自由设计的穿支皮瓣在腓肠神经皮瓣供区修复中的护理

韩芹，陈步国，赵安娜，寿奎水

（徐州仁慈医院 护理部，江苏 徐州 221004）

目前腓肠神经营养血管皮瓣已成为修复足踝部皮肤软组织缺损常用的手术方式，对其供区创面采取穿支皮瓣进行修复是一项良好的修复方式。穿支皮瓣血管蒂自由设计，皮瓣厚度、质地与受区皮肤非常接近，修复后外形较好，无色差；皮瓣切取后遗留创面可直接拉拢缝合，且切口缝合无张力，能够减轻瘢痕；皮瓣有知名血管蒂，血供可靠、安全，容易被患者接受[1]。我科对12例腓肠神经营养血管皮瓣的供区进行了穿支皮瓣修复，均外观满意、功能良好。现将护理工作报道如下。

1 一般资料

本组12例，男9例，女3例，年龄2～48岁，平均24岁。车祸伤2例，车轮绞伤6例，机器绞伤1例，砸伤3例。足踝部皮肤缺损面积2 cm×2 cm～12 cm×8 cm。

术前根据足踝部缺损的面积及形状，在小腿后外侧常规设计腓肠神经营养血管皮瓣，并以彩色多普勒超声血流探测仪探查皮瓣供区近端附近的穿支血管情况[2]，予以标记定位。皮瓣切取后带蒂转移修复足踝部创面，缝合蒂部皮肤，拉拢缝合缩小供区创面。遗留的腓肠神经皮瓣供区创面采用转移覆盖，穿支皮瓣无张力缝合皮缘，穿支皮瓣供区直接拉拢缝合。

2 护理

2.1 术前护理

术前准备：协助患者进行多普勒探测，标记出明显的穿支点，以便医生进行皮瓣设计。充分的术前宣教，利用图例等形式告知患者穿支皮瓣的设计及优点，以打消顾虑。术前晚给予镇静药物应用，术日晨给予阿托品等药物应用，进手术室前排空膀胱[3]。

心理护理：在设计这类皮瓣前，要向患者详细介绍该皮瓣受、供区在同一部位，损伤小，痛苦少等优点。同时向患者介绍成功的病例，并结合图示、照片的形式进行，增强患者战胜疾病的信心。

2.2 术后护理

2.2.1术后常规护理

烤灯的应用：病室温度保持在22℃～25℃，病房内保持无烟、安静、整洁。对腓肠神经营养血管皮瓣处给予40～60 W鹅颈灯照射保温，距离30～40 cm，避免烫伤[4]；同时使用改良后的棉布灯罩覆盖，避免直射患者面部，影响睡眠。供区的穿支皮瓣处不需要特殊的保温处理。换药时采用温盐水换药，避免冷刺激引起的血管危象。

血运观察：观察穿支皮瓣及受区岛状皮瓣的血液循环，尤其是术后48 h内最为重要[5]。两处皮瓣均应按照四个指标进行观察。早期两处皮瓣观察的频次相同，72 h后，可将穿支皮瓣的血供观察时间调整为每2小时一次。术后72 h内，每小时观察该两处皮瓣的温度、颜色、张力和毛细血管反应一次并与健侧对比记录。观察该两处皮瓣血运时，要求医生给予充分的暴露皮瓣视野，以能观察到皮瓣的边缘为宜；采用分段观察的方式进行，先远段，后近段，遵循由远端向近端、由皮缘向中间观察的原则[6]。腓肠神经岛状皮瓣术后易发生静脉危象[7]，观察时要重点观察皮瓣的颜色是否与正常皮肤接近，是否有肿胀及肿胀的程度。毛细血管充盈时间是判断皮瓣有无血液循环障碍最直接的指标。观察时，用手指轻压移植皮瓣，使之苍白，然后迅速移开手指，正常皮肤颜色在1～2 s内转为红润，若反应迟缓，时间超过5 s，表示供血不良，有动脉栓塞的可能。本组中，有一例腓肠神经皮瓣发生静脉危象，但穿支皮瓣血运正常，未发生变化，腓肠神经皮瓣尖端部分坏死，经常规换药后愈合。

2.2.2疼痛的护理

供区Ⅰ期利用穿支皮瓣进行了修复，同时可直接拉拢缝合，且切口缝合无张力，大大减轻了患者的疼痛。在12例患者中仅1例于手术当日发生疼痛，长海痛尺评分4分，给予止痛药物应用，并按照医嘱给予预防性止痛药物应用，效果好。当患者发生疼痛时，护理人员及时做好心理疏导，客观评估疼痛情况，严密观察血运变化，及时发现因疼痛引起的血管痉挛。同时保持病室安静舒适，指导患者听音乐、看电视，放松及分散注意力。加强健康宣教及巡视[8]。2.2.3体位的护理

体位护理是我们需要关注的另一个重点。术后取平卧位，绝对卧床，因穿支皮瓣一般偏腓侧，而术后患者卧床时习惯采取外展中立位，容易使蒂部受压，影响血供。摆放体位时我们用特制软枕垫于腘窝处，使腓侧偏高，避免蒂部受压[1]。要适当抬高患指高于心脏3～4 cm。翻身时防止牵拉和压迫，避免剧烈运动。护理过程中避免刮碰，动作轻柔。

2.2.4便秘的护理

患者因术后绝对卧床，在床上使用大便器进行排便，导致排便方式发生改变，不利于大便的排出；同时，因胃纳减少、卧床，使肠蠕动减慢，易发生便秘。术前训练患者床上使用大便器，以便适应新的排便模式；术前一天即给予相关饮食指导，鼓励进食粗纤维、易消化的食物，多食香蕉、猕猴桃、西瓜等水果，促进排便。指导患者每日给予顺时针按摩腹部，必要时给予缓泻剂，早期避免灌肠。本组12例患者，均在3 d内自行排便，无便秘发生。

2.2.5功能康复

感觉观察和训练：穿支皮瓣早期温、痛觉减退，指导患者避免接触热、冷和锐器物品；在进行TDP、灯烤等相关治疗时严格控制距离，加强巡视，避免患者自行调整距离。在康复师的指导下，术后14 d皮瓣稳定后即可应用针刺，冷、热、深压刺激等手段，让患者去体会每一种感觉的特点，21 d起即可指导患者按闭眼-睁眼-闭眼的过程反复训练，使患者重新建立感觉信息处理系统[9]。

2.2.6压力衣应用

术后10 d起，皮瓣稳定，无感染迹象，血运正常，即开始给予压力衣应用[10]。起到减少瘢痕、消肿的目的，确保外观良好。

采用穿支皮瓣进行修复，避免了以往供区过大时采取植皮加压包扎、阻碍了血液的回流、增加了血管危象发生的风险；同时避免了直接缝合供区导致的切口近端皮肤隆起形成的“猫耳”，造成的组织浪费和外形不佳，提高了患者的满意度。该穿支皮瓣因带蒂，稳定性更好，区别于其他游离皮瓣，发生血运变化的几率更小。但在腓肠神经皮瓣供区修复中的穿支皮瓣因位置的特殊，增加了护理难度。术后加强心理疏导、血供观察、疼痛和体位的护理，预防便秘，最后做好健康教育及指导有效的功能锻炼，使患者积极配合治疗，是确保手术成功的关键因素。

[1]陈步国，朱辉，郑大伟，等.自由设计的穿支皮瓣在腓肠神经皮瓣供区修复中的应用[J].中华整形外科杂志，2015,31（6）:456-457.

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[3]蒋顺仙，杨晓东，王双燕.腓浅动脉穿支皮瓣游离移植修复手足部创面的护理[J].实用手外科杂志，2014，28（3）:347-349.

[4]李春光，徐亚飞，唐秀侠，等.行改良动脉化静脉游离皮瓣术患者的护理[J].中华现代护理杂志，2013，19（20）:2413-2414.

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[10]傅育红，徐敏.自制压力衣在虎口皮瓣修复术后患者中的护理与应用[J].护士进修杂志，2012，27（12）:1140-1142.