01

10.7619/jcmp.201711039