方证相应中的象思维

周雪明 李晓娟 陈家旭

(1 北京中医药大学，北京，100029； 2 黑龙江中医药大学，哈尔滨，150040)

专题——方证相关的生物学基础研究

方证相应中的象思维

周雪明1,2李晓娟1陈家旭1

(1 北京中医药大学，北京，100029； 2 黑龙江中医药大学，哈尔滨，150040)

方证相应是指方药与病证之间一一对应，方随证立，方和证之间存在着高度的对应关系。象，是中医学中的一个重要概念，被广泛应用到中医学中。象思维无论在方证相应的雏形阶段，还是方证相应的成熟阶段，乃至后世医家对方证相应的继承和发展阶段都发挥了重要的作用。方证相应是临床取效的关键，而在方证相应的过程中，无论采用什么样的方式、方法，都不能脱离象思维。掌握方证相应中的象思维，对启迪中医临床思维，提高临床诊疗水平有很大帮助。

方证相应；象；思维方法

相应即相互应和、契合之意。方证相应是指方药与病证之间一一对应，方随证立，方和证之间存在着高度的对应关系[1]。方证相应是组成方剂的原则，更是临床取效的前提。象，是中医学中的一个重要概念，首见于《周易·系辞传》。象思维最早是由王树人先生[2]提出来的，后逐渐被学术界所认同。象思维是以事物表现于外的形象、征象、形态等为依据，通过直觉、比喻、类比、联想、推演等探究事物内在本质和普遍联系的思维方法[3]。王永炎院士将象思维归纳为观天地以察象，立象以尽意，得意而忘象，依象而思虑，据象以辨证的过程，中医临床诊疗路径之初以象为素，而最终要达到方证相应[4]。可见，在临床过程中，象思维为方证相应的根本和核心。掌握了方证相应中的象思维，对启迪中医临床思维，提高临床诊疗水平有很大帮助。

1 中医学中的象思维

象思维是中华民族的传统特色，是中国古代人民主要的思维方式，渗透到中国传统文化的多个方面，在农业、地理、文字、天文、音乐等方面都起到很大作用。但象思维的突出作用主要显现在传统医学中，是中医的主要思维方式之一。早在《黄帝内经》中有曰：“天地万物者，不以数推，以象之谓也”，古代中医先贤善借象思维来阐释深奥的中医理论并指导临床实践，无论是对舌象、脉象、脏腑之象、经络之象，还是对中药命名、归经、性能的把握、方剂的选用，都以象思维贯穿其中。邢玉瑞[5]按照人类认识事物的发展过程将象分为物象、功能之象、意象、道象等。物象是一切可以直接感知的、有形的实物形象，如舌象、脉象等；功能之象是事物功能或属性的体现，如药物之寒热之性；意向是各种功能之象的内在联系，可以揭示事物的本质属性，如五行之象；道象可反映各种本质属性之间的种种联系，可作为推断事物发展趋势的根据，如五行生克之象。象思维在中医学中的应用模式包括取象类推、归纳演绎、据象辨证和体象悟道等[6]。

辨证论治是中医学的一大特色，中医辨证论治过程可以认为是一个象思维的过程。中医辨证的对象不是疾病本身，也不是具有一定形态结构的生物体，而是患者所表现出来的整体的生命活动之象。医者通过获得的四诊之象与中医理论之象网络在一起，即可达到辨证论治的目的。

方证对应模式属于辨证论治的范畴，但又有别于辨证论治。辨证论治模式强调只要符合理法原则，有是证，用是方即可，如肝郁脾虚证，认为只要具有疏肝健脾功效的方剂就都可以应用，但从方证对应角度，方若为箭矢，则证就为箭靶，必须完全契合。因此，需仔细辨析证候，潜最为匹配的方药，方能疗效显著。方证对应与辨证论治并不矛盾，方证对应只是对辨证论治的具体化和深化，是临床的最终目标。无论是在辨证还是论治的过程中，若想达到方证相应，都离不开象思维的运用。

2 方证相应与象思维

2.1 方证相应雏形中的象思维 医学起源于人类生产劳动和维持生存的医疗实践，方证对应的雏形阶段是通过单味药治疗某单个症状或疾病开始的，随着医疗水平的提高，才逐渐出现由多味药物组合来治疗由多个症状组合而成的疾病。《五十二病方》《神农本草经》等医学著作中均有用单味药对病或对症的治疗记载，是方证对应雏形阶段的代表。此时，医者在取药治病的过程，已开始采用观物取象、取象比类的象思维方法。古人有言：“皮以治皮，节以治节，核以治核……子能明目，藤蔓者治筋脉，血肉者补血肉，各从其类也”[7]。《神农本草经》所载具有明目功效的药物达50余种，其中子实类药物达20余种，它们功效各异，但大都有明目的功效，如菟丝子、枸杞子、女贞子、决明子、车前子等，诸子明目，根据取象类推思维，子似人眼，故推其有明目之功。这是方证对应萌芽形态中象思维的体现。

后世多部著作对《神农本草经》中药物的蕴义进行阐发，亦应用象思维。如桑寄生在《神农本草经》中原名桑上寄生，清·徐大椿撰《神农本草经百种录》，其中阐发寄生由桑之精气所生，又于枝间生小树，是有子之象，因此推之可安胎；又因寄生与桑接近，因此可驱风养血；其不在土中生长，仅受天气之资，故可滋养血脉于空虚之地。书中对夏枯草、杜仲等的阐发亦多采用此法。清·陈修园著《神农本草经读》运用象思维推演多味中药的功效作用，如其采用取象比类法推断麦芽有疏肝的作用。《神农本草经读·卷四》中记载：“凡物逢春萌芽而渐生长，今取干谷透发其芽，更能达木气以制化脾土，故能消导米谷积滞。推之麦芽、黍芽、大豆黄卷，性皆相近。而麦春长夏成，尤得木火之气，凡怫郁致成膨胀等症，用之最妙。人但知其消谷，不知其疏肝，是犹称骥以力也”[8]。可见，无论是在方证对应雏形阶段，还是后世医家探讨当时医者用药的蕴意之时都广泛的应用了象思维。

2.2 方证相应成熟阶段的象思维 《伤寒杂病论》被誉为“方书之祖”，张仲景在总结前人经验，汲取多部典籍津梁后著成，该书融理、法、方、药、煎服宜忌等内容为一体。书中第317条云：“病皆与方相应者乃服之”，确立了方证相应的理论。该书将方剂与临床相对固定的病证表现以方证形式记述下来，开启了中医以方名证、以药名证之源。其中《伤寒论》以六经辨证为主，《金匮要略》以脏腑辨证为主，但二者均贯以据象以辨证的象思维模式，即辨证过程所依据的均为表现于外的各种象即四诊所获得之“象”，与中医理论之“象”即阴阳之象、五行之象、藏象、经络气血之象、疾病证候之象、方药学之象等等相联系，终致它们各自所涉及的“象”关系结合网络成一体[9]，最终达到方证相应的目的。如《伤寒论》第40条：“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之”。本条可为方证相应的代表，其中各种临床症状之象组合成“外寒内饮”证的象，此象与小青龙汤方药之象契合。小青龙汤以青龙为名，本就具有取类比象思维，因青龙为古代神兽，有翻云布雨之功，而小青龙汤有发汗之功，与龙布雨之象相似。后世医家张锡纯论小青龙汤之组方：“呼吸之机关在肺叶之翕辟，其翕辟之机自如则喘自愈……盖五味子以司肺之翕，干姜以司肺之辟，细辛以发动其翕辟活泼之机。”如此，发汗以解表邪，宣肺而平喘咳，温肺以化内饮，证候之象与方药学之象契合，方证相应，疗效卓著。

《伤寒杂病论》所载方证不断的被后世医家所重复和验证，宋代医家孙奇、林亿等评价其疗效时称“尝以对方证对者，施之于人，其效若神”。《伤寒杂病论》中113条方证相应的记载均体现了证候所表现之象与方药之象相契合的原则，但《伤寒杂病论》中象思维的体现不局限于此，无论在舌象、脉象等物象的采集，还是具体潜方用药方面功能之象、意象思维的渗透，都有着大量的象思维的运用，可见，象思维在方证对应成形阶段有丰富的体现。

2.3 方证相应发展中的象思维 自方证相应理论形成以后，历代医家多遵仲景之法，象思维也一直贯穿于此后的中医学发展中。晋唐以后医家结合自身临证体会，先后形成多部后世广为传诵的经典著作，如晋唐时期的《千金要方》《千金翼方》《外台秘要》，宋代的《太平惠民和剂局方》《小儿药证直诀》，金元时期的《脾胃论》，清代的《温病条辨》等，书中所载方剂数量逐渐增多，有的甚至达到十万余首，且体例多为病下列方，方证一体[10]。各历史阶段代表性医家对于方证的认识也各有体会，唐·孙思邈倡“方证同条，比类相附”，宋·朱肱倡“药证”说，金·李东垣倡“方证”说，明·刘纯倡“药证相对”说，明·许宏倡“类方”说，清·柯琴倡“合此证即用此汤”说，清·徐灵胎倡“不类经而类方、见证施治”说等[11]，追求方证相应的过程中，历代医家广泛应用了象思维方式，达到证之象与方药之象契合，以利临床施治取效。

在继承仲景的思维方法的同时，历代医家在临床实践中还创立了许多独特的、有效的以象治象的方法，如逆流挽舟法、釜底抽薪法、提壶揭盖法、导龙入海法、增水行舟法、泻南补北法等。增水行舟法出自清代吴鞠通的《温病条辨》，书中第11条曰：“阳明温病，无上焦证，数日不大便，当下之。若其人阴素虚,不可行承气者,增液汤主之。”吴氏直言：“(玄参、麦冬、生地黄)三者合用，做增水行舟之计，故汤名增液。”此证为津伤热结，且津伤重，热结轻之象，取类比象于自然界之“无水舟停”，若治此证，必取“水道溢而舟自行”之象，因此，吴氏以增液汤三味甘寒柔润之品滋养阴液,犹如水涨则船行通畅之象[12]。如此，以象比象，方证相应，疗效甚佳。其他多种治疗方法也均与此相似，多为利用各种自然之象，立象以尽意。

2.4 现代医家对方证相应中象思维的体悟 现代医家对象思维在方证相应中的应用，亦有各自的心得体会。王建云[13]等将象思维在中医方证相应中的运用总结为临证重察象，立象以尽意，据证处方药的过程，认为临证若想取效，必须准确把握主证之象，选择与之相匹配的方药之象，才能方证相应，达到圆融和合，治病求本的目的。

现代医家不仅在宏观表象上对方证对应模式进行研究，更追求从微观探求中医方证相关理论科学内涵。微观象是人体生命活动变化从微观层面显现出来的象，微观象的引入对象起了延伸作用[14]。很多医家建立方证相应的动物模型，如已开展逍遥散、大柴胡汤、左金丸等方证相关动物模型的建立。陈家旭[15]结合基因组学、蛋白质组学、代谢组学等技术与方法，提出开展“基于中医证候宏观表象结合微观病理变化的多靶效应环节，中药复方组分配伍作用机制的方证对应研究模式”，以开拓对传统中医方证相关理论科学内涵的认识。近年来，研究人员不断探索新的、可靠的方法来推动方证相应理论的研究，如分子生物色谱、计算机辅助药物设计及分子烙印技术等。计算机辅助药物设计已经渗透到中药研究的多个环节，其中，分子对接技术在研究方药成分方面已经开始显现优势，如采用分子对接技术成功阐释血府逐瘀汤、黄连解毒汤、清热消癥饮的效应物质基础和多导靶向作用。随着中医证候生物学基础研究的深入，分子对接技术将被应用到中医证候与方药之间关系的对接上，势必在微观领域阐释方证相应理论，推动方证相应理论的发展。这种将微观实验和技术运用到中医学中，从微观之象反映人体病理生理之象，本身便是一种象思维的体现。随着微观象研究的深入，将宏观象与微观象结合起来，必将提高中医临床诊疗水平。

3 结语

西医诊断疾病多采用循证医学的方法，力求精准、确切，有可视性或可测量性，一个临床仅有不适感而西医各种检测设备均找不出任何原因的患者，西医多无法诊断，或诊断为癔病，而中医却可通过其表现于外的各种生命之象进行考察，得出一个以象为根据的证候诊断，再据象立法处方，以求方证相应。当然，方证相应中的象思维特性也存在着一定的弱点，如无法量化、确定性不强等，因此，可以与现代医学所运用的分析还原思维结合，以便在临床发挥应有的作用。

中医的发展需要创新，但首先要溯源，溯源就要求用中医传统的智慧——象思维方式去理解中医。

方证相应是临床取效的关键，而在方证相应的过程中，无论采用什么样的方式、方法，都不能脱离象思维。

[1]熊兴江,王阶,王师菡,等.方证对应理论研究概况[J].中华中医药杂志，2009，24(12):1624-1626.

[2]王树人.回归原创之思：“象思维”视野下的中国智慧[M].南京：江苏人民出版社，2012：1.

[3]何泽民.论象思维对《黄帝内经》的影响[J].Journal of Traditional Chinese Medicine，2012，53(15):1334-1336.

[4]王永炎,于智敏.象思维的路径[J].天津中医药,2011,28(1):1-4.[5]邢玉瑞.象思维过程研究[J].陕西中医学院学报，2014,37(1):5-6.

[6]刑玉瑞.中医思维方法[M].北京：人民卫生出版社,2010:37-39.

[7]李军伟，宋咏梅.探骊“象”思维在中医临床辨证论治中的运用[J].四川中医，2011,29(9):22-23.

[8]林慧光.陈修园医学全书[M].北京:中国中医药出版社,1999:806.

[9]刘佩珍,刘月生.论中医辨证论治的象思维特性[J].上海中医药大学学报,2008,22(5):24-26.

[10]王新彦.《千金方》的象思维研究[D].济南：山东中医药大学,2015.

[11]熊兴江.方证对应史研究[J].中西医结合学报,2010,8(6):581-587.

[12]周晓平,郭海,刘涛.由增液汤谈“增水行舟”[J].河南中医，2007，27(2):12-13.

[13]王建云,王新月,王永炎.唯象思维与中医临证方法[J].中医杂志，2013，54(2):91-93.

[14]赵鲲鹏.《伤寒杂病论》唯象医学研究[D].北京：北京中医药大学，2005.

[15]陈家旭.试论开展方证相关内涵研究的意义[J].北京中医药大学学报，2007，30(9):581-582.

(2017-02-20收稿 责任编辑：洪志强)

Image thinking in correspondence between prescriptions and syndromes

Zhou Xueming1,2, Li Xiaojuan1, Chen Jiaxu1

(1BeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100029,China; 2HeilongjiangUniversityofChineseMedicine,Harbin150040,China)

Prescriptions corresponding to syndromes means one-to-one correspondence between syndromes and prescriptions. Prescription is established by syndrome. There is a high correspondence between prescription and syndrome, and that is the key of clinical efficacy. And Image thinking is an important concept widely applied in traditional Chinese Medicine, playing an important role in the original stage, the mature stage, and even the inheritance and development stage of the correspondence between prescriptions and syndromes. No matter what kind of way or method we choose in the process of prescriptions corresponding to syndromes, image thinking cannot be ignored. Therefore, the grasp of image thinking in correspondence between prescriptions and syndromes will be of great help to enlighten the clinical thinking of traditional Chinese Medicine and thus improve the clinical diagnosis and treatment.

Correspondence between prescriptions and syndromes; Prescriptions corresponding to syndromes; Image thinking; way of thinking

国家自然科学基金项目(编号：81473597；81630104)；北京市自然科学基金项目(编号：7152093)

周雪明，女，讲师，黑龙江省哈尔滨市香坊区和平路24号黑龙江中医药大学基础医学院中医诊断教研室，邮编：150040，E-mail:zhouxueming@126.com

陈家旭，男，教授，博士研究生导师，北京市朝阳区北三环东路11号北京中医药大学中医学院中医诊断系83号信箱，邮编：100029，Tel：(010)64286656，E-mail：chenjx@bucm.edu.cn

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A

10.3969/j.issn.1673-7202.2017.03.001