多囊卵巢综合征临床治疗研究进展

韩 欣，刘琼辉（指导）

（1.湖南中医药大学2010级七年制本硕连读生，湖南 长沙 410208；2.重庆市垫江县中医院妇科，重庆 垫江 408300）

多囊卵巢综合征临床治疗研究进展

韩 欣1，刘琼辉（指导）2

（1.湖南中医药大学2010级七年制本硕连读生，湖南 长沙 410208；2.重庆市垫江县中医院妇科，重庆 垫江 408300）

多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）发病率呈逐年增加趋势［1］，在育龄妇女中发病率为6%～10%［2］，在无排卵的不孕症患者中约占75%［3］。PCOS临床表现呈多态性的内分泌综合征，主要表现为月经稀发、不孕、闭经、高雄激素血症、肥胖、多毛、痤疮、血黄体生成素（LH） /卵泡刺激素（FSH）值大于等于2～3以及B超卵巢增大及多囊改变等［4-5］。病因至今尚未阐明，目前认为与某些遗传基因、高胰岛素血症和胰岛素抵抗、生活和心理因素等与外周环境因素共同作用有关［6-11］。现将PCOS临床治疗研究进展综述如下。

1 调整生活方式

PCOS患者无论是否有生育要求，首先均应进行生活方式调整［12］，戒烟、戒酒。PCOS与肥胖有显著的相关性。研究表明，脂肪细胞因子在PCOS发生、发展中起着重要的作用［13］，PCOS在肥胖人群中的发病率高达30%［14］。瘦素是肥胖基因编码的蛋白质，瘦素水平与PCOS所致不孕患者的高胰岛素血症及胰岛素抵抗之间有着密切的联系。瘦素及瘦素受体的基因突变在PCOS所致不孕的发病中起着重要的作用［15］。肥胖型PCOS患者通过控制饮食和增加运动以降低体重的5%或更多和缩小腰围［16-19］，可增加胰岛素敏感性，降低胰岛素、睾酮水平，从而改变或减轻月经紊乱、多毛、痤疮等症状并恢复排卵及生育功能。减轻体重至正常范围（BMI18～24kg/m2）可以改善胰岛素抵抗（IR）［20］，阻止PCOS长期发展的不良后果如糖尿病、高血压、高血脂和心血管疾病等代谢综合征。

2 药物治疗

2.1 调节月经周期

PCOS患者的月经不规律可以表现为月经周期不规律、月经稀发、量少或闭经，还有一些出血是不可预测的，调整月经周期可以保护子宫内膜，减少子宫内膜癌的发生［21］。临床上常采用激素治疗，通过调节体内激素水平、抑制卵巢产生高雄性激素以促进排卵。首选口服避孕药治疗，为雌孕激素联合周期疗法，孕激素通过负反馈抑制垂体LH异常高分泌，减少卵巢产生雄激素，并可直接作用于子宫内膜，抑制子宫内膜过度增生和调节月经周期，减少子宫内膜癌的发生［22］。雌激素可促进肝脏产生性激素结合球蛋白（SHBG），导致游离睾酮减少。首选药物为炔雌醇环丙孕酮片（达英-35），长期周期性服用可有效抑制毛发生长和治疗痤疮。常规用法是在自然月经或撤退出血的第1～5天服用，每日1片，连续服用21天。停药5天开始撤退性出血，撤退出血第5天重新开始用药，或停药7天后重复启用，至少3～6个月，可重复使用。

2.2 降低雄激素水平

首选药物为达英-35。通常痤疮需治疗3个月，多毛需治疗6个月，但停药后雄激素水平升高的症状将恢复。李春梅［23］研究显示，达英-35联合二甲双胍治疗PCOS可以抑制高LH及高雄激素血症、降低WHR，可近期改善临床症状及远期防止并发症。

2.3 改善胰岛素抵抗

是胰岛素效应器官或部位对其转运和利用葡萄糖的作用不敏感的一种病理生理状态。患者对胰岛素作用不敏感，同时存在脂代谢紊乱及血管病变倾向，影响女性生育年龄患者的生殖功能［24-29］。PCOS患者中50%～80%存在胰岛素抵抗［30］， IR是PCOS卵巢功能障碍病理基础之一。治疗药物首选二甲双胍［31］，通过增强周围组织对葡萄糖的摄入、抑制肝糖原产生并在受体后水平增强胰岛素敏感性、减少餐后胰岛素分泌，改善胰岛素抵抗，预防代谢综合征的发生。二甲双胍最常见的不良反应是腹胀、恶心、呕吐及腹泻，2～3周逐渐加至足量及餐中服用药物可减少不良反应。由于二甲双胍的胃肠道不良反应较重，部分患者不能耐受，不宜长期使用［32］。

2.4 诱发排卵

多囊卵巢综合征是导致排卵障碍性不孕的常见病因之一，多数患者就医均因有生育要求，治疗以促排卵药物为主，克罗米芬（CC）是首选的促排卵药物。克罗米芬促排卵率为80%，但是妊娠率不足40%，而自然流产率达10%～33.3%［33］。原因是克罗米芬直接影响子宫内膜对激素的反应，降低雌孕激素受体的含量，并使内膜PGF2a和PGE2分泌增加，导致黄体功能不全。另外，对宫颈黏液的影响也是妊娠率低的原因。近年来中内外许多学者逐渐将第3代芳香化酶抑制剂来曲挫用于育龄妇女排卵治疗，实验研究也显示来曲挫与克罗米芬相似，未见严重的过度刺激综合征［34-35］。

3 手术治疗

腹腔镜下卵巢打孔术（laparoscopic ovarian drilling，LOD）主要用于CC抵抗、因其他疾病需腹腔镜检查盆腔、随诊条件差，不能进行促性腺激素治疗监测者，建议选择体重指数（BMI）≤34 kg/m2，LH＞10 U/L，游离睾酮水平高的患者作为治疗对象。LOD的促排卵机制为破坏产生雄激素的卵巢间质，间接调节垂体-卵巢轴，使血清LH及睾酮水平下降，增加妊娠机会，并可能降低流产的危险。LOD可能出现的问题有治疗无效、盆腔粘连、卵巢功能低下，故通常不作为首选治疗［36］。

4 中医治疗

多囊卵巢综合征属中医“不孕”、“月经先期”、“月经后期”、“月经先后无定期”、“月经过少”、“月经过多”、”闭经”等范畴。不孕症是指女性无避孕有性生活至少12个月而未孕者［37］。不孕病名最早记载于《周易》，提出“妇三岁不孕”。《素问·骨空论》云“督脉者，……此生病，……其女子不孕”［38］。《千金要方·求子》提出“凡人无子，当为夫妻具有五劳七伤、虚赢百病所致”，并将从未妊娠者称为“全不产”、有过妊娠而后不孕者称为“断续”［39］。历代医家对不孕症病机认识大致概括为肾精虚、肾气虚、肾阳虚、肾阴虚、肝郁、痰湿、血瘀等证型［38］。各种证型均可见，当以“整体恒动观念及辨证论治”为准则。马丽亚等［40］报道排卵障碍性不孕和肾虚与血淤的关系，总结肾虚为本病的主要病因病机。杨正望等［41］认为肾虚血瘀是PCOS不孕症的基本病机，由于卵泡不能发育成熟和卵泡壁的生殖之精过度增生不能破裂导致卵泡闭锁，卵子的发育成熟与肾精充盛密切相关，肾精亏虚使卵子缺乏物质基础，难以发育成熟。卵子的正常排出又有赖于肾阳的鼓动以使冲任气血调畅，肾阳亏虚使气血运行无力而瘀滞冲任胞脉，更使排卵缺乏原动力，故而认为肾虚是排卵障碍的根本原因。肾虚又进一步导致阴阳气血失常，水湿内停，壅阻冲任胞脉，气血瘀滞，使卵子难以排出、卵巢增大，故肾虚血瘀是PCOS的基本病机。杨雪萍［42］认为肾虚可以致瘀，肾气不足、肾精亏损不能化生为血，脉虚日久则成瘀；肾阳虚衰，血寒而凝致瘀；肾阴亏损，虚热伤津灼血，血稠而滞成瘀。反之，瘀阻脉络，加重肾虚，使卵子难以排出、卵巢增大而成PCOS。朱南孙认为由于肾虚不足，蕴育乏力，因而卵泡发育迟滞，使PCOS患者卵巢缺乏优势卵泡，气虚推动不足导致卵泡排出困难，气虚卵泡难以突破卵巢而被闭锁［43］。夏桂成认为本病证的阶段始终停留在经后期，其主要病理归咎于肾阴癸水不足，卵子发育不能成熟，提出必须抓住经后期，滋阴补肾，促进卵泡发育，以推动月经进入排卵期［44］。研究表明，补肾药物治疗的机理是通过调节下丘脑、垂体及卵巢功能而达到治疗目的［45］。研究发现，补肾活血是中医治疗PCOS所致不孕的基本方法，补肾中药被认为具有内分泌激素样作用，对女性性腺轴具有双向调节作用，补肾基础上加活血药物能改善卵巢局部的血液循环，促使卵泡发育、诱发排卵及促进黄体形成［41］。很多医家根据月经周期调整用药，以此顺应月经周期阴阳变化规律，调理肾之阴阳气血变化，充养卵子使之成熟并促之排出。谈勇强调经前期以温补肾阳为主，以促黄体功能；行经期以活血调经为主，以利经血排出，经后期以滋阴补肾为主，促卵泡发育；经间期以滋肾活血为主，以促卵泡排除［46］。陶剑飞等［47］观察中药周期疗法治疗PCOS的疗效，发现中药周期疗法明显优于西药治疗，且无明显毒副作用。徐莲激等［48］用补肾活血调周法治疗PCOS，制定补肾活血基本方，依据月经周期不同时期脏腑气血特点加以变化，经后期注重补肾填精，减温阳而加养血填精之品；排卵后加强补肾温阳之效，促进黄体功能；经前期则以活血通经为主，顺势利导，使月经畅通。何嘉琳认为多囊卵巢综合征的病机以肾虚为本，兼痰湿阻滞、瘀血停留，属虚实夹杂之证，临证以补肾活血化痰法结合调周治疗取得较好疗效［49］。金炫廷等［50］用补肾活血促卵方（菟丝子、桑寄生、续断、枸杞子、鸡血藤、女贞子、泽兰、蒲黄、当归、川牛膝、益母草、赤芍、丹参等）治疗PCOS排卵障碍性不孕取得良好的效果，远期疗效、总有效率及妊娠率均优于克罗米芬。杜宝俊认为脾虚痰湿是PCOS发病的关键因素，脾为后天之本，气血生化之源，脾肾阳虚不能化生精血，冲不盛，任不通，亦可造成闭经，且脾虚生痰湿，痰湿日久为癥积，则表现为卵巢呈囊性增大［51］。梁文珍认为肾虚为多囊卵巢综合征的基本病机，痰湿瘀滞为之兼证，遣以补肾化痰活血药物，以补肾为主，兼治瘀湿［52］。

5 辅助生殖技术（ART）

近年随着辅助生殖技术（ART）日益成熟，使许多多囊卵巢综合征不孕患者成功妊娠［53］，越来越多合并其他不孕因素的PCOS患者选择ART方式助孕。因此，应根据患者的输卵管情况、合并疾病、年龄、经济状况、男方情况、患者意愿等综合评估，选择合适的辅助生殖技术，如体外受精一胚胎移植（IVF-ET）等在适宜数量的优质卵子、保证妊娠率及预防OHSS之间寻找平衡，制定个体化的促排卵方案。

6 小 结

多囊卵巢综合征发病机制尚不明确，中医认为肾虚是基本病机，目前有关中药治疗多囊卵巢不孕症的药理及作用机制研究甚少，故有待更多更深入的实验研究来支持与指导临床应用。

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2016-09-26