《重型颅脑创伤治疗指南(第四版)》更新要点解读

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《重型颅脑创伤治疗指南(第四版)》更新要点解读

2016年9月，美国脑创伤基金会(BTF)发布的《重型颅脑创伤治疗指南(第四版)》提出了更为精准的重型颅脑创伤治疗推荐和问题解决方案，对其更新要点解读如下。

1 重型颅脑创伤的治疗

1.1 去骨瓣减压术 ⅡA级推荐：(1)对于伴弥漫性脑损伤的重型颅脑创伤患者及伤后1 h内颅内压(ICP)升高至20 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以上且持续时间>15 min、经一线治疗方案治疗无效患者，双额去骨瓣减压术并不能有效改善其预后(以伤后6个月扩展格拉斯哥预后分级为预后判断标准)，但可降低其ICP并缩短其在重症监护室的入住时间。(2)去小骨瓣开颅减压术相比，开颅额颞顶去大骨瓣减压术(骨瓣面积在12 cm×15 cm以上或骨瓣直径≥15 cm)可更有效地降低重型颅脑创伤患者病死率并改善其神经功能。

1.2 预防性亚低温治疗 ⅡB级推荐：不推荐早期(2.5 h内)或短时程(伤后48 h内)采用预防性亚低温治疗以改善伴弥漫性脑损伤的重型颅脑创伤患者预后。

1.3 高渗治疗 Ⅰ～Ⅲ级推荐：高渗治疗可有效降低重型颅脑创伤患者ICP，但尚无足够证据支持其能有效改善重型颅脑创伤患者预后。

1.4 脑脊液引流 Ⅲ级推荐：(1)与脑脊液间断引流相比，采用脑室外引流(EVD)系统(零点定位EVD在中脑水平)进行脑脊液持续引流可更有效地降低重型颅脑创伤患者ICP。(2)伤后12 h内且初始格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分<6分的重型颅脑创伤患者可考虑使用EVD。

1.5 通气治疗 ⅡB级推荐：不建议采用长期预防性过度通气以使重型颅脑创伤患者动脉血二氧化碳分压(PaCO2)达到25 mm Hg或更低。

1.6 麻醉剂、止痛剂和镇痛剂 ⅡB级推荐：(1)不推荐预防性使用巴比妥类药物以控制重型颅脑创伤患者ICP，因该类药物可导致脑电图上的爆发抑制。(2)推荐使用大剂量巴比妥类药物控制重型颅脑创伤患者难治性ICP升高，以达到治疗效果最大化，但在应用巴比妥治疗前和用药期间需维持基本循环稳定。(3)虽然丙泊酚被推荐用于控制重型颅脑创伤患者ICP，但并不推荐应用该药以降低患者病死率或改善患者6个月预后，高剂量丙泊酚可导致严重不良反应。

1.7 激素治疗 Ⅰ级推荐：不建议使用类固醇以改善重型颅脑创伤患者患者预后或降低其ICP，应禁用大剂量甲泼尼龙，因大剂量甲泼尼龙与患者病死率升高有关。

2 重型颅脑创伤的监测

2.1 血压 Ⅲ级推荐：15～49岁或>70岁的重型颅脑创伤患者收缩压应维持在110 mm Hg或以上，而50～69岁的重型颅脑创伤患者收缩压应维持在100 mm Hg或以上，以降低患者病死率和改善患者预后。

2.2 ICP ⅡB级推荐：依据ICP监测结果管理重型颅脑创伤患者可缩短其住院时间并降低其伤后2周病死率。

2.3 脑灌注压(CPP) 监测CPP：根据指南推荐的原则监测重型颅脑创伤患者CPP可降低其伤后2周病死率(ⅡB级推荐)，CPP建议控制目标为60～70 mm Hg(ⅡB级推荐)，但最佳控制阈值低限尚不明确，可能还取决于患者自身调节系统；应避免通过补液或应用升压药而使CPP达70 mm Hg以上，因其可能增加成人呼吸衰竭发生风险(Ⅲ级推荐)。

2.4 高级脑监测(ACM) Ⅲ级推荐：将颈静脉球监测所得的动静脉血氧含量差(AVDO2)作为治疗决策的参考依据可降低重型颅脑创伤患者病死率、改善其伤后3个月和6个月预后；颈内静脉氧饱和度<50%可能是阈值低限，应尽量控制降低患者病死率和改善患者预后。

(来源：医脉通)