全国名老中医贾跃进教授问诊经验总结

刘 扬，王志恒，刘志慧，贾跃进

（1.山西中医学院，山西太原030024； 2.山西中医学院附属医院，山西太原030024）

全国名老中医贾跃进教授问诊经验总结

刘 扬1，王志恒1，刘志慧1，贾跃进2

（1.山西中医学院，山西太原030024； 2.山西中医学院附属医院，山西太原030024）

Experience of interrogation of famous TCM expert Jia Yuejin

●西医断病，中医辨证，两者似乎截然不同。但如果戴上分子医学的眼镜，你就会发现证原来是寓于病之中的。从病识证，揭示了一条分子诊断和分子治疗的新途径。

贾跃进教授在临证中的问诊经验实用而独特，能够通过问诊快速、精准、详细地收集患者的病情资料，为辨证论治做好准备。贾跃进的问诊经验包括围绕主诉问诊、问诊因人而异、结合望诊和脉诊以及西医检查指标展开问诊、善抓诱因以定病机、寻找症状群来确定证型、根据病情各阶段的特点来问诊等。

全国名老中医贾跃进；学术经验；问诊

贾跃进教授是第五批全国名老中医，现任山西中医学院附属医院治未病中心主任，从医40余年，其临床经验丰富，精于辨证，强调百病生于气，临证中始终贯穿调节气机的思想［1］。在四诊中尤其擅长问诊，其问诊简明扼要，层次分明，思路清晰，能够快速、精准地收集病人的资料。笔者有幸跟随贾跃进教授临证一年多，现将其独特的问诊经验总结如下。

1 问诊善抓诱因以定病机

贾跃进教授擅长通过问诱因以确定病机，比如问患者主症的加重是否与天气的变化、情绪、劳累等有关。如果是天气变冷加重则提示可能是阳虚或是寒证，如果天热加重则提示是阴虚或是热证，如果与情绪变化有关则提示可能有气机郁滞，如果与劳累有关则提示可能是气血虚或是湿阻。比如患者主诉足后跟痛，要问其足跟痛什么时候容易加重，如果患者是由于工作劳累而加重，休息后可以缓解，则可以此作为切入点初步诊断为气血虚引起的足跟痛，然后再收集其他症状来判定患者是否是气血虚所引起。

2 问诊因人而异

根据不同年龄的生理特点而进行相应的问诊。如同是眩晕患者，贾跃进教授认为老年人一般存在气血虚或是肝肾亏虚的特点，对于老年眩晕患者，肝肾亏虚、肝阳上亢的证型比较多。所以，对于老年眩晕患者，贾跃进教授一般会问患者是否有腰困腿软、手脚心热、眼干、耳鸣等症以确定其是否有肝肾不足，问患者是否头发热以确定是否兼有肝阳上亢的表现，问患者是否头蒙以确定患者是否兼有痰浊蒙窍。而中年女性一般有气血不调的特点，所以对于中年女性的眩晕患者一般都是从气血角度来问诊，贾跃进教授一般会首先问患者是否容易困乏，月经的量是否减少或色质较淡等，以确定患者是否气血虚；然后问其情绪如何以确定其是否有气滞血瘀的情况。而对于比较壮实的中年男子一般从实证考虑较多，贾跃进教授一般首先问患者是否头蒙、打呼噜、口黏或是咽喉有痰，是否喜吃肥甘厚腻，以判定患者是否是由痰浊中阻所引起的眩晕。

3 结合望诊、脉诊以及西医检查指标展开问诊

如果患者面色萎黄，则可推断患者可能是气血虚，接下来就会问患者是否容易困乏以确定患者是否气血虚。如果患者的舌苔较厚腻，推测患者有可能是痰浊中阻，接着就会问患者是否头蒙或是恶心、纳呆、呕逆等以确定其是否是痰浊中阻的证型。若舌苔黄或是舌红少津，则考虑其可能有化火的情况，此时就会问患者是否口干、口苦。如果患者有齿痕考虑可能有虚证，则会问患者是否有乏力、少气懒言、纳呆等以确定其是否有脾虚的情形。如果患者脉弦，就会问患者是否易怒。如果患者血常规的化验单提示红细胞太低，一定会问患者是否存在神疲乏力、心慌、头晕等血虚的症状。

4 围绕主诉问诊，寻找症状群来确定证型

贾跃进教授认为临床上患者自述的症状往往很多，围绕主诉展开问诊能够起到事半功倍的效果。比如患者的主诉是眩晕，首先考虑眩晕常见的证型，然后根据患者自述的症状、年龄特点、望诊、把脉等初步推断患者可能是哪种证型，再通过问诊收集一个相关的证候群来判定所推断的证型是否成立。

5 通过问诊以判定病因、病位、病势、病性、定量

比如对于一个眩晕的患者，通过问其何时加重，如何才能缓解，以确定可能的致病因素。如果患者眩晕饭后加重，可以推测其可能是痰浊中阻所引起；接着观察其舌苔是否厚腻，问其是否头蒙、纳呆，以判定痰浊中阻的假设是否成立。若成立则病位在中焦，病性是痰浊之邪。通过问其是否口干口苦以判定病势是否有化热的表现。若患者纳呆，要注意问其是否有胃胀或是恶心、呕逆等，以确定其胃气上逆的程度即定量，如果只是胃胀则其胃气上逆较浅，如果是呕吐则其胃气上逆程度较大，通过定量可以为下一步的辨证论治用药的轻重做好准备。

6 通过问诊准确鉴别

贾跃进教授强调在遇到弦脉的时候患者往往有两种可能，此时一定要通过问诊来准确鉴别。通过问患者是情绪压抑，还是容易发火来判定肝气是疏泄太过还是疏泄不及，二者的病机并不相同，需要通过问诊来准确鉴别。如果患者是经常发火则属于疏泄太过，应清泻肝火；如果患者情绪压抑，则应疏肝解郁。又如有一阳痿的患者其主要表现为腿困、腿沉、阴囊潮湿、苔腻，初步判断是湿邪下注所引起。贾跃进教授强调仍需判定其是寒湿还是湿热，故问其阴囊的汗是热的还是冷的，如果是热的则是湿热，如果是冷的则是寒湿。

7 根据病情各阶段的特点来问诊

贾跃进教授尤其擅长治疗失眠，其针对失眠的问诊是根据睡眠的阶段进行。问诊主要围绕入睡前、入睡后以及醒来之后三方面来问诊，比如入睡前患者有什么不舒服，是否想事情多、心烦、辗转反侧，手脚心是否热、是否出汗等。若有心烦、手脚心热则提示患者可能有肝郁化热的病机。针对入睡后的问诊主要是问患者是否多梦，是否容易惊醒以及睡眠能够维持多长时间，如果患者多梦、易醒提示患者可能有痰热或是食积等，可结合其他症状来判定。针对患者醒后状态的问诊，主要是问患者醒后是否困乏，是否影响到次日的工作、学习，如果第二天困乏，提示可能有气血虚，可结合其他症状进一步辨证。

8 借助患者的家属、陪诊者间接问诊

临床上时而会遇到表达能力不强的患者，比如幼儿或是老年人等。此时，与其沟通不容易获得准确的信息，贾跃进教授会通过问其家属来间接获得患者的相关信息。还有部分失眠患者存在焦虑抑郁，患者的表述往往会偏于主观，比如会说自己彻夜不眠等，而失眠又缺少便捷的客观化的监测，其家属对患者何时入睡、醒来、打呼噜等有比较直接的了解，此时，就需要通过问其家属来获得准确客观的信息。

9 用金石、寒凉药之前必问是否饭后胃胀、吃凉是否不适

贾跃进教授临床用药尤其注意顾护患者的胃气，由于金石类药物有碍脾胃的运化，故在用金石药之前必问患者是否饭后胃胀，以看其胃气是否充足。如果胃胀，则避免使用龙骨、牡蛎等金石类药物，或是同时加鸡内金、陈皮等护胃。在用寒凉药的时候，一定会问患者喜欢饮温水还是凉水，以确定患者是否存在应用寒凉药的指征；其次，问患者吃凉的是否胃不舒服，如果患者平时吃凉的容易泄泻，就要注意避免使用寒凉药过多引起泄泻，或是在用寒凉药时兼用炒白术、炒薏苡仁等顾护胃气以防泄泻损伤胃气。

10 问喜热饮还是喜凉饮以判定是否存在气机不调

临床上有很多患者都有口干口苦等上火症状或是怕冷等症状，贾跃进教授认为怕冷或是上火的症状有很多都是气机失调所引起的，即气有余便是火，气不足便是寒。在临床上对怕冷的患者通过问喜凉饮还是热饮就可以判定患者是阳虚还是气机不调，如果患者是阳虚必然喜热饮，如果怕冷而喜凉饮说明患者多是气机不调所导致，应该注意调气机［2］。

11 尤其注意问情绪

由于现在社会竞争压力较大，很多人都存在一定的情绪压抑状态，多有肝气郁滞的表现。贾跃进教授临床上尤其强调朱丹溪的六郁思想，即“气郁则生湿，湿郁则成热，热郁则成痰，痰郁则血不行，血郁则食不化，六者相因为病也”［3］。贾跃进教授常通过问患者的情绪如何来判定其是否有气机郁滞的病机。

12 病案举隅

双某，男，18岁，2016年6月3日初诊。2周前无诱因引起午后间断性前额热痛，伴头蒙、恶心，时伴双太阳穴处痛，纳差，大便干，小便黄，眠可，咽痛，流涕，鼻塞，舌胖苔白，脉弦。中医辨证为头痛，痰热蒙窍，上焦风热。处方：清半夏10 g，炒白术10 g，天麻10 g，石菖蒲10 g，郁金10 g，黄连10 g，陈皮10 g，茯苓10 g，川牛膝10 g，僵蚕10 g，白芷10 g，炒莱菔子10 g，黄芩10 g。

按语：由于患者的头痛仅有两周，可以考虑是实证。贾跃进教授对于该患者问诊的时候，首先确定患者两周之前是否患过感冒以确定是否属于外感引起的头痛。患者的确两周前感冒过，出现咽痛、流鼻涕的症状，说明感冒与头痛之间存在关联性，感冒可能是诱发头痛的原因。贾跃进教授继续问其现在是否有流鼻涕，以确定其是否仍然有风邪。患者答曰只是鼻塞，流鼻涕已经不是很明显，故可以确定，有风邪存在但已不重。同时伴有咽痛红肿，口中异味，说明有热象，故可以初步诊断患者属于风热恋表。其次，患者头痛伴有恶心，贾跃进教授接着问患者平时有无胃病，以排除恶心是由胃病引起的。由以上收集的信息可知，患者前额阳明经的位置热痛，同时伴有恶心，苔黄腻，初步可以判定是有痰热阻滞导致升降失常而出现恶心。接着问患者是否伴随头蒙，患者答曰午后头蒙较重，故可以佐证确实是痰热蒙窍。综合分析，可以确定患者属于上焦风热、痰热蒙窍型头痛。主方定以半夏白术天麻汤合黄连温胆汤进行加减，同时兼顾疏风散热。其中，白芷为阳明经要药，一方面有引经的作用，一方面祛风，在加白芷的时候，贾跃进教授问到患者是否嗓子疼得厉害，患者答曰咽痛较重，故佐以黄芩来清热，以防止白芷温燥太过使嗓子疼得更厉害。

13 结 语

由以上总结可知，贾跃进教授在临证中的问诊经验实用而独特新颖，层次分明，思路清晰，能够快速、精准、详细地收集病人的资料，为辨证论治做好铺垫。其问诊的经验值得我们深入研究，传承发展。

［1］刘扬，郑晓琳，武萌萌，等.浅议贾跃进临证经验［J］.中医药临床杂志，2016（4）：507-508.

［2］刘扬，武萌萌，吴海鸽，等.贾跃进名老中医气机思想总结［J］.中医药临床杂志，2016（5）：635-637.

［3］浙江省中医药研究室.丹溪医籍［M］.北京：人民卫生出版社，2003.

（编辑：梁葆朱）

R241

A

1671-0258（2017）02-0033-03

国家中医药管理局全国名老中医专家传承工作室建设项目

刘扬，硕士研究生，E-mail：1601026525@qq.com

贾跃进，主任医师，研究生导师，E-mail：13935162589@163.com@qq.com