16例婴幼儿先心术后紧急床边开胸的配合及术后监护

马方艳, 浦 凯, 仇忆楠, 杨玉忠

(南京医科大学附属儿童医院 心胸外科CICU, 江苏 南京, 210008)

16例婴幼儿先心术后紧急床边开胸的配合及术后监护

马方艳, 浦 凯, 仇忆楠, 杨玉忠

(南京医科大学附属儿童医院 心胸外科CICU, 江苏 南京, 210008)

心脏手术; 紧急床边开胸; 手术配合; 术后监护

随着外科手术技术的不断提高，小儿心脏外科手术越来越趋向低龄、复杂、重症化。及早手术可以提高先天性心脏病患儿的生存率，但随着手术病种复杂性增加，使得术后ICU监护难度加大，可出现危及患儿生命安全的紧急情况[1]。争分夺秒进行抢救是挽救患儿生命的关键，而紧急床边开胸作为抢救的重要措施之一，做好相关配合与术后监护显得十分必要[2-3]。本研究回顾了16例术后紧急床边开胸患儿的临床资料，总结急救配合与术后监护体会，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院胸心外科2012年1月—2016年2月接诊心脏手术患儿4 806例，其中16例患儿术后需紧急床边开胸。16例患儿中，男 11例，女 5例，体质量(6.0±0.3)kg，年龄(0.8±0.2)个月，新生儿11例，体外循环 16例。患儿紧急床边开胸的主要原因: 胸腔、纵膈、心包引流量较多3例，心率减慢、血压降低而怀疑心包填塞11例，呼吸机无法送气而异常腹胀1例，心跳骤停1例。患儿病种类型: 完全性肺静脉异位引流8例(占50.00%), 完全性房室间隔3例(占18.75%)，完全性大动脉转位2例(占12.50%), 法洛四联症2例(占12.50%), 室间隔完整型肺动脉闭锁1例(占6.25%)。

1.2 方法

1.2.1 术前准备: ① 抢救物品与药物准备。小儿心脏手术后病情变化快，医护人员必须提前准备好抢救物品与药物，确保出现意外情况可及时处理[4-5]。物品与药物准备应充足与完好，定点放置，交由专人负责核查，若有过期要及时更换，有缺失要及时补充。紧急床边开胸术前准备物品主要有手术无影灯、治疗巾、开胸包手术衣、无菌手套、中单及各类针线等; 抢救药物则主要有多巴胺、米力农、肾上腺素、速尿、异丙肾上腺素、可达龙、碳酸氢钠、西地兰、10%葡萄糖酸钙、利多卡因及甲基强地松龙等。② 紧急床边开胸准备。随时准备好床边开胸物品，包括消毒棉球、口罩、帽子、开胸包、负压吸引器及连接管、无菌手套等。若患儿清醒，应实施镇痛与肌松，但应注意镇静的前提必须是充分镇痛，而且应用肌松药时呼吸机需满足患儿所需参数[6]。此外还需保持监护室环境干净整洁及安静，温度与湿度适宜，减少不必要的人员走动。

1.2.2 术中配合: ① 保护脑组织。心脏骤停或心率减慢后，患儿脑损害与自身体温及环境温度有关，温度越高则脑细胞代谢越快，脑细胞更易坏死。因此，针对术后严重低心排患儿，应局部降温保护脑; 抢救初期做好脑组织保护，降低全身与头部温度，如采取冰袋、冰帽及变温毯处理。② 按医嘱给药。床边开胸十分凶险，抢救患儿时应争分夺秒，医护人员必须时刻保持头脑清醒。将纠正酸中毒、强心、扩容及利尿等抢救药物放入无菌盘中，包括1: 10 000肾上腺素、20～30 mL的5%碳酸氢钠、50～100 mL的0.9%氯化钠、20 mg呋塞米等，并做好标记在第一时间根据医嘱给药。③ 术中病情观察。医护人员必须认真观察术中患儿的病情及各种生命体征。

1.2.3 术后监护: ① 心功能监护。紧急床边开胸患儿经过2次手术打击，极易发生心律紊乱，为此术后应重视心电图变化监测，特别是心率、心律、T波与QRS波变化。同时，电解质紊乱也会造成心律失常，故应对电解质特别是血清钾水平进行监测，尽早做好预防工作。此外，体温对患儿心血管系统影响大，因此体温监测也是非常重要的[7-8]。② 低心排预防。心脏术后紧急床边开胸，会对患儿全身系统功能造成再次创伤，导致手术并发症发生率增高，如切口感染与低心排等，严重时可致死。基于此，术后必须及时做好低心排的预防与纠正，其主要表现为低血压、心动过缓或过速、苍白、四肢发冷及尿量减少等。针对这种症状，及时补充晶体液、胶体液，常用的有20%白蛋白、血浆、红细胞等，并调整输注的速度与量，加强四肢末梢的保暖工作[9]。术后持续监测心率、中心静脉压、有创动脉血压或无创血压等，并联合血管活性药物处理，以增强心肌收缩力，而血容量充足且血压稳定者适当加用扩血管药物，以降低外周阻力，使微循环改善，加强回心血流量，减轻心脏负荷。③ 监测呼吸系统。根据患儿体质量与动脉血气选择合适的呼吸机，并调节好相关参数，通气需维持轻微过度，便于肺动脉扩张，同时可减轻肺动脉压力。护理人员根据双肺呼吸音听诊结果来吸痰，按照无菌原则实施，动作尽量轻柔且迅速，吸痰完毕后持续皮囊加压给氧，充分给氧后再连接呼吸机，以便肺泡膨胀，降低肺不张发生率。④ 引流液监测。妥善固定引流管，避免打折弯曲，保障通畅; 对引流液颜色、量及性质进行观察，对量比较多的可每隔1 h或实时记录引流量; 出血持续2 h以上时，在排除凝血机制障碍引发的出血后，可考虑为胸腔活性出血，应及时上报，积极做好开胸止血。此外，引流液若突然停止或减少，血压降低，脉压差减小，中心静脉压升高，尿量减少，四肢湿凉以及听诊心音遥远等，可考虑心包填塞。⑤ 感染监测。为了减少术后切口感染，应保持床单干净与整洁，减少人员流动，护理人员操作必须严格无菌消毒，减少交叉感染; 伤口敷料渗出较多或污染，则及时上报并换药。

2 结 果

本组16例患儿经积极急救配合与术后重点监护处理后，抢救成功11例(患儿均未出现呼吸道感染、伤口感染等并发症，且病愈出院)，有2例因低心排与出血死亡，另有3例患儿家长放弃继续治疗，自动出院。

3 讨 论

本组16例心脏手术后紧急床边开胸手术治疗患儿均接受积极的术中配合与术后监护，除2例因出血较大与低心排而死亡，3例自动出院外，剩余11例患儿全部抢救成功，且无伤口感染与呼吸道感染等并发症。低心排致死率较高，本研究借鉴相关文献与临床实践总结预防措施如下: 术后补充晶体液与胶体液，如20%人血白蛋白、静脉注射用丙种球蛋白、氯化钠溶液等，同时可加强四肢末梢保暖; 术后加强心率、中心静脉压、有创动脉血压等的持续监测; 术后建议多种血管活性药物联合应用处理，以增强患儿的心肌收缩能力，但应确保患儿用药前血容量充足且血压稳定; 严格记录出入量，通常以维持负平衡最佳[10]。

心脏手术后紧急床边开胸属于胸心外科常见现象，强调多部门配合、所有成员积极参与和有效协作[11-12], 出现这种情况的主要原因有: 引流液突增，血容量骤减，无法维持基本血压; 心率减缓甚至骤停，药物与心脏外按压抢救无效; 血液过低，无法维持有效的血液循环等[13-15]。床边开胸患儿病情变化快，因此必须做好配合与术后监护: ① 出现紧急情况及时抢救，因为盲目等待只会丧失最佳时机; ② 尽量减少灌注时间，积极应用血液制品与血管活性药物处理; ③ 根据心包内凝血块位置，及时找出活动性出血点，并采取措施处理，尽量减少并发症[16-17]; ④ 心律异常或心脏骤停者，及时除颤与心脏按压，一边按压一边抢救; ⑤ 出现心室破裂后确诊要及时建立体外循环，并在心脏停搏下修补，因为心脏跳动下修补都是不适当的，会加重心肌损伤[18-20]。

综上所述，加强心脏手术后紧急床边开胸治疗患儿的抢救配合与术后监护，可保障抢救成功率，同时减少并发症发生，提高患儿术后存活率。

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2016-12-20

R 473.72

A

1672-2353(2017)16-204-02

10.7619/jcmp.201716072