近5年针刺治疗膝骨关节炎的临床应用与机制研究

张利达，王帆竞，汪 珍，金国娥，陈向华

（1.安徽中医药大学，安徽合肥230038； 2.安徽中医药大学国医堂，安徽合肥230061）

近5年针刺治疗膝骨关节炎的临床应用与机制研究

张利达1，王帆竞1，汪 珍1，金国娥1，陈向华2

（1.安徽中医药大学，安徽合肥230038； 2.安徽中医药大学国医堂，安徽合肥230061）

Clinical application and mechanism of acupuncture in the treatment of knee osteoarthritis in the past 5 years

近年来大量文献报道了关于针刺治疗膝骨关节炎的临床应用与机制研究。为了促进临床应用，丰富针灸理论，概述了国内外近5年关于针刺治疗膝骨关节炎的临床应用和作用机制研究，总结分析针刺对治疗膝骨关节炎的应用前景及作用机制研究存在的不足之处，为进一步深入开展针刺治疗膝骨关节炎的临床应用与机制研究提供参考和思路。关键词 膝骨关节炎；针刺；综述

针刺疗法治疗膝骨关节炎（Osteoarthritis of the knee，KOA）近年来在国内外临床中广泛应用［1-2］，使用温针灸法、针药联合以及针刺结合运动康复训练等治疗KOA的临床报道也日益增多［3-5］，充分体现了针刺在治疗慢性疼痛性关节疾病方面独特的优势和良好的疗效。同时基础研究也表明，针刺有调节疼痛的下行痛觉调制通路、调节失衡的炎性细胞因子、降低膝关节软骨细胞凋亡率和促进关节软骨修复的作用［6-7］。为了更好地发挥针刺在治疗KOA中抗炎、镇痛和抑制凋亡的作用，丰富针灸理论，促进针刺临床应用，本文通过检索中国期刊全文数据库（CNKI）和Pub Med数据库中近5年来关于针刺治疗KOA的文献，对国内外的研究进行评述和综合分析，探讨针刺治疗KOA的应用前景及存在的不足之处，以利于深入开展针刺治疗KOA的临床应用与机制研究。

1 中医对KOA的认识

中医学认为骨关节炎（OA）属于“痹证”“痿证”范畴。由于中老年人气血不足、脏腑亏虚、气虚血瘀，阴阳失衡，阳虚寒湿停聚关节，致筋脉拘急，关节屈伸不利，骨骼变形，而成骨痹。KOA作为骨关节炎的一种，中医学认为其发病是肝、脾、肾亏虚，风、寒、湿及瘀血阻于局部，致经络痹阻不通而发疼痛。临床上针刺治疗KOA多选用阳陵泉、膝眼、犊鼻、血海和足三里等局部腧穴。对于KOA动物模型的针刺治疗往往也选择以上几个穴位。《灵枢·经筋》篇记载“足太阳之筋结于腘，足少阳之筋结于膝外廉，足阳明之筋上结于膝外廉，足太阴之筋……络于膝内辅骨，足少阴之筋……与太阳之筋合而上结于内辅之下，足厥阴之筋……上结内辅之下”。膝关节主要是足部经筋分布，因此KOA的发病与足部经筋的病变尤为密切相关，所以在临床治疗上除了局部取穴之外，从经筋所过膝关节的循行路线亦可指导KOA的选穴治疗。

2 针刺治疗KOA的临床研究

临床大量研究表明针刺对于治疗KOA具有良好的作用，可以降低膝关节的疼痛症状，增加关节活动度，提高患者生活质量［8-10］。国内外研究发现针刺可逐步降低KOA患者弥漫性伤害抑制性控制（DNIC）功能，阻止膝关节急性疼痛转化为慢性疼痛；调节rNPN、ECN和下行痛觉调制通路，调控人体内分泌系统中的下丘脑-垂体-肾上腺轴和内源性阿片系统，从而缓解疼痛症状，并且在针刺治疗结束之后疗效依然存在［11-13］。续龙等［14］将160例KOA患者分为针灸组和西药组，针灸组局部取阿是穴、犊鼻、内膝眼、鹤顶、梁丘、阳陵泉，针刺后在膝关节局部行热敏灸，1次/d，5 d为1个疗程，疗程间休息2 d，共治疗2个疗程。与西药组口服硫酸氨基葡萄糖胶囊的疗效进行比较，结果表明对患者生活质量的改善，针灸组短期疗效低于西药组，但长期疗效针灸组优于西药组。

作为两个主要的非手术方法，物理治疗和针灸已被证明是安全和有效的KOA治疗方式。Saleki M等［15］通过对比针刺与运动疗法对KOA患者生活质量的影响发现，针刺治疗后患者的疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）由（7.25± 0.91）分下降至（5.41±1.23）分，运动疗法的VAS评分由（7.85±1.35）分降至（5.34±1.26）分，表明针刺疗法和运动疗法对提高患者的生活质量有相似的疗效。另一项针刺与物理治疗的临床对照试验发现，针刺和理疗都可改善患者的膝关节运动功能，并且针刺还有促进软骨修复的作用，这可能与针刺的抗炎作用和通过影响转化生长因子和碱性成纤维细胞生长因子的表达来促进软骨的修复作用有关［16］。此外，针刺可以刺入关节腔到达软骨表面，而理疗作用仅在膝关节表浅部位，也体现了针刺治疗的优越性。

在选穴方法上，近年来也有了新的进展。临床上针刺治疗KOA的常规选穴通常为二泉（阴陵泉、阳陵泉）、二眼（内膝眼、外膝眼）、犊鼻、血海和梁丘等局部腧穴，刘康等［17］通过比较针刺内关、太冲穴与常规局部选穴治疗KOA疗效的差异，发现治疗4 w后针刺内关、太冲组与常规组在膝关节疼痛、僵直、功能障碍方面都有明显改善，内关、太冲组降低VAS评分优于常规组，但在降低西安大略湖麦克马斯特大学骨关节炎指数（the Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index，WOMAC）的各项评分上两者疗效相当。尽管两组在疗效上相近，但在取穴上前者更精简便捷。

徐裕钦［18］将61例KOA患者分为近部取穴组、远道取穴组和远近配穴组，远近配穴组即在常规局部取穴的基础上，采用远近配穴法的方式，选取足三阴三阳经的腧穴。根据患者WOMAC关节炎指数总分计算临床疗效。治疗2个疗程后，近部取穴组总有效率为65%，远道取穴组61.9%，而远近配穴组为95%。治疗4个疗程后，近部取穴组总有效率为85%，远道取穴组为95%，远近配穴组为95%。表明远近配穴组在治疗的早期即可达到较为理想的临床疗效。

在传统针刺的基础上，结合现代医学和技术提高疗效是保持针刺生命力的方法之一。现代医学认为，电刺激能够调节人体的神经体液系统功能。赵培青［19］观察电针治疗KOA的临床疗效，发现电针组总有效率为75.30%，针刺组总有效率为62.96%，超声组总有效率为53.85%。苏泉等［20］观察针刺（阳陵泉、阴陵泉、膝眼、犊鼻、足三里、太溪、悬钟、昆仑、三阴交）结合关节腔注射玻璃酸钠和中药内服治疗本病53例，结果为临床控制18例，显效22例，有效9例，无效4例，有效率92.4%。李大鹏［21］运用超短波配合针刺的方法治疗本病30例，治疗1个疗程（14 d为1个疗程）总有效率为90.0%；对照组单纯采用针刺疗法，总有效率为76.67%。两组临床疗效比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 针刺治疗KOA的机制研究

近年来国内外研究显示，针刺治疗KOA的机制研究主要有以下几个方面，即针刺通过影响炎症因子、细胞因子、生长因子和软骨细胞凋亡等，发挥改善KOA症状、促进软骨修复的作用。

黄怡然等［22］电针KOA模型兔左侧“阳陵泉、阴陵泉、内外膝眼”，通过测量兔膝关节被动活动度发现，电针组兔患侧被动活动度与模型组相比在同一时间点显著增高，表明针刺有改善KOA兔膝关节活动的作用。陈默［23］通过研究发现，KOA模型组兔关节软骨中白介素-1β（IL-1β）、基质金属蛋白酶-1（MMP-1）含量升高，这可能是由于造模长制动过程较久导致膝关节内出现无菌性炎症灶，导致IL-1β的大量表达。李卫平等［24-25］发现电针通过降低KOA模型兔关节冲洗液中IL-1β和MMP-1的含量，降低Ⅱ型胶原和蛋白聚糖的降解，使软骨破坏受抑制，有助于促进新的Ⅱ型胶原生成和软骨ECM合成，从而有利于膝关节软骨细胞的修复。刘菲等［26］采用短刺法针刺KOA模型家兔的患侧足三里、内外膝眼、梁丘和阴陵泉穴，留针20 min，1次/d，1个疗程5 d，共4个疗程。发现与普通针刺法相比能更明显改善关节活动、步态、局部肿胀和软骨的缺损程度，提高Sox9和降低ColX、VEGF的表达，抑制软骨细胞肥大分化，维持正常的细胞表型，减轻炎症反应，使软骨组织得到修复，可能是针刺治疗KOA的机制之一。

有研究表明，在KOA发病的早中期，软骨细胞产生了大量MMPs，刺激了转化生长因子β （TGF－β）的产生，增加了膝关节滑液中TGF－β的含量［27］。高亮［28］观察温针灸对KOA家兔膝关节软骨TGF-β1和腹岛素样生长因子Ⅰ（IGF-Ⅰ）的影响发现，通过温针灸刺激患侧“内外膝眼、阳陵泉、血海”穴，可以降低KOA家兔软骨中过度表达的TGF-β1和IGF-Ⅰ含量，减少其对软骨的过度骨化作用，并适当地发挥其促进软骨修复的作用。通过针刺治疗，提高膝骨关节炎软骨的自身修复能力，其平衡、下调KOA模型动物中MMP-3和TIMP-Ⅰ的异常表达，也可能是针刺治疗KOA的另一机制［29-31］。

另有研究表明，与正常人相比OA患者膝关节软骨中软骨细胞数减少，部分软骨细胞出现死亡，进一步研究发现OA时软骨细胞死亡的主要方式是凋亡［32］。韦桂勇［33］电针治疗KOA家兔，刺激左后肢“足三里、犊鼻、血海、阳陵泉、内膝眼、梁丘”穴，观察KOA家兔损伤后凋亡阳性细胞的数目，发现电针组的凋亡细胞阳性数目显著减少。该研究也发现，电针可以上调Bcl-2水平，下调Bax表达，提高Bcl-2/Bax的比值，提示电针具有抗KOA家兔软骨细胞凋亡的作用。

4 分析与展望

通过上述研究表明，临床上针刺治疗KOA具有通络止痛、改善关节功能活动、促进软骨修复等功效。机制研究亦表明，针刺通过对细胞凋亡和MMPs的抑制，调控生物活性物质，进而改善膝关节的内环境。

但针刺治疗KOA的临床研究尚存在不足，包括临床上缺乏大样本、多中心的研究；对患者的随访跟进工作不够，后续疗效的观察不到位；疗效分析中的中医特色的辨证论治较少；没有设置针刺安慰剂组作为对照，对选取穴位的特异性论证不足。在机制研究方面，KOA动物模型的制作采用石膏固定或者关节腔内注射木瓜蛋白酶溶液为主，这与中医学认为的“膝痹”形成原因存在差异，这些差异是否会影响实验的结果，有待今后进一步的研究来阐述。

针刺治疗KOA的临床应用前景广阔，在国内的中医院以及西医院的康复理疗科均有开展，并配备专门的针灸医生。但是在国际上认识不足，美国整形外科医师学会最新出版的循证指南中明确表明不推荐患者使用针灸治疗有症状的膝关节骨性关节炎［34］，澳大利亚博士拉纳·欣曼等在JAMA上发表结论为针灸对于膝关节疼痛无改善作用的文章［35］。因此，如何在国际上推广这一技术值得探讨。笔者认为，进一步的机制研究应该缩小造模方式与中医病因病机的差距，在临床研究上排除针灸的安慰剂效应，并进行更严谨的临床试验研究。

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（编辑：张 凡）

R684

A

1671-0258（2017）02-0076-04

国家自然科学基金面上项目（81674076）；安徽省大学生创新训练计划项目（2015043）

张利达，2013级本科生，E-mail：azyzhanglida@126.com

陈向华，博士，副教授，硕士研究生导师，E-mail：cxh123@126.com