乳腺腔镜手术操作空间建立的研究进展*①

陈海军，综述 韩智培，翟保平，审校

(郑州大学人民医院，河南 郑州，450003)

·综 述·

乳腺腔镜手术操作空间建立的研究进展*①

陈海军，综述 韩智培，翟保平，审校

(郑州大学人民医院，河南 郑州，450003)

乳腺腔镜手术具有创伤小、康复快、切口隐蔽、美容效果良好等优点，已迅速被广大患者所接受。近年，随着腔镜外科的迅速发展，乳腺腔镜手术的术式逐渐多样化，学者们在手术路径与操作空间建立方面方法各异，各有优缺点。现对目前乳腺外科常见的腔镜手术操作空间建立方法的研究进展作一综述。

乳腺疾病；内窥镜检查；操作空间；综述

近年，随着腔镜外科的迅速发展，腔镜技术在乳腺手术中的应用逐渐增多。1992年Kompatscher[1]首次尝试采用腔镜技术将隆乳术后乳房内挛缩假体取出，为腔镜技术应用到乳腺疾病的诊治中提供了可能。1995年Friedlander等[2]将腔镜技术用于乳腺疾病的治疗，包括乳腺腺体切除、腋窝淋巴结切除及采用腹直肌进行乳房重建等，并广泛应用于乳房微创整形方面[3-4]，自此腔镜技术成功地在乳腺外科领域开展，为乳腺手术另辟新径，同时因其诸多优点迅速在世界各地广泛开展，传统手术所带来的问题迎刃而解，腔镜乳腺手术也迅速被人们所接受[5]。腔镜乳腺手术随着腔镜外科的迅速发展涌现了许多术式，其难点在于手术腔隙的建立。目前腔镜乳腺手术根据其建立操作空间方法分为以下几类:(1)单纯悬吊法；(2)单纯CO2灌注法；(3)溶脂联合悬吊法；(4)溶脂联合CO2灌注法；(5)气囊扩张法[6-8]。

1 单纯悬吊法

Ho等[9]提出采用悬吊装置由腋窝径路行腔镜下乳腺单纯切除联合一期假体乳房重建术。Nakajima 等[10]报道对于不适合保乳的早期乳腺癌患者，也成功经腋窝径路行乳腔镜辅助下全乳切除加背阔肌即刻重建术。国内骆成玉等[11]首次报道通过乳晕单切口径路、利用长弯拉钩挑起皮瓣形成非气腔式操作空间，切除乳腺良性肿物。2015年王旭禛等[12]同样取乳晕切口，建立有效的皮下隧道，采用操作钳悬吊形成有效的操作空间，具有切口小、创伤小等优势。Yamashita等[13]选取腋下径路采用单纯悬吊法、钝性分离加皮肤牵拉的方式成功为80例早期乳癌患者行腔镜下乳腺肿块切除术，术中行快速冰冻示切缘阴性后改行前哨淋巴结活检术、腋窝淋巴结清扫术。2005年姜军等[14]选用腋窝径路利用特制的腹腔镜免气腹器械悬吊手术区域表面皮肤，建立手术所需空间，治疗男性乳腺发育。

郭美琴等[15]提出在乳腺癌手术中以肿瘤为中心，取横梭形切口，应用腔镜辅助悬吊法建立操作空间，由于小切口的限制可先将乳腺组织、胸肌筋膜整块切除移出术野，给腋窝淋巴结清扫提供充分的空间。乳腺癌小切口腔镜辅助手术可快速直视下建立腔镜操作空间，且易于掌握手术层次、游离皮瓣厚度，同时又免除了CO2气腹造成高碳酸血症之忧。术中可避免对肿瘤的挤压，更加符合无瘤手术的原则[16]。王子函等[17]在此基础上通过设计简易的悬吊装置，将此术式推广至保乳等其他手术，为大家采用更隐蔽的切口提供了可供借鉴的新方法。

2 单纯CO2灌注法

Kitamura等[18]首次报道了乳腔镜下行乳房纤维腺瘤切除术，选取腋中线三孔径路，通过直接CO2灌注的方法建立皮下操作空间完成手术，此后还为35例患者施行相同的手术，结果认为应用乳腔镜治疗良性乳腺肿瘤是最佳的手术方式[19]。此外，Osanai等[20]通过腋窝径路钝性分离乳房后间隙，用CO2建立及维持操作空间，从而达到切除良性肿瘤的目的，此操作的优势在于充分保证操作空间，不必考虑肿瘤在乳房的位置。向国安等[16]在三孔径路的基础上取腋窝肩峰端处小切口，根据肿瘤位置选择腋前线或腋中线处设计操作孔，在国内率先开展腋窝两孔径路腔镜乳腺良性肿瘤切除术，此后向国安等[21]进一步尝试利用单纯CO2灌注法行乳腺腔镜切除乳腺良性肿瘤的可行性，采用腋窝入路，应用特制的皮瓣剥离器建立皮下隧道，在分离的腔隙内充气，用电刀、超声刀切除乳腺肿瘤。结果显示，选取腋窝径路利用单纯CO2灌注法行乳腺腔镜切除乳腺良性肿瘤安全、可行，具有美容、整形的手术效果。何贵金等[22]进一步通过大量手术样本，对此类手术进一步改进，通过术前皮下注射适量肾上腺素盐水，以利分离皮下隧道、直观地把握好分离层次，减少术中寻找肿物困难、术后皮下积液等问题。蔡小勇等[23]在三孔径路基础上尝试使用手套制作单孔操作通道，经腋窝入路采用单孔联合CO2灌注法建立操作空间，行乳房纤维腺瘤切除术，由于腋窝隐蔽，自然状态下双手下垂时完全看不到腋窝疤痕，通过腋窝单孔入路切除乳腺肿物，美容效果极佳。庞玉广等[24]从腋窝、腋窝中线后方的乳房边缘及乳房边缘外下部位取三孔切口，尝试取胸壁三孔径路，高流量充入CO2气体建立并维持操作空间，为20例男性乳房发育患者行完全腔镜非溶脂法乳房皮下腺体切除术。使用配合腔镜的放射性核素淋巴导航探头行腔镜下前哨淋巴结活检术由Tsangaris等[25]首先报道，他们采用单纯CO2灌注法建立操作空间，为23例活检确诊的乳腺癌患者施术，术后前哨淋巴结检出率为57.9%，无术后并发症发生。单纯CO2灌注法较单纯悬吊法在无潜在腔隙的乳腺部位手术具有更大的操作空间；在腔镜放大作用下，较开放手术具有更好的视野、深度、广度，可明显降低手术操作难度，缩短手术时间[26]，非溶脂法较溶脂法减少皮下脂肪过度破坏，保持皮下腺体脂肪的切除在同一平面，大大减少了术后皮瓣不平整、乳房凹陷造成的影响美观的因素。

3 溶脂联合悬吊法

祝玉祥等[27]尝试采用腋窝入路脂肪抽吸术联合腔镜辅助皮下腺体切除治疗男性乳房发育症，脂肪抽吸进针点在乳房下皱襞与腋前线交界处，通过腋窝切口置入弧形拉钩建立操作空间。陈中杨等[28]提出取胸壁三孔径路，采用抽脂与牵引相结合的方法建立腔镜操作空间，为21例确诊乳腺癌或重度不典型增生患者行腔镜下乳腺保留乳头乳晕全乳切除术，术后效果佳。此术式通过充分抽吸脂肪，使乳房皮肤与腺体组织容易分离，为防止乳头下方腺体组织切除过多，导致乳头凹陷或坏死，在游离乳头下方腺体时，可用缝线穿过乳头、乳晕皮肤，将乳头、乳晕下方腺体用缝线牵引悬吊。这样既可避免乳头、乳晕处腺体切除过多，又可通过牵引缝线使操作空间扩大而便于手术。通过抽脂后牵拉建立腔镜操作空间的方法，避免了常规抽脂后CO2灌注造成的术后腔镜手术常见并发症，如高碳酸血症、皮下气肿、出血、皮瓣坏死等。

4 溶脂联合CO2灌注法

Salvat等[29]首次应用乳腺腔镜行腋窝淋巴结清扫术，由于显著减少了开放手术引起的并发症，逐渐受到人们的重视并很快得到开展。为减少腋窝淋巴结清扫所致的并发症，Suzanne等[30]应用溶脂联合CO2灌注法完成腋下淋巴结切除术，再次证明此类手术空间建立的方法简单、安全。Kitamura等[19]在随后的研究中提出取腋窝三孔径路采用溶脂联合CO2灌注法行腋窝淋巴结清扫术，但在实际操作过程中，往往由于溶脂液分布不均，间隙不通畅导致吸脂效果不理想，影响手术视野的清晰度[30]，因此常需反复抽吸脂肪。对此，郑伦辉等[31]在此类手术基础上进行改进，将操作改进为充气前用组织剪以盲剪的形式剪断切口周围及较深部的Cooper韧带，注入溶脂液后，迅速用吸引管钝性分离皮下组织、乳房后间隙，使得溶脂液迅速弥漫在所有区域，同时通道的建立使得抽吸脂肪变得更加通畅，极大地简化了手术方式，明显缩短了手术时间，并减少了组织水肿导致的上肢活动受限及神经麻痹疼痛的发生。随着此类方法在腋窝淋巴结活检术中的不断应用，前哨淋巴结活检术中此类方法的应用也逐渐开展，Winzer等[32]尝试采用溶脂联合CO2灌注法行前哨淋巴结活检术，术后阳性检出率满意，达到乳腺癌治疗中前哨淋巴结90%检出率的最小要求[33]。腋窝淋巴结清扫术及前哨淋巴结活检术是此类手术空间建立方法应用最多的术式，手术径路多采用腋窝乳晕三孔法[34]，取乳房外下、乳晕外上缘、乳头水平的乳房外侧边缘三处切口，腋窝区域需充分抽脂。在腔镜监视下首先切断乳房外侧皮下间隙内的Cooper韧带，扩大手术视野，以方便腔镜、操作器械进入腋窝。其特点是利用CO2建立操作空间，经充分吸脂后乳腔镜下腋腔内仅留有网状纤维组织，淋巴结悬挂在纤维条索间，腋窝重要的血管、神经及较大淋巴管很容易辨认，再用电钩、电剪或超声刀很容易切除腋窝淋巴结[35]。

5 气囊扩张法

Kitamura等[18]首次报道了此类腔镜手术空间建立的方法，手术取腋中线三孔径路通过直接气囊扩张钝性分离法行腔镜下乳房纤维腺瘤切除术，为乳腺腔镜手术开辟了新的方向。此后，Tsangaris等[25]、Hussein等[36]先后借鉴此类操作空间建立方法成功施行腔镜下前哨淋巴结活检术，使得气囊扩张钝性分离法在乳腺腔镜手术中的应用趋于成熟。在乳腺腔镜腋窝淋巴结清扫术中，传统操作空间的建立多采用腋窝脂肪溶解、抽吸联合CO2灌注法，但也有不进行溶脂而直接进行腔镜操作的，Kamprath等[37]首次尝试采用气囊扩张法建立操作空间行腋窝淋巴结清扫术，术后效果满意。韦伟等[38]通过大量病例进一步推广，使气囊扩张法在腋窝淋巴结清扫术中应用的优势不断体现，不仅避免了传统手术中淋巴结破碎的现象，而且术中可行淋巴结冰冻活检，了解水平Ⅰ、Ⅱ组淋巴结有无转移，可更客观、更有目的地进行腋窝淋巴结清扫，减少盲目清扫及无谓的手术创伤。

6 结 语

常规乳腺外科手术有许多力不能及之处，迫切需要发展新的外科技术，减少手术创伤，改善患者生存率与术后生活质量。20世纪80年代，随着腔镜器械及技术的发展，以腔镜技术为代表的微创手术具有精准、微创、保护功能的优点，成为20世纪外科治疗方法的重大进展之一[39-40]。腔镜外科最大的特点在于可用微小、远隔病变的切口在并不宽敞的空间完成手术操作，操作空间的建立是其最大的难点，各种操作空间建立方法的丰富使腔镜手术得到极大发展。悬吊法、CO2灌注法及其与溶脂法的结合不仅丰富了乳腺腔镜手术，更将其切口隐蔽、术后美容效果好、功能保留等优点继续扩大，使患者不仅治疗了乳房疾病，在形体、功能及心理方面得到康复，而且最大限度地满足了现代爱美女性对乳腺疾病手术方式的要求[41-42]。

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