“赌博障碍”的访谈与诊治

郝凤仪，张道龙

(1.重庆医科大学附属第一医院精神科，重庆 400016；2.美国伊利诺伊大学精神医学系，伊利诺伊州 芝加哥 IL 60612*通信作者：张道龙，E-mail：dzhang64@yahoo.com)

临床督导

“赌博障碍”的访谈与诊治

郝凤仪1，张道龙2*

(1.重庆医科大学附属第一医院精神科，重庆 400016；2.美国伊利诺伊大学精神医学系，伊利诺伊州 芝加哥 IL 60612*通信作者：张道龙，E-mail：dzhang64@yahoo.com)

咨客是一名26岁大专学历的已婚未育男性，事业单位职员。从初中开始参与小额赌博，逐渐加大赌注，反复戒赌失败，目前欠下巨额赌债，严重影响工作和生活，感到内疚后悔。咨客本次咨询的目的是想了解如何才能彻底戒除赌瘾。该咨客被诊断为赌博障碍，属于物质相关及成瘾障碍，容易复发，应采用生物-心理-社会的综合干预。具体做法是鼓励咨客发展健康的爱好来激活大脑；采用认知行为疗法(CBT)让咨客直面赌博的严重后果，认识到自己作为儿子、丈夫的责任和义务；使用动机面询激发咨客为家人和未来孩子戒赌的决心；鼓励患者认真工作，回归家庭，脱离赌博圈子，按时复诊。

赌博障碍；药物治疗；心理治疗

1 精神科访谈

1.1 咨客情况简介

咨客，男性，26岁，大专学历，结婚一年，无子，普通家庭，在当地某事业单位工作。咨客在初中时开始参与赌博，曾用学费去赌博，谎称被偷。上班后赌博次数增加并耽误工作，欠下很多小额贷款及高利贷，曾被贷方拘禁，被派出所拘留。赌博后常感到后悔，反复向家人保证戒赌。但因被追债急用钱多次复赌。最近因赌博撒谎与家人发生冲突，头部被椅子砸伤留下约3 cm外伤。本次咨询想知道如何彻底戒掉赌瘾。主动就诊，目前住院治疗，使用药物为丙戊酸镁0.25 mg bid，奥沙西泮15 mg tid 。

1.2 访谈实录

Z医生：你好，讲讲你的困扰吧。

咨客：怎样才能不想关于赌博这方面的事情。有时候自己心里面有些事，不愿意跟家里说，就想自己解决，但自己又没有别的办法，就想赌博。

Z医生：给我讲一讲最开始怎么喜欢上赌博的好吗？

咨客：怎么说呢，我接触赌博比较早，一开始只是好奇。我是在游戏厅里面打游戏时，看到别人玩，就开始接触了，接触这个挺快的，看两遍就会了。

Z医生：玩游戏你算高手了。

咨客：也不算高手吧，就是接触这个挺快的，一种新机器我看两遍就会了。

Z医生：那很有天赋，是多少岁开始爱玩这个的？

咨客：从上初中吧，大概是初二。

Z医生：游戏全民都爱玩，因为刺激、有趣，但这和爱赌博是两回事，什么时候开始爱赌博了呢？

咨客：那时候不是打游戏吗，有一种机器，一个同学说它能赢硬币，我就开始学了。一开始是一两元的玩，然后是十元、二十元的，紧接着就是一百、二百，上大学以后一千、两千，现在是一万、两万。

Z医生：还是挺稳定的进展呢。

咨客：是啊，现在发展到小于几千元，就不想玩了。

Z医生：还挺有事业心的，小的不玩，专玩大的。你玩了这么长时间，总的来说是发财了，还是破产了？

咨客：破产了呗。说实话，中间也风光过，那时候赢了有十几万，总归来说感觉这个方法行不通。

Z医生：你是输给某个人了还是输给庄家了？

咨客：庄家。

Z医生：开赌场的是庄家，他们给大家设立平台从中赚钱，在中国是非法的，是吧？

咨客：对。

Z医生：你上过大专，受过高等教育，应该能明白，先不说非法、合法，从数学概率来说庄家肯定是赢得多、输得少；你们去玩的人肯定是赢得少、输得多。美国政府设计赌局，就是老百姓赢6%，庄家赢94%，这样赌场才能开下去。小的时候自己不明白这个道理，觉得好玩、刺激，现在知道了情况还玩下去？即使你在某段时间赢钱了，长远来看你一定是输家。你上过大学，你肯定明白不可能通过赌博发财。

咨客：是。

Z医生：既然明白为什么还把它作为理财工具呢？

咨客：有的时候想办某一件事，想买某些东西，跟家里开不了口，很着急。

Z医生：你还是把它当成小型发财工具，把它当成银行，临时取点钱，是这意思吗？

咨客：是。

Z医生：如果大家都是想临时发点财，临时上赌场取点钱，可能吗？

咨客：不可能，现在我自己也体会到了，来住院之前刚从派出所出来。

Z医生：有犯罪记录了？

咨客：不是，那时候我只是在里边待着，没玩，刚好碰见大检查了，呵呵。

Z医生：又在找借口，警察大检查把你抓进去，你还不认为是犯罪行为。咱们国家倡导全民创业，有“全民赌博”这件事吗？

咨客：不是，他问我“玩了吗”？我说“在门口坐着呢，没玩”。他说“没玩你信吗”？

Z医生：听上去你说这些话很淡定，好像咱俩说的是别人的事。检查赌场的时候抓着你了，你赌博的事在政府系统里肯定有记录。

咨客：是，我自己也感觉自从被抓之后，办什么事都不顺利，我估计以后再沾这些事的话，我的下场也就是在监狱里度过了。

Z医生：对的。假如你有犯罪记录，到我的公司来找工作，我怎么会雇你呢？庄家可能雇你，让你当托儿行，带着大家输钱。很可能庄家都不雇你。正经的工作找不着，不正经的也找不着，发财绝无可能，公安局还有备案。现在才二十多岁，这样下去，后面日子准备怎么过呢？

咨客：对对对。

Z医生：你欠了赌债和贷款，没有讨债的吗？去年新闻说一个人到年底没有还上钱，讨债者把这一家三口都推楼下去了。

咨客：现在没有讨债。

Z医生：你这么干下去就有了，你着急了可以跑，你太太和父母都是有地址的人吗？

咨客：对。

Z医生：讨债者找到他们威胁他们怎么办？

咨客：我家里人都在县城，感觉自己还是有能力保护他们的。

Z医生：你再有能力也不能招惹这些人啊！这种人讨债都是通过非法途径下狠手。

咨客：我跟他们接触过，他们也不会下狠手吧。

Z医生：那是你不知道，欠钱多了自然就有人找你。你知道讨债公司吗？讨债公司都是不合法的，赌债要不回来就承包给讨债公司，要回来的钱按比例分给讨债公司。他们专门干这种业务。会威胁你家人的生命安全！你跟这些人打交道？这都是不怕犯罪的人，很可能还有亡命徒，难道你还能让警察24小时盯着保护？

咨客：是……

Z医生：你这样赌博下去相当于直接参与了地下经营，我们国家的赌场都是违法的。你大专毕业，有父母，有妻子，搅进这种事情里，除非是不想活了，把他们也都害了，你有这种意愿吗？

咨客：没有。

Z医生：你这么干肯定就是有了，我想你应该是很恨父母，所以才这样做。

咨客：刚参加工作的时候，嫌家里烦，家里人说什么都嫌烦，那时候也说过自己的想法，在心里说，你越不支持，我越要把它做好，跟家里对着干。

Z医生：你这种做法警察不喜欢、政府不喜欢、父母不喜欢、太太也不喜欢，问题肯定出在你身上，这事能想明白吗？

咨客：是。通过这几天的反思，我也想明白了，这个事到最后还是靠我自己。

Z医生：我说的意思是，如果你这么干下去，不是黑社会把父母、太太收拾了，就是你把他们气死了。除非你对父母恨之入骨，这么干可以，借刀杀人；否则你跑了，讨债者会找上门或者家人直接被你气死。如果你爱他们，想报答他们，这么做肯定不行。

咨客：我不恨他们。

Z医生：对，那你肯定选择不同的方式了。我还想问一下，你多长时间犯一次赌瘾呢？就是说有强烈的欲望想去赌博。每天、每周、还是每个月？

咨客：我平常花钱比较大手大脚，一没钱就会想起来。不过跟我太太在一起的时候，我反而想不起来去做这些事情。

Z医生：那就多跟太太在一起，时间长一点。

咨客：对呀，跟她在一起的时候，心里就想着买买菜，做做家务，接她上下班，那时候心态还挺好，分开时间长了心里就开始胡思乱想。

Z医生：第一，尽量跟太太在一起。第二，明显看起来你家不是很富裕的人家，为什么强烈要求花钱要大方？没钱可以不花，想多花钱就多挣，不能没钱还想多花，没钱就去赌场挣一点。这个逻辑能对吗？

咨客：不对。

Z医生：纨绔子弟、流氓地痞才这样想。家里没有什么钱，也不能去抢、去偷、去赌博。你是正经人家的孩子，要通过诚实劳动挣钱，不能通过歪门邪道，对吗？

咨客：是。

Z医生：你有什么技能呢？有什么本事在当地挣钱？

咨客：我是事业单位的。

Z医生：也就是说你工作挺稳定的，是吗？

咨客：是。

Z医生：你有一份工作能够养家，现在有要孩子的计划吗？

咨客：当然，同事们都是一胎、二胎的要孩子了，我心里面也想。

Z医生：但不能小孩一出生，别人问“你爸是做什么的？”孩子说“我爸是著名的赌徒”，这对小孩的影响是不好的。

咨客：是。

Z医生：孩子出生后你还这样赌，将来不是被讨债者报复了，就是去蹲监狱了。问孩子“爸爸在哪儿呢”，让孩子说“在监狱里呢”，这样能行吗？

咨客：不行。

Z医生：这都是问题。你现在挺好，大专毕业，还是有稳定工作的人，是吗？

咨客：是的 。

Z医生：那很好。你今天想跟我讨论什么问题呢？

咨客：医院的改变是外力，出院以后还想赌博的话，我该怎么解决？

Z医生：95%以上的患者问的都是问自己得的什么病、怎么治疗、预后什么样、会不会经常复发。你的病毫无疑问达到赌博障碍的诊断标准，12个月内出现4种或更多症状就符合诊断了，你已经远远超过了。治疗要采取生物-心理-社会的综合干预。第一，发展一种健康的爱好，可以玩游戏，但不能跟赌博相关；短期可以用药物阻断赌博想法，但药物不能解决你长久的问题。第二，赌博障碍属于物质相关及成瘾障碍的一种，容易治好也容易复发，所以心理咨询需要用认知行为疗法(Cognitive Behavior Therapy, CBT)和动机面询(Motivational Interviewing)。第三，社会资源角度，如果你这样赌博，有一天太太跑掉了，爹妈也气死了，或者被讨债者打残了。留在这个圈子不会有什么好的结局。所以得回避与他们交往，控制社会环境，多跟太太在一起，跟同事在一起，锻炼、远足，做有趣的事情，知道怎么建设家庭，怎么有下一代。这样说你清楚吗？

咨客：清楚。

Z医生：你有很多不错的资源，第一，你有正性的工作；第二，你能主动来医院寻求专业的帮助；第三，你现在还有支持系统，妈妈支持你，太太没有离你而去，还没有被抓到监狱。如果这三点都没有了，那种人生就不可逆了。你周围的医生99%是好人，而庄家和赌徒90%以上都是有问题的人，你得脱离那种环境才行，这样讲清楚了吗？

咨客：您的意思是说我出去以后立马跟这些人断绝来往。

Z医生：对的，不回到那个环境中。整天和非法行业里的人混，好人也变坏了。不能觉得警察没抓着你很庆幸，你还欺骗了警察。第一次骗警察能成功，但警察傻吗？一个小县城才多少人，你是属于“挂了号”的，已经变成监控对象了，做这些事值吗？

咨客：那您感觉我现在还有必要在医院封闭式治疗吗？

Z医生：短期封闭治疗比较好，需要住院观察调药，最后的治愈不是在医院里面。出院之后定期找咨询师和医生治疗。你也遭了这些罪，要学会规避风险，在家破人亡之前停手，为了下一代要拒绝赌博。这样清楚吗？

咨客：大概清楚了。

Z医生：你还有其他问题吗？

咨客：没有了。

Z医生：好的，谢谢你今天来参加访谈。

咨客：谢谢。

2 点 评[1-3]

2.1 诊断与病因

这位咨客十多年前开始赌博，期间持续加大赌注以实现期待的兴奋，当停止赌博时会反复难以控制地想，多次戒赌失败，常想通过赌博追回损失，感到内疚、痛苦，并严重影响社会功能。毫无疑问，咨客达到了赌博障碍的临床诊断标准。赌博障碍属于物质相关及成瘾障碍，与多巴胺系统的过度激活有关。

2.2 临床治疗

采用生物-心理-社会的综合干预。

心理治疗应使用CBT纠正咨客的侥幸心理，避免将赌博当成理财工具，应直面赌博的严重后果，认识到自己作为儿子、丈夫和未来父亲的责任义务；使用动机面询强调咨客正向的资源，激发咨客为家人戒赌的决心。

社会方面使用支持疗法，鼓励患者认真工作，回归家庭，脱离赌博圈子，按时复诊。

3 问 答[3]

Q1：ICD-10将赌博放在冲动控制里，DSM-5把赌博障碍放在了物质相关及成瘾障碍中，您怎么看待这样一个变化？

A1：ICD-10是症状学分类，DSM-5和未来ICD-11是按照病因学分类。他看起来像冲动，看到游戏就控制不了自己，有强烈的想法，这是从症状的角度上看。而从病因学的角度看，不管患者玩的是麻将、纸牌、还是游戏机，大脑里的奖赏环路、治疗手段、治疗效果、长期预后跟物质成瘾一模一样。病因学分类就是把相关相似的神经环路的、神经影像学、遗传学等病因放在一起，以指导临床治疗。虽然很多疾病的病因尚不明确，但按病因学分类是未来的趋势所在。

Q2：与所有的精神障碍相同，DSM-5中赌博障碍的诊断标准也包含“有临床意义的损害或痛苦”，这种损害主要指社会功能吗？比如说他的家庭关系和他的职业。

A2：是的，他明显是损害社会功能了。咨客太太跟他吵架、家人跟他打架、影响工作、公安局抓他、收入住院，已经严重影响其社会功能并使其感到痛苦，咨客自己也意识到这个问题了。假如他有钱，也喜欢玩，玩过之后还能改善家庭生活，也很开心，那不算影响功能。但不能把爱好和障碍混为一谈。

Q3：赌场里很多人都会赌博，是不是都达到诊断标准了？

A3：DSM-5中讲到“加大赌注以实现期待的兴奋、停止赌博会坐立不安，反复控制赌博失败，并损害社会功能等”。如果是朋友之间拿点小钱偶尔玩一下，属于“小赌怡情”，不做赌博障碍的诊断。此外，也不能依据赌博额度来判断病与非病，如果是亿万富翁，输个一千万没事，普通人输那么多就有问题。所以赌场里的人并不都是赌博障碍。

在美国有合法的赌场，赌博障碍患者出院之后，经医师诊断，他的资料将录入系统。赌场就不能接待他，也不能收他的钱。保安会过来说“你有张医生的赌博障碍的诊断，不能进入赌场”。就像精神障碍患者不能买枪一样，购枪的时候会通知他没有通过背景检查。这些需要社会共同努力。

Q5：赌博障碍的预后如何？

A5：整个物质相关及成瘾障碍里有三分之二的人会复发，多数是一次治好了，不久又复发了，只有三分之一的人能治愈。治疗过程中医生和咨客都有挫败感，动机面询就是在这类人群中孕育而生的，极大提高了咨询效率。此外，与预后有关的正性因素还包括良好的支持系统、专业的心理咨询和较高的受教育程度等。

Q6：您刚才讲了赌博障碍与物质使用障碍的神经环路会有一些相似，这些物质使用障碍的咨客，他的大脑犒赏机制与正常人不一样吗？

A6：不一样。它是与遗传有关的。双相障碍、物质使用障碍都与遗传有关，主要是对多巴胺犒赏的感受特别强烈，非常容易受刺激。正常人赌博一次只是觉得有趣，打100次扑克都不会上瘾，他看了一次就上瘾了，因为整个犒赏机制不一样。

[1] 美国精神医学学会. 精神障碍诊断与统计手册[M]. 5版. 张道龙, 刘春宇, 张小梅, 译. 北京: 北京大学出版社, 2015: 149-180.

[2] 张道龙. 整合式短程心理咨询[M]. 北京: 北京大学出版社, 2013: 16-34.

[3] 美国精神医学学会. 理解DSM-5精神障碍[M]. 北京: 北京大学出版社, 2016: 40-49.

(本文编辑：陈 霞)

Interview and treatment of gambling disorder

HaoFengyi1,ZhangDaolong2*

(1.DepartmentofPsychiatry,theFirstAffiliatedHospitalofChongqingUniversity,Chongqing400016,China;2.DepartmentofPsychiatry,UniversityofIllinoisatChicago,ChicagoIL60612,USA*Correspondingauthor:ZhangDaolong,E-mail:dzhang64@yahoo.com)

The patient is a twenty-six-year-old, college-educated government employee who is married without children. In his youth, he participated in small amount money of gambling starting from junior high school and gradually raised the stakes involved until he felt compelled to quit gambling several times. He owes a fair amount of debts presently which affected his work and daily life. He frequently felt guilt and regret and sought advice for how to get rid himself from his gambling addiction entirely. In therapy, he was diagnosed with gambling disorder which was a substance-related or addictive disorder. The rate of relapse in this disorder was high in clincal. Consequently, medical professionals should take a biopsychosocial integrated intervention approach. Specific treatments include encouraging the patient to develop healthy hobbies instead of gambling to stimulate the pleasure centers of the brain, Cognitive Behavior Therapy(CBT) was adopted to help the patient to recognize the serious impacts of his behavior on his family, and through Motivational Interviewing inspiring him to find the method for staying away from gambling activity in favor of time spent at work or with his family.

Gambling disorder; Medical treatment; Psychotherapy

R395.5

B

10.11886/j.issn.1007-3256.2017.02.019

2017-02-03)