两段式支架内芯置双“J”管的后腹腔镜离断式肾盂成形术(附12例报告)

何 华，时 俊，许 超，邱龙龙，吕 彬，贾我真，杨学东

(江汉油田总医院，湖北 潜江，433124)

·临床经验·

两段式支架内芯置双“J”管的后腹腔镜离断式肾盂成形术(附12例报告)

何 华，时 俊，许 超，邱龙龙，吕 彬，贾我真，杨学东

(江汉油田总医院，湖北 潜江，433124)

肾盂输尿管连接部梗阻；离断式肾盂成形术；腹腔镜检查；腹膜后路径

肾盂输尿管连接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction，UPJO)是上尿路梗阻的常见原因，离断式肾盂成形术是治疗UPJO的金标准[1]。近20年，腹腔镜技术被越来越多地应用于泌尿外科，即使对于施行离断式肾盂成形术这类重建手术，技术也日渐成熟，且手术程序基本标准化，便于泌尿外科医师接受并掌握。自2010年7月至今，我科共为12例确诊为UPJO患者施行后腹腔镜离断式肾盂成形术，术中改进了放置双“J”管的方法，效果良好。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组共12例患者，男女各6例，17～42岁。左侧8例，右侧4例。病程2～12个月，4例无自觉症状，8例有患侧腰部胀痛病史。患者均经B超、分泌性尿路造影或逆行肾盂造影证实患侧肾积水、UPJO，具备手术指征。

1.2 手术方法 均全麻，患者取健侧卧位。采用标准的后腹腔镜“倒三角”三孔法，首先于腋后线12肋尖下做小切口，血管钳钝性分离至腰背筋膜内，置球囊扩张器，充气500 ml建立腹膜后腔。取出扩张器后，在示指引导下分别于腋前线肋缘下、腋中线髂嵴上穿刺5 mm、10 mm Trocar，最后于腋后线切口穿刺10 mm Trocar，通道建立完毕。于腋中线Trocar置入观察镜，另两枚Trocar置入操作器械。手术步骤参照张旭教授的方法，清理腹膜外脂肪，沿腹膜外缘切开吉氏筋膜，剪开肾周脂肪，暴露肾下极，沿肾下极背侧向后分离，一般均可顺利寻及肾盂、输尿管上段。完全游离肾盂及输尿管上段，尽量剪除其表面脂肪等结缔组织，观察其形态，一般于狭窄处上方1.5 cm处由外下至内上斜行裁剪肾盂，于狭窄段远端约0.5 cm处离断输尿管，完成狭窄段切除。在输尿管壁近端外侧纵行剪开约1.5 cm，将两断端用4-0可吸收线吻合。可先连续全层缝合后壁，放置双“J”管后间断缝合前壁。放置双“J”管时我们采用两段式支架内芯作为双“J”的内支撑，此支架取自8F小儿气囊尿管的内芯，其软硬度、直径均较适合，作为双“J”管内支架恰到好处。首先寻及双“J”管一端1/4～1/5处的两个侧孔，分别向两端插入支架内芯，恰好插至管端为止，侧孔处管外保留2 cm左右方便拔出。由于支架内芯软硬适中，此时置入支架的双“J”管可折叠后经Trocar完整置入腹膜后腔，再分别向上下置入输尿管后拔出内芯。如有异位血管压迫，切除狭窄段后还需将血管置于肾盂腹侧。最后经髂嵴上套管针留置腹膜后引流管一根，术毕。术后腹膜后引流管一般留置3～5 d，如果有漏尿，则待漏尿停止后再拔除引流管。导尿管保留8～10 d，双“J”管留置4～6周。

2 结 果

12例手术均获成功，无一例中转开放，术中证实原发管腔狭窄10例，2例合并异位血管。手术时间90～270 min，平均(136±55) min，术中无并发症发生。术后住院9～15 d，中位时间10 d，术后2例漏尿，3～5 d后缓解。8例术后获随访4～12个月，复查B超均无明显肾积水。

3 讨 论

传统开放离断式肾盂成形术适应证广、远期效果好，手术成功率超过90%[2]，被视为治疗UPJO的金标准。但由于手术切口较长、创伤较大，因此，一些微创手术相继被用以治疗UPJO，包括腔内狭窄段切开或扩张术、非离断式肾盂成形术等，但效果均不及标准的离断式肾盂成形术[3-6]。因此，腹腔镜下离断式肾盂成形术成为既能保证效果，又能大大减少创伤的最佳选择。

自1993年Schuessler等[7]首次报道腹腔镜下离断式肾盂成形术以来，已得到国内外学者的广泛应用与认可(包括经腹途径、腹膜后途径)，甚至有逐渐取代开放手术之势。尤其Zhang等[8]对此手术进行了重要改进，并将后腹腔镜手术程序化、标准化，使得手术难度大大降低，只要具备基本腹腔镜技术的医师都可逐渐完成此手术。

自2010年我们开始开展此手术，并参考了Zhang[8]的方法，包括腹膜后入路解剖标志的辨认、腹膜后脂肪的清理、肾下极的游离、裁剪时刻意保留肾盂输尿管不完全离断以减少吻合时的张力、连续缝合后壁、置入双“J”管后再间断缝合前壁等，与传统完全离断后再吻合的方法相比，在手术时间、术后漏尿等方面具有优势[9]。尽管初期手术时间较长，但均顺利完成手术，无一例中转开放。随着手术经验的积累、手术技术的成熟，手术时间亦稳定在2 h左右。

通过本组治疗，我们总结了一些有益的经验，以便于初学者顺利完成手术。(1)操作区域一般位于肾下极水平，位置偏低，手术时操作器械与患者身体所成角度较大，有时甚至达到或超过90度，操作极为不便，且术者容易疲劳。因此我们在建立通道时刻意将通道位置适当下移1～2 cm，以方便术中操作。(2)肾下极背侧是重要的手术标志，也比较容易辨认游离，在此基础上寻找肾盂输尿管非常方便。肾盂、输尿管一定要充分游离，向上达肾门，向下最好能游离至髂嵴以下，这样能大大减少吻合时的张力。(3)有时肾盂在扩张时非常饱满，但去除积水后即迅速回缩，变形不明显，所以此时不必裁剪过多，肾盂裁剪位置可适当靠近狭窄环，切除狭窄段即可。如果裁剪过多，吻合口就会较长，大大延长了吻合的难度与时间。当然，一定要恢复肾盂的漏斗状结构，达到治疗目的。(4)吻合后壁时，由于方向问题操作上有一定困难。欧臻宇等[10]介绍了一种改良的裁剪方法，将扩张的肾盂在面向术者的平面自上向下(近端向远端)剪开，输尿管则在后壁近端纵行剪开，这样吻合时形成了左右侧两条肾盂输尿管吻合口，减小了吻合难度。这一方法值得借鉴，但其手术效果有待与传统离断式肾盂成形术进行对比研究。(5)汪清等[11]认为，放置双“J”管是此类手术的难点之一，初学者往往耗费大量时间。一般的方法是用单一的支架内芯，将双“J”管向下置入输尿管到达膀胱后即抽出内芯，再用手术器械将卷曲的双“J”管上端慢慢塞入肾盂。而我们使用的两段式支架内芯，向下置入输尿管后拔出下端内芯，此时上段内芯仍完好支撑着上端双“J”管，能非常方便地置入肾盂，大大缩短了手术时间。我们施行后腹腔镜输尿管切开取石时亦采用这一方法，更能体现其优势。

总之，后腹腔镜离断式肾盂成形术治疗UPJO疗效好、创伤小，虽然手术对术者的技术水平及耐心具有较高要求，但由于手术步骤的程序化、标准化，一般的基层医院也可顺利开展。两段式支架内芯放置双“J”管降低了术中置管的难度，值得临床推广应用。

[1] O'Reilly PH,Brooman PJ,Mak S,et al.The long-term results of Anderson-Hynes pyeloplasty[J].BJU Int,2001,87(4):287-289.

[2] Tan BJ,Smith AD.Ureteropelvic junction obstruction repair:when,how,what?[J].Curr Opin Urol,2004,14(2):55-59.

[3] Cohen TD,Gross MB,Preminger GM.Long-term follow-up of Acucise incision of ureteropelvic junction obstruction and ureteral strictures[J].Urology,1996,47(3):317-323.

[4] Danuser H,Ackermann DK,Böhlen D.Endopyelotomy for primary ureteropelvic junction obstruction:risk factors determine thesuccess rate[J].J Urol,1998,159(1):56-61.

[5] Gupta M,Tuncay OL,Smith A.Open surgical exploration after failed endopyelotomy:a 12-year perspective[J].J Urol,1997,157(3):1613-1619.

[6] Bernardo N,Smith AD.Endopyelotomy review[J].Arch Esp Urol,1999,52(5):541-548.

[7] Schuessler WW,Grune MT,Tecuanhuey LV,et al.Laparoscopic dismembered pyeloplasty[J].J Urol,1993,150(6):1795-1799.

[8] Zhang X,Li HZ,Ma X,et al.Retrospective comparison of retroperitoneal laparoscopic versus open dismembered pyeloplasty for ureteropelvic junction obstruction[J].J Urol,2006,176(3):1077-1080.

[9] 刘磊,马潞林,侯小飞,等.后腹腔镜肾盂成形术技术改进[J].中国微创外科杂志,2016,16(10):903-906.

[10] 欧臻宇,祖雄兵,齐琳,等.后腹腔镜下改良Anderson-Hynes肾盂成形术治疗肾盂输尿管连接处梗阻的初步经验[J].中华泌尿外科杂志,2013,34(8):633-634.

[11] 汪清,杨建昆,张宇,等.腹膜后腹腔镜手术在泌尿外科重建手术中的应用(附258例报告)[J].腹腔镜外科杂志,2010,15(9):699-702.

1009-6612(2017)09-0719-02

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.09.719

R692.7

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2017-01-09)