《内经》“骨强筋弱”浅析及其临床运用*

李亚娟，马 文，喻益峰，沈卫东

上海中医药大学附属曙光医院(上海 201210)

《内经》“骨强筋弱”浅析及其临床运用*

李亚娟，马 文，喻益峰，沈卫东△

上海中医药大学附属曙光医院(上海 201210)

通过对《黄帝内经》“骨强筋弱”理论的阐述，从“筋骨”为机体生理状态下动静平衡之整体方面，说明筋与骨之间的内在关系。浅析了“骨强筋弱”是机体相对的一个状态，并不是绝对的。将中医的“筋”与现代医学研究认为的“筋”相区别。并以颈椎病为例，运用现代颈椎的生物力学平衡概念，解释其涵义，介绍沈卫东教授根据此理论总结的临床经验方“项八针”针刺方法，用于指导颈椎病的临床治疗，分析针刺穴位(哑门、大椎、项三针)的不同作用，并探讨如何调整“筋骨”的关系，改变“筋强”的状态，恢复“骨强筋弱”正常生理状态，重塑“筋骨”平衡的状态，解除患者的痛苦。

1 《黄帝内经》“骨强筋弱”理论 《灵枢·论痛第五十三》中云“人之骨强筋弱、肉缓皮肤厚者耐痛，其于针石之痛、火焫亦然”[1]。骨骼强筋脉柔弱的人痛阈比较高，对于针石和艾灸的疼痛耐受也是一样的。首次提出了“骨强筋弱”这一概念。这里讲的“骨强筋弱”是机体的一种生理状态，是指筋骨为动静力平衡的整体。对于“筋”来说，“骨”处于一个相对“强”的状态，“筋”处于相对柔弱的状态。《黄帝内经》中关于“筋”的论述认为筋与脉、肉、皮、骨一起，构成人的“五体”，为肝脏所主，气血所养，筋喜柔不喜刚，固有“筋弱”之说法。《素问·经脉别论》曰“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。”饮食摄入的水谷精微入于胃，把其中精华的部分散于肝脏，肝又主筋，把精微、精气输布到筋，发挥滋养筋脉的作用，保持肝的调达和舒畅，筋脉的柔软需要水谷精微的滋养。《说文》曰：“筋者，肉之力也。从肉从力从竹。竹者，物之多筋者。说明筋可产力。现在诸多学者对中医的“筋”从当代医学角度进行了探究，看法各异。李志安[2]认为“筋”是肌肉及其附着的肌腱、韧带，生理上筋与肝密切相关，病理上也相互影响。刘涛等[3]认为经筋含韧带和肌腱，其中肌腱是组成肌肉的一份子，统称为“筋”，或者和肉相连叫做“筋肉”，也就是指两端的筋与肉。当人体收到外界暴力，强转拉迫，或者跌闪、积劳等因素就可造成筋的损害。筋骨为一个总体，《灵枢·经脉》曰“骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙，皮肤坚而毛发长。”《素问·痿论》云“宗筋主束骨而利机关也。”筋大多附着骨与关节之处，对骨有着约束之功。《杂病源流犀烛》曰：“筋也者，所以束节络骨，绊肉绷皮，为一身之关纽，利全体之运动者也。”骨骼的质地坚硬刚强，是形体的支柱，可保护内脏，是筋脉的起止点；而筋能制约骨。生理上筋骨密切相关，病理上筋骨也是相互影响。《难经》说：“四伤于筋，五伤于骨。”骨的损伤也会导致相近的筋的损害，反过来筋的损伤又会导致骨骼的稳定性变差，例如临床上椎间盘，椎体以及骨关节之间的变化。《素问·生气通天论》云“骨正筋柔，气血以流”筋骨是一个动静平衡的整体，注重筋骨的关系，可使气血流通，加速疾病的痊愈。

沈卫东教授的临床注重运用“骨强筋弱”的理论，特别是在颈椎病和膝关节疾病的治疗上思想独具特色，他认为颈椎病的发生，临床除先天性的病变外，大多是“筋”病变在先，如不良姿势、情绪紧张、潮湿、疲劳和外伤等，会出现“筋强”的改变，“筋”状态的改变使其不能约束骨骼，使“骨”得形态发生了改变，最终打破了“筋骨”平衡的状态。颈椎的生物力学平衡概念[4-5]也证实了这一观点，颈椎之平衡含两层面，一为内源的稳定：含椎体、附件的椎间盘与相连之韧带，此为静力的平衡，二为外源的稳定：主要是附于颈椎颈部的肌肉，是动力的平衡。在神经系统调控下，静动力平衡保持着颈脊之稳定性，若其中某一环节受到破坏都可引起甚至诱发颈椎失衡，即打破了“骨强筋弱”的状态。流行病学表明，颈椎病的发生呈现患病率高和低龄化特点[6]，这也显示了其危害在不断的扩大。同样对于膝关节的病变认识也是基于这一理论，膝关节的疾病包括骨性关节炎、滑膜炎、髌骨软化、半月板损伤等，这些疾病的临床表现也是“骨强筋弱”平衡被打破的表现。在治疗方面，不管是于颈椎病还是膝关节疾病，导师在针刺治疗的过程中都是重视对机体“筋强”状态的改善，力图从“筋”为着眼点，从调筋来达到“束骨利关节”的作用。对颈椎病的治疗上，有已得到推广的“项八针”实用技术，穴位主要选取颈椎旁左右六穴、哑门、大椎、八个穴位。颈椎旁六穴在2、4、6 颈椎棘突之下，后正中线旁开2寸。从解剖学来说，哑门穴位于第2颈椎(枢椎)棘突上缘，即位于寰枢椎之间，可以调节寰枢关节，对脑血管的收缩和舒张有双重的作用[7]。“大椎穴,在第一椎上陷中,三阳督脉之会。”上承头部，下启诸脊骨,起到承上启下的枢纽作用,其受力亦较集中,且能平衡各方向而使受力平均[8]。王拥军等[9]认为“肾主骨、生髓” 与骨关节和脊柱病等骨性疾病都有密不可分的关系，作为“骨之大会”，针刺大椎可以改善椎体不稳定状态。颈三针，进针时朝颈椎的横突斜刺，由于其临于颈神经根的入口，对于神经根周围之血管、韧带及肌肉等结构，可以促进血管的扩张，减缓血液的凝聚态，又可降低炎性介质释放，以及减少神经根的受压，调整颈椎内外环境失稳的状态，通过松解“筋强”状态下的筋脉，使骨骼恢复正常的状态，达到“骨正筋柔”，相关的不适症状迎刃而解。

2 典型病例 宫某，女性，43岁，职员，于2015年11月25号初诊。主诉：项背部疼痛1月余。1个月前由于劳累，出现项背部的疼痛，伴右上肢的麻木，拇指及食指比较严重，为求进一步诊治，遂来我院。颈椎X片示颈椎生理弧度变直，颈椎CT三维重建显示颈5～6、颈6～7椎间盘突出。查体：颈5、6 棘突旁有压痛，右上肢臂丛神经牵拉试验(+)，椎间孔挤压试验(-)。症见：颈项部疼痛，伴右上肢麻木，拇指及食指尤甚，夜间加重，伴口苦，咽干，舌淡苔薄白，脉弦细。西医诊断为神经根型颈椎病；中医诊断为颈椎病-筋伤。

沈卫东教授予“项八针”针刺治疗，颈椎左右各六穴、哑门、大椎八个穴位。颈旁六穴分别位于第2、4、6 颈椎棘突之下，距后正中线2寸。操作:患者俯卧位或着坐位，75%乙醇常规消毒取穴处皮肤，华佗牌一次性无菌针灸针(使用0.25 mm×40 mm )，斜刺哑门穴0.5～1.0寸; 下颌方向斜刺大椎穴0.5～1.0寸;颈椎旁六穴，针刺时向横突方向斜刺45°，深度0.5～0. 8寸。诸穴均行平补平泻手法，得气为度，留针半个小时。治疗结束后患者自觉局部肌肉僵直感有所减轻，每周治疗3 次，2周为1 个疗程，2个疗程后诸症消失，随访至今未复发。

按：患者为职员，长期伏案工作，由于工作姿势不当，使颈部的经脉长期不能得到休息，造成了“筋强”。而筋脉的强硬又使骨骼失去了稳定，发生了一些改变，如颈椎生理弧度变直，颈5～6、颈6～7 椎间盘突出，查体棘突有压痛，臂丛神经牵拉试验(+)，这些都是颈椎内外环境发生失衡的病理基础，破坏了颈椎“骨强筋弱”生理状态，故会出现项背部的疼痛等症状。在治疗的过程中，以“筋强”为原则，调整“筋骨”的关系，恢复气血的运行，疗效十分显著。

3 讨 论 《素问·痿论》曰：“宗筋主束骨而利机关也”,“束骨”失调出现则骨不稳定等变化,“利机关”失调则出现运动功能障碍。“骨正筋柔”也是“骨强筋弱”的的一种具体表现。“骨强筋弱”作为机体的一个整体的相对平衡的状态，对我们临床上治疗此类失衡的疾病是非常有实际意义的，筋骨是统一的整体，临床上一般比较注重骨的调节，较少从“筋强”这一观点入手。在临床治疗过程中，运用“骨强筋弱”的理论，不管是颈椎病还是膝关节的病变，多从“筋”入手，通过调整“筋”来实现“筋骨”的统一。从现代医学来说，调节“筋骨”之间的关系就是调整了内源的稳定性(椎体、附件的椎间盘以及相连的韧带)和外源的稳定性(附着颈椎之颈部肌肉)两者的关系，维持静力和动力之衡，在神经系统进一步调整下，动静力平衡又维持着机体的稳定。在今后的临床中，希望将“骨强筋弱”的思想中的可用之处，融会贯通到诊治疾病的过程中，多一种临床治疗思路。

[1] 王玉兴. 黄帝内经灵枢三家注·下编[M]. 北京: 中国中医药出版社,2013：145.

[2] 李义凯.对颈椎病病名的再认识[J].中国正骨，2014，,26(6)：403-405.

[3] 刘 涛,李 平.经筋实质初探[J].中国针灸,2007,27( 4)：297-298.

[4] 王成胜，张丽红，宋 刚，等.颈椎病临床表现与X 线表现对照分析[J]. 实用医技杂志，2008，15(20)：2627-2628.

[5] 姜淑云，房 敏，左亚忠，等.颈部肌群与颈椎病[J].颈腰痛杂志，2006，27(3)：235-238.

[6] 柯尊华.王静怡颈椎病流行病学及发病机理的研究进展[J]. 颈腰痛杂志，2014，35(1)：62-64.

[7] 李卫东，曹海学. 哑门穴解剖结构与安全针刺法的研究[J]. 安徽中医学院学报,1988,17(5):40-41.

[8] 王拥军,卞 琴,崔学军,等.“肾主骨” 理论研究的思路与方法[J].上海中医药大学学报，2010，24(1)：8-11.

[9] 宋直异，王拥军，施 祀. 骨会—大椎考[J].上海针灸杂志，2013，32(7)：608-610.

(收稿：2017-04-11)

*上海市卫计委“海派中医流派传承研究基地”项目(ZYSNXD-CC-HPGC-JD-O14)

△通讯作者

《内经》 @骨强筋弱

R221

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2017.08.064