乙型血友病合并骨折患者的围手术期特点及治疗

王震，张岩，邱旭升，张子韬，陈一心

(南京医科大学鼓楼临床医学院，江苏 南京 210008)



乙型血友病合并骨折患者的围手术期特点及治疗

王震，张岩，邱旭升*，张子韬，陈一心

(南京医科大学鼓楼临床医学院，江苏 南京 210008)

目的 探讨乙型血友病合并骨折患者的围手术期特点及治疗，为这类患者的诊疗提供参考。方法 回顾性分析2005年1月至2016年8月在我院接受手术治疗的7例乙型血友病合并骨折患者，均为男性，年龄19～52岁，平均(34.9±12.2)岁。按照骨折部位不同分为：股骨远端骨折2例，股骨干骨折4例，肱骨髁间骨折1例；根据手术创伤大小，选择凝血因子替代治疗方案且所有患者均行切开复位内固定术。分析患者的围手术期特点。结果 7例患者均获得随访，随访时间12～18个月，平均(13.4±2.1)个月。手术时长90～150 min，平均(115.3±24.7)min；术中出血750～1 800 mL，平均(1107.1±234.7)mL；术中输血600～1 650 mL，平均(970.0±353.1)；术后引流量540～900 mL，平均(685.7±80.2)；围手术期凝血酶原复合物使用量518～676 U/kg，平均(572.4±60.5)U/kg。术后均骨性愈合，无血肿、感染、内固定松动及断裂等并发症发生。结论 乙型血友病合并骨折患者以男性青年为主，骨折主要发生在股骨，在完善术前准备和替代治疗的基础上，手术治疗能有效缓解症状，术后骨折愈合良好，但术中出血和术后引流量较多，应及时合理补充凝血因子替代物。

乙型血友病；骨折；围手术期；凝血因子

血友病是一种X染色体连锁的隐形遗传性出血性疾病，以缺乏凝血因子为病理生理基础，主要特征是凝血时间延长，轻微创伤后具有出血倾向[1]。根据缺乏的凝血因子类型，可将血友病分为甲型和乙型，前者为凝血因子Ⅷ(FⅧ)缺乏，后者为凝血因子IX(FIX)缺乏，均由相应的凝血因子基因突变引起。在男性人群中甲型血友病的发病率约为1/5 000，乙型血友病的发病率约为1/25 000，而女性血友病患者极其罕见[2]。血友病患者由于活动量、负重减少以及常合并骨丢失相关性疾病，骨密度(bone mineral density，BMD)往往较低，容易因轻微外伤而发生骨折[3]。鉴于乙型血友病合并骨折患者较为罕见，术中、术后出血过多，易发生感染、伤口经久不愈、失血性休克、甚至死亡，故乙型血友病合并骨折的手术治疗较为棘手。本文通过回顾性分析2005年1月至2016年8月在南京鼓楼医院创伤骨科就诊并接受手术治疗的乙型血友病合并骨折患者，总结乙型血友病合并骨折患者的围手术期特点及手术治疗，为今后该疾病的治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究符合伦理学标准，经南京鼓楼医院伦理委员会批准。经我院外科手术治疗的乙型血友病合并骨折患者共7例，均为男性；年龄19～52岁，平均为(34.9±12.2岁)。受伤原因：车祸伤1例，摔伤6例。骨折部位：股骨远端骨折2例，股骨干骨折4例，肱骨髁间骨折1例。确诊乙型血友病采用部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶原时间(prothrombin time，PT)筛选试验和血浆凝血因子活性测定。根据FIX因子缺乏程度进行分类：小于1%为重型，2例；1%～5%为中型，4例；5%～40%为轻型，1例。术前进行乙肝五项、丙肝抗体、艾滋病毒抗体筛查。

1.2 围手术期凝血因子监测及替代治疗 患者入院时完善凝血分析以及凝血因子活动度检查，明确其严重程度，并请血液科会诊共同制定围手术期替代治疗方案，围手术期监测患者的APTT及血浆凝血因子IX水平。根据2013年《血友病诊断和治疗的专家共识》指导原则，乙型血友病患者采用活化凝血酶原复合物(activated prothrombin complex concentrates，APCC)进行替代，APCC的用量(U)=患者体重(kg)×[输后需要达到的FIX水平(%)-输前检测的FIX水平(%)]。手术当日维持FIX在60%～80%，术后第1～3天维持在40%～60%，术后第4～7天维持在30%～50%，术后第8～14天维持在20%～30%，直至术后伤口愈合拆线。由于FIX的半衰期在24 h内，因此在首次剂量给予之后，每12～24 h输注首次剂量一半。对于无活动性出血患者24 h输注1次，同时根据出血量、术后伤口引流量以及凝血因子活动度检查结果，及时调整APCC的使用剂量及频率。

1.3 手术方式 股骨干和股骨远端骨折均采用切开复位，钢板内固定治疗；肱骨髁间骨折行锁定钢板及外侧交叉克氏针固定。术中微创操作，彻底止血；创腔使用可吸收止血纱布及明胶海绵填塞可能出血处；钢板内固定时注意保护肌肉组织，钢板置于骨膜下，术后留置引流管并弹力绷带加压包扎。

1.4 术后观察及随访 术后复查患者凝血状况，并行临床疗效评估及影像学评估。手术后拍摄患处正侧位X线片，术后6周、12周门诊复查。根据骨折愈合情况，每月门诊复查1次，直至骨折愈合。骨折愈合之后可以完全负重。骨折愈合的标准是：在正侧位X线片上，骨折处存在连续的骨小梁。

2 结 果

本组7例患者均获得随访，随访时间12～18个月，平均(13.4±2.1)个月。术前丙肝抗体阳性2例；均采用钢板内固定治疗；手术时长90～150 min，平均(115.3±24.7)min；术中出血(750～1 800)mL，平均(1107.1±234.7)mL；术中输血600～1 650 mL，平均(970.0±353.1)mL；术后引流540～900 mL，平均(685.7±80.2)mL；围手术期凝血酶原复合物使用量518～676 U/kg，平均(572.4±60.5)U/kg，围手术期间未见FIX抗体、下肢静脉血栓形成。术后均骨性愈合，且无内固定松动及断裂等并发症发生。

3 讨 论

乙型血友病是一组遗传性凝血因子FIX缺乏引起的出血性疾病，大多幼年时发作，主要以男性患者为主，女性患者十分少见。乙型血友病患者的关节、肌肉、内脏和深部组织往往会出现自发性出血或轻微外伤后过度出血，其中关节出血最为常见[4]。在血液刺激和含铁血黄素侵蚀作用下，滑膜逐渐增厚，骨小梁被吸收，最终引起严重的关节肿胀及肌肉缺血坏死，长期发作可以影响骨关节的生长发育，导致关节畸形及肌肉萎缩[5]。其中活动量减少、合并丙肝和艾滋感染以及FIX抑制物形成等是导致乙型血友病患者的BMD降低，易患骨质疏松的主要因素[6-8]。进一步的研究发现乙型血友病患者尿液中钙的排泄量高于正常对照组，这一现象导致其BMD逐渐降低，骨脆性增加[9]。研究显示，4%的血友病患者在过去5年中发生骨折，而且出现骨折的平均年龄是28岁，主要由轻微的外伤引起[10]。本研究结果显示乙型血友病合并骨折患者的平均年龄是(34.9±12.2)岁，主要以青年为主，且7例病例中有6例骨折由轻微暴力引起，这种骨折类似于老年性骨折，提示了乙型血友病患者骨质较差，容易出现骨折，因此应加强对乙型血友病患者骨折的预防。同时我们发现乙型血友病合并骨折患者的骨折部位主要是股骨，该结果与Rodriguez[11]的结论一样。导致这一结果的原因可能是该类患者股骨处的骨质疏松程度较高、肌肉萎缩严重以及易形成血友病性假瘤。

目前纠正围手术期乙型血友病患者凝血障碍的药物主要是APCC、人重组FIX制剂和重组人活化FⅦ制品。在联合血液科的诊疗下，所有患者均采用APCC进行替代治疗，并维持FIX浓度在术前达到60%～80%，术后维持大约30%。围手术期凝血酶原复合物平均使用量(572.4±60.5)U/kg，未见FIX抗体形成，未见下肢静脉血栓形成，有限纠正了患者的凝血障碍。

在手术适应征以及治疗原则上，乙型血友病合并骨折患者同非血友病骨折患者的治疗相同。其中髓内钉内固定术是治疗股骨干骨折的金标准，但是考虑到乙型血友病患者凝血功能差，且髓内钉创伤较大，易造成大量出血。因此股骨干和其他部位骨折的患者均采用了钢板内固定治疗，通过术后临床疗效及影像学评估，骨折均愈合。然而在凝血因子替代治疗下，术中出血和术后引流量依然较多，手术时间较长，这一结果提示手术过程应尽可能微创化，减少组织创伤，手术时间努力缩短，避免出血过多，术后切口冷敷，适度局部加压和患肢抬高。

综上所述，乙型血友病合并骨折患者以男性青年为主，骨折部位以股骨为主，手术方式尽可能采用钢板内固定治疗，在完善术前准备和替代治疗的基础上，可以安全地进行手术治疗，术后骨折愈合良好。但术中出血及术后引流量较多，应及时合理地补充凝血因子替代物。

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1008-5572(2017)06-0554-03

国家自然科学基金项目(81401793)；江苏省六大人才高峰项目(2012-WS-092)；南京市卫生局项目(YKK14076)；

R683

B

2016-11-22

王震(1993- )，男，研究生在读，南京医科大学鼓楼临床医学院，210008。

*本文通讯作者：邱旭升

王震，张岩，邱旭升，等.乙型血友病合并骨折患者的围手术期特点及治疗[J].实用骨科杂志，2017，23(6)：554-556.